Whippleova nemoc s endokarditidou, plicní hypertenzí a atypickou pneumonitidou

M. Whipple je vzácné systémové onemocnění infekční etiologie, typicky s příznaky intestinálními, často rovněž s postižením extraintestinálním. Postihnout může prakticky každý systém, proto bývá stanovení diagnózy velmi obtížné. V diagnostice se rutinně používá histologické vyšetření vzorku sliznice duodena s průkazem PAS pozitivních inkluzí v makrofázích…

MUDr. Jan Večeř, MUDr. Hana Kubátová, MUDr. Jiří Charvát, CSc., MUDr. Martin Souček, *MUDr. Dagmar Schlegerová

Interní klinika FN Motol, Praha, *Ústav patologické anatomie 2. LF UK a FN Motol, Praha

Skupina makrofágů v lamina propria mucosae s fagocytickými vakuolami (plné šipky) obsahujícími bakterie Tropheryma whipplei v různém stupni degradace. Zahnutá šipka ukazuje zbytky tyčinky zanořené do vakuoly s denzním obsahem bakteriálních membrán (stage 2 podle Denholma a spol.), zatímco pozdější stadium rozpadu (stage 3) je patrné ve větších vakuolách označených dutými hroty (originální zvětšení 2000x).

Klíčová slova

Whippleova nemoc • endokarditida • sepse • Tropheryma whipplei

Souhrn

M. Whipple je vzácné systémové onemocnění infekční etiologie, typicky s příznaky intestinálními, často rovněž s postižením extraintestinálním. Postihnout může prakticky každý systém, proto bývá stanovení diagnózy velmi obtížné. V diagnostice se rutinně používá histologické vyšetření vzorku sliznice duodena s průkazem PAS pozitivních inkluzí v makrofázích, elektronmikroskopické vyšetření a PCR vyšetření (polymerázová řetězová reakce) k průkazu RNA původce.

V literatuře jsou často popisovány kardiální projevy onemocnění – endokarditida, myokarditida, perikarditida, arteritida, postižení chlopní, plicní hypertenze, srdeční selhání, arytmie, náhlá smrt.

33letý muž s anamnézou 1 rok trvajících průjmů, s progredujícím váhovým úbytkem a artralgiemi byl přijat s těžkou sepsí a rozvíjejícím se multiorgánovým selháním při endokarditidě, se závažnou plicní hypertenzí a atypickou pneumonitidou. Při sonografii a CT bylo zjištěno výrazné zvětšení uzlin v radixu mezenteria, histologické vyšetření sliznice duodena prokázalo typické makrofágy s PAS pozitivními inkluzemi a při elektronmikroskopickém vyšetření byly nalezeny bacily vyvolávající Whippleovu chorobu – gramnestabilní aktinomycety Tropheryma whipplei.

Po antibiotické terapii došlo postupně ke zlepšení klinického stavu i k úpravě echokardiografického a rentgenového nálezu.

Úvod

M. Whipple, intestinální lipodystrofie, je velmi vzácné systémové onemocnění infekčního původu. Poprvé bylo popsáno již v roce 1907 G. H. Whipplem, původce byl prokázán až v roce 1992 molekulárně biologickým vyšetřením u ne mocných s atypickými příznaky a kultivační negativitou – gramnestabilní aktinomyceta Tropheryma whipplei. Onemocnění postihuje především muže středního věku, v klinickém obrazu do minují projevy ma l absorpce – průjmy, váhový úbytek, čas té jsou polyartralgie, horečky, lymfadenopatie a hyperpigmentace kůže. Obvykle je postižen gastrointestinální trakt, mezenterium, srdce a CNS. Častým prvním příznakem onemocnění může být pouze lymfadenopatie, pro kterou je pacient bioptován. V makrofázích postižené uzliny bývají mikroorganizmy prokazatelné elektronmikroskopicky.

Pro diagnózu je nezbytná biopsie tenkého střeva (duodenum), příznačná je infiltrace sliznice velkými makrofágy s inkluzemi, které dávají pozitivní reakci při barvení PAS (Periodic Acid Schiff) a bývají přítomny i v jiných orgánech. PAS pozitivní inkluze odpovídají bakteriím a jejich zbytkům.

Diagnosticky nejpřesnější je polymerázová řetězová reakce (PCR), která stanoví sekvence bakteriální ribozomální RNA v infikované tkáni bez ohledu na lokalizaci.

Průběh onemocnění je vleklý, bez diagnózy a odpovídající léčby pacienti umírají na kachexii a přidružené komplikace; podaří-li se včas stanovit správnou diagnózu, je prognóza výrazně lepší.

Léčba spočívá v dlouhodobém podávání antibiotik – zpočátku penicilin a streptomycin parenterálně, následuje dlouhodobé perorální podávání kotrimoxazolu nebo tetracyklinu.

Vlastní pozorování

34letý muž byl přijat v kritickém stavu se sepsí nejasné etiologie, se známkami rozvíjejícího se multiorgánového selhání.

V osobní anamnéze neměl žádné vážnější onemocnění. 10 měsíců před přijetím se poprvé objevily bolesti břicha v epigastriu a váhový úbytek (celkem v průběhu onemocnění 20 kg), spolu se stavy slabosti, zvýšenou únavností a opakovanými zimnicemi s třesavkou. Stav se prudce zhoršil asi týden před přijetím do nemocnice, kdy začala narůstat námahová a později i klidová dušnost, objevil se otok levé dolní končetiny a opakované průjmy. S podezřením na sukcesivní plicní embolizaci byl pacient přijat na spádové interní oddělení. Základní vyšetření prokázalo těžkou laktátovou acidózu, anémii, známky jaterního a renálního selhávání. Klinický stav se rychle zhoršoval, pro akutní respirační insuficienci byla nutná intubace a UPV a pacient byl ještě téhož dne v kritickém stavu přeložen na JIP.

V klinickém nálezu při přijetí dominovala kachexie, pacient byl bledý, s cyanózou, hypotenzí – TK 60/40, tachykardií 105 pul zů/min a teplotou 38 °C. Poslechově bylo přítomno sklípkové dýchání, oboustranně s četnými bronchitickými fenomény, srdeční ozvy byly bez šelestů. Palpačně zjištěna mírná hepatomegalie – játra přesahovala 2 cm pod oblouk žeberní, bez splenomegalie. Na obou dolních končetinách byly mírné otoky. Lymfatické uzliny nebyly zvětšené.

V laboratorních nálezech byla přítomna vysoká FW 100/hod, CRP 110, v krevním obrazu výrazná leukocytóza (32 tisíc) s posunem doleva (71 % tyčí), anémie (hematokrit 0,237, hemoglobin 7,1 g/dl), hodnoty trombocytů byly v normě.

Biochemické vyšetření prokázalo střední stupeň renální insuficience (urea 14,4 mmol/l, kreatinin 244 mmol/l), známky jaterního postižení (AST 82,53 mkat/l, ALT 37,3 mkat/l, bilirubin 19,9 mmol/l, GMT 0,66 mkat/l), nízké hodnoty celkové bílkoviny (44,4 g/l) a albuminu (26,6 g/l). Koagulační vyšetření prokázalo výrazně sníženou hodnotu protrombinového času (Quick 25 %) a hodnotu antitrombinu III (48 %).

Na RTG plic bylo popsáno oboustranné jemné ložiskové zastření plicní kresby a nevelký fluidotorax, diferenciálně diagnosticky byl zvažován zánět, intersticiální plicní edém a atypická zánětlivá pneumonitida s intersticiální složkou. CT hrudníku nález hodnotilo jako difúzní intersticiální edém, výrazné prosáknutí mediastina a suspektní embolizaci v levém laloku. Břišní sonografií prokázán ascites, aktivovaná slezina a mírná difúzní jaterní léze. Echokardiografie prokázala plicní hypertenzi 74 torr, těžší pulmonální a trikuspidální insuficienci a lehkou dilataci pravé komory, trans ezofageální echo tři suspektní vegetace na stěně pravé komory.

Na základě klinického nálezu a výsledků provedených vyšetření byl stav zhodnocen jako těžká sepse s multiorgánovým selháním a rozvíjejícím se syndromem DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) nejspíše při bakteriální endokarditidě pravostranných oddílů, s možností proběhlé embolizace do plic.

Pacient byl od počátku léčen kombinací širokospektrých antibiotik a antimykotik (Vancomycin, Netromycin, Diflucan), byla nutná podpora oběhu katecholaminy, opakované podávání krevních derivátů (mražená plazma, erytrocytární masa, trombocytární náplavy) a vzhledem k renálnímu selhávání byla zahájena kontinuální eliminace. Při zavedené léčbě se nemocný stabilizoval oběhově, rozvinula se však diseminovaná intravaskulární koagulace, prohloubilo se jaterní selhání a bylo vysloveno podezření na rozvoj ARDS. Po třech dnech hospitalizace na JIP byl proto k resuscitační péči přeložen na oddělení ARO.

V dalším průběhu se postupně stabilizovaly vitální funkce a pacient se stále nejasnou základní diagnózou byl přeložen zpět k dovyšetření.

Kontrolní jícnová echokardiografie (s odstupem 13 dnů) potvrdila zlepšení nálezu – útvary v pravé síni již nebyly zobrazeny, tlak v plicnici poklesl na 30 až 35 torr, přítomna byla pouze stopová mitrální a malá trikuspidální insuficience. Zlepšil se i rentgenový nález na plicích – zůstal pouze zbytek plastických změn v interlobiu a drobné adheze v obou bráničních úhlech. Spirometrie prokázala středně těžkou restriktivní poruchu.

Na kontrolním CT břicha se zobrazila expanze v oblasti radixu mezenteria velikosti 11 x 5 x 15 cm. Vzhledem k anamnéze malabsorpce, váhového úbytku a artralgiím s podezřením na m. Whipple byla provedena enterobiopsie ze sliznice duodena. Nález byl typický pro Whippleovu chorobu – velké PAS pozitivní makrofágy s inkluzemi, typické bacily byly prokázány i elektronovou mikroskopií.

Po stanovení diagnózy byla upravena antibiotická terapie – postupně byl nasazen rifampicin, krystalický penicilin a kotrimoxazol. Klinický stav pacienta se dále zlepšoval a po 3 měsících hospitalizace byl propuštěn v dobrém stavu domů.

Rozprava

Příznaky Whippleovy nemoci se dělí na intestinální a extraintestinální, postižen může být prakticky každý orgán.

Anamnestické údaje pacienta jsou pro onemocnění typické: mladý muž s anamnézou 10 měsíců trvajících recidivujících bolestí břicha, váhový úbytek celkem 20 kg, slabost, únavnost, artralgie a opakované zimnice s třesavkou. Přes zhoršující se stav nevyhledal lékaře, a nebyl tedy podrobněji vyšetřen. Na cílené dotazy uváděl i opakované průjmy.

Přijat byl pro těžký septický stav, který byl uzavírán jako endokarditida pravostranných oddílů, zjištěna byla těžká plicní hypertenze a nejasný RTG nález na plicích uzavíraný jako atypická pneumonitida. Postižení srdce u m. Whipple je popisováno jako velmi časté, v literatuře jsou údaje o endokarditidě, myokarditidě – většinou je však diagnóza stanovena až po smrti histologickým vyšetřením. Rovněž postižení plicní i plicní hypertenze již bylo opakovaně v literatuře popsáno.

Kritický stav nemocného si vyžádal krátkodobý pobyt na ARO s nutností UPV a oběhové podpory. Zaléčen byl parenterálně podanými širokospektrými antibiotiky, při léčbě se stav stabilizoval a byl schopen podrobnějšího vyšetření.

CT břicha prokázalo infiltraci radixu mezenteria, k objasnění diagnózy byla zvažována i biopsie či laparoskopické vyšetření, vzhledem k anamnéze však byla indikována enterobiopsie, která diagnózu m. Whipple potvrdila.

Diagnóza Whippleovy nemoci se stanovuje histologicky vyšetřením sliznice duodena s průkazem PAS pozitivních inkluzí:

elektronovou mikroskopií,


vyšetřením PCR.

PCR je ve světě pro diagnózu rozhodující, zatím však není tato metoda u nás běžně dostupná, diagnóza je tedy stanovena na základě histologie a elektronové mikroskopie. Popisovaný průběh onemocnění odpovídá literárním údajům – po nasazení antibiotické terapie došlo k rychlému zlepšení klinického stavu i echokardiografického nálezu.

Závěr

M. Whipple je vzácné onemocnění s vleklým průběhem. Při správně stanovené diagnóze a odpovídající léčbě je prognóza pacientů příznivá, proto je třeba na tuto nemoc v diferenciální diagnostice malabsorpčních stavů myslet.

1. Celard M., De-Gevigney G., Mosnier S., Buttard P., Benito Y., Etienne J., Vandenesch F.: Polymerase chain reaction analysis for diagnosis of Tropheryma whipplei infective endocarditis in two patients with no previous evidence of Whipple’s disease. Clin. Infect. Dis., 1999, 29 (5): 1348–13492. Elkins C., Shuman T. A., Pirolo J. S.: Cardiac Whipple’s disease without digestive symptoms. Annals of Thoracic Surgery 1999, 67 (1): 250–2513. Gublert J. G., Kuster M., Dutly F., Bannwart F., Krause M., Vogelin H. P., Garzoli G., Altwegg M.: Whipple endocarditis without overt gastrointestinal disease: report of four cases. Annals of Internal Medicine 1999, 131 (2): 112–1164. Hollerbach S., Holstege A., Muscholl M., Mohr V., Ruschoff J., Geissler A., Scholmerich J.: A case of Whipple’s disease with uveitis, sepsis and endocarditis. Zeitschrift fur Gastroenterologie 1995, 33 (6): 362–3675. Kelly C. A., Egan M., Rawlinson J.: Whip ple’s disease presenting with lung involvement. Thorax 1996, 51 (3): 343–3446. Riemer H., Hainz R., Stain Ch., Dekan G., Feldner Busztin M., Schenk P., Muller Ch., Sertl K., Burghuber O. C.: Severe pulmonary hypertension reversed by antibiotics in a patient with Whipple’s disease. Thorax 1997, 52 (11): 1014–10157. Silvestry F. E., Kim B., Pollack B. J., Haimowitz J. E., Murray R. K., Furth E. E., Nisenbaum H. L., Kochman M. L., Freedman N., Pine R., Herrmann H. C.: Cardiac Whipple disease: Identification of Whipple bacillus by electron microscopy in the myocardium of a patient before death. Annals of Internal Medicine 1997, 126 (3): 214–216

e-mail: jan.vecer@lfmotol.cuni.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!