XXX. májové hematologické dny

Karlovy Vary 17.-19.5.2000

I.část

Klasifikace a etiologie fulminarního selhání jater

MUDr. Karel Filip, CSc., MUDr. Eva Kieslivhová, MUDr. Pavel Trunečka

Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Klíčová slova:

virové hepatitidy • ostatní infekce • farmaka • toxiny • nádory • gravidita

Jen málokteré onemocnění zasáhne tak náhle a tak hluboce zdraví a osud nemocného jako fulminantní selhání jater (FHF). Je u jedince bez předchozího onemocnění jater charakterizováno akutním nástupem závažné jaterní dysfunkce, rozvojem žloutenky, jaterní encefalopatie a koagulopatie. Ztráta jaterní funkce vede rychle k multiorgánovému selhání, které často končí smrtí. Specifická léčba neexistuje s výjimkou otrav paracetamolem a muchomůrkou zelenou. Stav vyžaduje multidisciplinární intenzivní péči. Přes pokroky v konzervativní léčbě je nejtěžší forma FHF nadále spojena s vysokou mortalitou, která je vyšší než 80 %. Radikálním řešením je transplantace jater, která má výrazně vyšší úspěšnost než konzervativní léčba. Nové způsoby léčby, jako je např. transplantace izolovaných hepatocytů nebo používání tzv. „umělých jater“ (artificial liver support), jsou zatím ve stadiu klinického experimentu a nejsou běžně dostupné.

Závažnost a trvání klinických projevů fulminantního jaterního selhání u jednotlivých pacientů závisí na stupni poškození syntetické, biotransformační a protiendotoxinové aktivity jater vyplývajícím ze ztráty jejich funkční tkáně, na systémových účincích toxinů uvolňovaných z nekrotických jater a na rozsahu a rychlosti možné regenerace jaterního parenchymu. Příčina selhání jater má přitom vliv na rychlost progrese klinického obrazu a histologický typ jaterního poškození.

Definice fulminantního selhání jater

Poznání významu délky intervalu od nástupu žloutenky k encefalopatii vedlo k vytvoření terminologie vycházející z tohoto časového úseku.

První formální definice pochází z roku 1970 od Treye a Davidsona, kteří popsali fulminantní selhání jater jako potenciálně reverzibilní stav, způsobený těžkým poškozením jater s nástupem jaterní encefalopatie do osmi týdnů od prvních příznaků onemocnění, kterému nepředcházely známky onemocnění jater.

Jiná definice (Bernuau a spol., 1986) užívá termínu fulminantní selhání jater pro případy s nástupem encefalopatie do dvou týdnů od objevení se žloutenky a termínu subfulminantní jaterní selhání pro případy s intervalem 2 až 12 týdnů mezi žloutenkou a encefalopatií.

Novější klasifikace fulminantního jaterního selhání (O’Grady a spol.) má základ v retrospektivní analýze 539 pacientů. Podle této klasifikace je akutní jaterní selhání rozděleno do subkategorií hyperakutní jaterní selhání s encefalopatií do sedmi dnů od nástupu žloutenky, akutní jaterní selhání charakterizované 7 až 28denním intervalem mezi žloutenkou a encefalopatií a subakutní jaterní selhání pro případy s intervalem 5 až 12 týdnů od žloutenky k rozvoji encefalopatie.

Prognóza hyperakutního selhání (míra přežití 36 %) je lepší než u akutního (míra přežití 7 %) a subakutního selhání (míra přežití 14 %). Absence preexistujícího jaterního onemocnění není považována za závaznou, pokud se jedná o asymptomatický stav (např. m. Wilson).

Etiologie fulminantního selhání jater

Příčin FHF je velmi mnoho, celosvětově jsou nejčastějším etiologickým agens viry hepatitid. Druhou nejvýznamnější skupinou jsou toxická, resp. poléková poškození jater. Ostatní příčiny se uplatňují podstatně méně často.

– Infekce:

virové hepatitidy A, B, C, D, E, G (?)

virus Herpes simplex

virus Epsteina – Barrové

CMV

paramyxovirus

virus influenzy B

– Léky:

acetaminofen (paracetamol)

halotan

isoniazid

valproát

rifampicin

fenytoin

amiodaron

disulfiram

3,4-metylendioxymetamfetamin

nesteroidní antirevmatika

acylpyrin (Reyův syndrom)

další

– Toxiny:

amanita phalloides

organická rozpouštědla

(tetrachlormetan)

bakteriální toxiny (Bacillus cereus)

žlutý fosfor

aflatoxin

drogy (ecstasy)

– Kardiovaskulární příčiny:

trombóza portální žíly

srdeční tamponáda

pravostranné srdeční selhání

Buddův – Chiariho syndrom

venookluzivní nemoc

syndrom z přehřátí

šok

– Metabolické příčiny:

m. Wilson

hereditární tyrozinémie

deficit alfa-1-antitrypsinu

intolerance fruktózy

galaktozémie

neonatální hemochromatóza

– Gravidita:

akutní steatóza jater v těhotenství

HELLP syndrom

– Nádory:

lymfomy,

metastatické postižení jater při karcinomu prsu, plic, maligním melanomu aj.

– Jiné příčiny:

autoimunitní hepatitida

primární afunkce štěpu po transplantaci jater

– Kryptogenní:

(?)

Zásadní význam má včasné stanovení diagnózy a prognózy. U některých forem FHF existuje specifický způsob léčby (otrava paracetamolem, muchomůrkou zelenou). FHF při m. Wilson má při konzervativním způsobu léčby 100% úmrtnost a jediným efektivním postupem je transplantace jater, takže pacienta s touto formou je nutno co nejrychleji odeslat do transplantačního centra. Před úvahami o transplantaci jater je nutno vždy vyloučit případnou malignitu, která by byla zásadní kontraindikací transplantace. Z těchto a řady dalších důvodů je nanejvýš žádoucí pacienty s fulminantním selháním jater léčit na specializovaném pracovišti, které je kromě konzervativní léčby schopno současně zajistit i případnou transplantaci jater.

Literatura

1. Lee W. M., Schiodt F. V.: Fulminant hepatic failure. in: Schiff’s Diseases of the Liver, 8th Ed., ed. by Schiff E. R., Sorrell M. F., Maddrey W. C.; Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1999: 879-895

2. O’Grady J. G.: Acute liver failure. Journal of the Royal College of Physicians of London 1997, 31: 603-607

3. O’Grady J. G., Alexander G. J., Hayllar K. M., Williams R.: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989, 97: 439-445

4. O’Grady J. G., Schalm S. W., Williams R.: Acute liver failure: Redefining the syndromes. Lancet 1993, 342: 273-275

5. Williams R.: Classification, etiology, and consideration of outcome in acute liver failure. Sem Liver Dis 1996, 16: 343-348

e-mail: karel.filip@medicon.cz

Ohodnoťte tento článek!