Záchovné operace ledvin

SOUHRN

Nádory ledvin jsou díky zobrazovacím metodám z jiných indikací zachyceny až v 50 % incidentálně, většinou ve stadiu lokalizovaného onemocnění. Výskyt karcinomu ledviny v České republice je nejvyšší na světě. Pro nádory velikosti do 4 cm (cT1a) je podle doporučení metodou volby ledvinu/ parenchym šetřící záchovný chirurgický výkon, nejsou-li kontraindikace. Pro nádory o velikosti 4–7 cm (cT1b) je záchovný operační výkon možností v případě technické proveditelnosti a zachování dostatečného množství funkčního parenchymu. Dlouhodobé onkologické výsledky resekce ledviny jsou při správné indikaci a provedení srovnatelné s nefrektomií. Proti nefrektomii má resekce ledviny menší dlouhodobé riziko přidružených onemocnění, které mohou souviset s rozvojem či zhoršením renální insuficience. Alternativou resekce ledviny u osob s množstvím limitujících přidružených onemocnění nebo ve vysokém věku jsou tepelně ablační metody, jako jsou kryoablace a radiofrekvenční ablace. Ty mají v krátkodobém a střednědobém horizontu srovnatelné nádorově specifické přežití s resekcí ledviny, při nižším celkovém přežití.

KLÍČOVÁ SLOVA

záchovné operace ledvin • resekce ledviny • nefrektomie • tumor ledviny

SUMMARY

Macek, P. Nephron sparing surgery Renal tumors are detected incidentally in up to 50% of cases owing to frequent modern imaging due to other indications. Czech Republic has the highest incidence of renal cancer in the world. For tumors up to 4 cm (cT1a) guidelines recommend nephron sparing surgery as standard option, unless there are contraindications. For tumors of 4–7 cm in size (cT1b) nephron sparing surgery is optional, provided it is technically feasible and there will be sufficient amount of renal parenchyma left. Long-term oncologic results of partial nephrectomy are comparable to radical nephrectomy provided indications are met and surgery is carried out correctly. As an alternative to partial nephrectomy in patients with multiple of comorbidities or those elderly ones there are thermal ablation methods, such as cryoblation or radiofrequency ablation. Short- and mid-term cancer-specific survival is comparable to partial nephrectomy, however with lower overall survival.

KEY WORDS

erectile dysfunction • penis • phosphodiesterase 5 inhibitors • vacuum erection device • prostaglandin E1 • penile prosthesis

Karcinom ledviny

(KL) představuje 2–3 % všech malignit. Benigní formy nádorů ledviny tvoří přibližně 15 %.(1) Podle údajů z databáze Globocan za rok 2008 byla Česká republika celosvětově na prvním místě v incidenci karcinomu ledviny před Lotyšskem a Německem. Incidence v ČR byla v posledních letech na dosavadním vrcholu a v roce 2013 byla 29,04/100 000 osob, zatímco mortalita nepatrně v posledních třech letech (údaje také k roku 2013) klesla na 10,08/100 000.(2) Muži jsou postiženi mírně častěji než ženy v poměru 3 : 2 a vrchol výskytu je mezi 60. a 70. rokem věku.
K hlavním rizikovým faktorům výskytu patří kouření a obezita, vyšší incidence je i u osob trpících hypertenzí.(3) Podle metaanalýzy studií se také jeví jako rizikové užívání analgetika s obsahem paracetamolu a nesteroidních ne-aspirinových analgetik.(4) O vlivu profesionální expozice na výskyt karcinomu ledviny existují dlouhodobě spory, nicméně některé studie ukazují na riziko specificky například u malířů, leteckých mechaniků a osob vyrábějících lodě.(5) Kouření a obezita jsou dosud nejznámější faktory s prokázanou kauzalitou. Mimo příčinné souvislosti na vzniku onemocnění mají poslední uvedené taktéž úlohu v dalším vývoji onemocnění, protože bylo také prokázáno, že aktivně kouřící osoby mají kratší přežívání v populaci osob s metastatickým karcinomem ledviny.(6) Zvýšený výskyt lze také nalézt u osob s rodinným výskytem karcinomu ledviny, přičemž riziko je vyšší 2,2násobně.(7) Nicméně ne každý rodinný výskyt je podmíněn vrozenou genetickou abnormalitou. Geneticky podmíněné formy jsou v obecné populaci odhadovány na 4 %.(3) Nicméně v selektované skupině osob doporučených ke genetickému vyšetření v důsledku rodinného výskytu karcinomu ledviny byly zjištěny některé za známých genových mutací u 30 % (13 ze 43) vyšetřených.(8) I když lze nalézt řadu genetických syndromů spojených s výskytem KL, mezi nejčastěji uváděné patří von Hippel-Lindau syndrom, Birt-Hogg-Dubé syndrom, syndrom hereditárních papilárních renálních karcinomů, hereditární leiomyomatóza s renálními karcinomy, komplex tuberózní sklerózy nebo soubor mutací jednotlivých podjednotek sukcinátdehydrogenázy.(1, 9) Genetické syndromy spojené s tumorem ledviny vyžadují specifický přístup s maximalizací snahy o záchovné výkony se současným přihlédnutím k aktuálnímu

nádoru, ale i možnému budoucímu výskytu (Obr. 1).
Specifickým rizikovým faktorem je získané cystické onemocnění ledvin u dialyzovaných osob, které se objevuje poměrně brzy od zahájení dialýzy (až u 50 % nemocných více než tři roky od začátku), přičemž riziko výskytu KL u těchto pacientů je téměř 19 %.(3) Na druhou stranu je možné, že mírná konzumace alkoholu může mít na výskyt KL jistý příznivý efekt.(3)

PROJEVY A DIAGNOSTIKA

V současné době je více než polovina všech nově zjištěných nádorů ledvin odhalena náhodně v asymptomatickém stadiu díky zobrazovacím vyšetřením, především ultrazvuku a/nebo výpočetní tomografii, provedeným z jiné indikace pro nespecifické symptomy.(1) Důsledkem toho je převážná část nádorů ledvin zachycena ve formě lokalizovaného onemocnění, které je omezeno na ledviny (kategorie cT1, případně cT2). Díky tomu je možné u značné části pacientů již primárně uvažovat o řešení formou záchovného výkonu – tzv. parenchym (či nefron) šetřící operací. Klasická triáda zahrnující bolesti, hematurii a hmatnou rezistenci je vzácná, objevuje se u méně než 10 % nemocných. Paraneoplastické projevy se mohou vyskytnout až u 30 % osob s KL. Nejčastěji se jedná o výskyt nočního pocení, anemizace (až 23 %) nebo polycytémie (1 %), hyperkalcémie (9 %), případně o laboratorní známky jaterní dysfunkce s/bez ikteru, tzv. Staufferův syndrom (až 10 %). Osoby s paraneoplastickými projevy mívají často pokročilejší stupeň onemocnění a taktéž horší prognózu dalšího vývoje nemoci.(10) Cílem diagnostiky u KL je určení rozsahu onemocnění (TNM klasifikace) a také naplánování řešení s ohledem na velikost a rozsah expanze, globální funkci ledviny (resp. stupeň případné renální insuficience) i přidružená onemocnění a s přihlédnutím k preferencím. Základem diagnostiky renálních lézí je dvoufázové (nativně a po podání intravenózní kontrastní látky) CT (výpočetní tomografie) ledvin. Podle toho jsou léze definovány jako solidní nebo cystické. Za podezřelou je považována každá solidní léze se sycením více než 15 Hounsfieldových jednotek nebo se specifickými znaky podle Bosniakovy klasifikace v případě cystických renálních lézí.(1) Alternativou CT vyšetření je magnetická rezonance (MR), případně ve specifických případech (stanovení rozsahu nádorového trombu či jeho odlišení od krevní trombózy, opakovaná vyšetření u osob v rámci sledování apod.). Moderní multiparametrická MR, spojená s dynamickým kontrastním (gadoliniový kontrast) vyšetřením, případně difúzně váženým zobrazením, dosahuje velmi dobrého prostorového rozlišení, byť v oblasti posouzení cévní anatomie nedosahuje takové kvality jako CT-angiografie. U nádorů ledvin nejistého původu nebo při úvaze o sledování je doporučováno provedení biopsie renální léze s obrazovou navigací v reálném čase (nejčastěji pod UZ nebo CT kontrolou). Riziko nediagnostického vzorku je < 10 %. Shoda mezi bioptickým a patologickým typem nádoru je až 90 %. Grading nádorů je z biopsie určován obtížněji, konkordance je udávána v rozmezí 62–87 %.(11) Právě častější provádění zobrazovacích vyšetření se mohlo podílet na postupném nárůstu záchytu nádorů ledvin (mimo jistě možné skutečně se zvyšující incidence). Takto diagnostikované expanze jsou v řadě případů vhodné k výkonům šetřícím ledvinový parenchym (= resekce ledviny = parciální nefrektomie = parenchym-šetřící výkon = ledvinu-šetřící výkon).
Recentní kategorizace nádorů ledvin vychází z WHO klasifikace z roku 2004, která byla ale modifikována v rámci vancouverské konference Mezinárodní společnosti urologických patologů (ISUP) z roku 2012.(9) Histologicky jsou v 80–85 % zachyceny maligní nádory, zbytek tvoří nádory nezhoubné nebo pseudotumorózní léze. Nejčastějšími histologickými typy renálního karcinomu jsou světlobuněčný (80–90 % z maligních), papilární renální (6–15 % z maligních) a chromofobní karcinomy (2–5 % z maligních). Mezi benigní nádory patří nejčastěji onkocytom (3–7 % nádorů), případně angiomyolipom (do 1 % odstraněných nádorů). Ostatní typy nádorů jsou relativně vzácné.
Prognostické faktory maligních nádorů ledvin jsou anatomické, patologické, klinické a molekulární. Nejdůležitějšími jsou TNM klasifikace, grading nádorů podle Fuhrmanové a histologický subtyp nádoru.(1) Existují také kombinované predikční nástroje – nomogramy, které na základě pooperačních klinicko-patologických parametrů (např. UCLA Integrated Staging System = UISS skóre, Stage-Size-Grade-Necrosis = SSIGN skóre) nebo podle předoperačních charakteristik (např. Karakiewiczův předoperační nomogram) mohou poskytnout odhad možného vývoje onemocnění, který bývá přesnější než predikce založená na jednom parametru. (12–14) Řada nomogramů je dostupných taktéž pro on-line použití. Příkladem jsou volně dostupné webové zdroje Fox Chasova centra pro rakovinu: http://labs.fccc.edu/nomograms.

LÉČBA NÁDORŮ LEDVIN

Pro odpovídající charakteristiku renálních ložisek je nejvhodnější CT vyšetření s kontrastní látkou. Nicméně takové vyšetření dokáže rozlišit mezi solidní nebo cystickou lézí. V případě solidních ložisek by na každou lézi mělo být primárně pohlíženo jako na pravděpodobně maligní (zastoupení benigních je do 15 %) a ke všem takovým lézím by mělo být přistupováno stejně – stupeň důkazů C a stupeň doporučení 3 podle EAU.(1) U cystických lézí je na základě CT podstatná Bosniakova klasifikace, která rozlišuje pět kategorií na základě CT vyšetření.(15) Ložiska kategorie III a IV by měla být s ohledem na vysoké riziko malignity řešena stejně jako léze solidní.
Primárním přístupem pro solidní expanze ledvin je chirurgická léčba.(1) Operační řešení může být formou radikální nefrektomie nebo záchovným výkonem = resekcí ledviny. Alternativou chirurgických záchovných výkonů mohou být u některých pacientů tepelné ablační (TA) metody založené na kryoablaci (KA) nebo radiofrekvenční ablaci (RFA). Alternativou TA metod je ireverzibilní elektroporace (IRE), která je taktéž minimálně invazívní (typicky perkutánní zavedení několika elektrod) metoda, při které je destrukce tkáně provedena opakovaným průchodem velmi krátkých elektrických impulzů lokálně mezi elektrodami. Ve srovnání s TA metodami je IRE dostupná jen krátce, a byť se jeví jako atraktivní, dosud bylo celosvětově ošetřeno jen minimum pacientů v rámci studií maximálně fáze 2a, proto lze říci pouze to, že jde o bezpečnou metodu, ale neznáme delší onkologické výsledky.(16, 17) Jen velmi limitované výsledky jsou k dispozici také pro fokusovaný ultrazvuk s vysokou intenzitou (HIFU).
Alternativou záchovného výkonu je sledování, jehož principem je oddálení invazívního nebo méně invazívního řešení na pozdější dobu. U zdravých osob je takový postup primárně vhodný spíše pro poměrně malé nádory. Hranice je v literatuře udávaná variabilně, ale je typicky menší než 4 cm. Ve studii srovnávající sledování s nějakou formou intervence bylo pětileté nádorově specifické přežití (CSS) u sledovaných 100 % a u operovaných 99 % (p = 0,3), zatímco pětileté celkové přežití bylo u sledovaných 75 %, v kohortě operovaných 92 % (nicméně p = 0,06).(18) Zejména druhý fakt ukazuje, že sledování je častější u osob s kratší očekávanou délkou dožití (na podkladě kombinace věku a komorbidit). Sledování malých expanzí jistě není preferovaná metoda u většiny pacientů, zejména i proto, že lze obvykle provést řešení formou radikální nefrektomie (laparoskopicky nebo otevřeně). Pro pacienty ve věku nad 75 let nebyl prokázán jednoznačný rozdíl z pohledu CSS.(19) Proti tomu i přes přítomné komorbidity je operační řešení vhodné u nádorů objemných nebo symptomatických (např. při opakované hematurii nebo paraneoplastických projevech). V těchto případech jde ale typicky o radikální nefrektomii.
Podstata chirurgického záchovného výkonu (resekce ledviny = RL) spočívá v odstranění ložiska s lemem nenádorové tkáně. Negativní chirurgický okraj je nepochybně ukazatelem chirurgicko-onkologické kvality výkonu. Dosavadní údaje ohledně vlivu výsledného chirurgického resekčního okraje (RO) jsou ale nejednoznačné. V současnosti je jakkoliv silný, resp. tenký lem nenádorové tkáně považován za dostačující.(20) K recidivě přesto dojde jen u méně než 10 % pacientů s pozitivním RO, na druhou stranu k lokální recidivě může dojít i u pacientů s jednoznačně negativním RO.(21) V druhém uvedeném případě hraje nejspíše roli výskyt drobných satelitních nádorových ložisek v okolí původního nádoru. Multifokalita může být přítomna až u 11 % zhoubných nádorů ledvin.(21) Resekci ledviny je možné provést otevřeným (ORL) nebo minimálně invazívním přístupem (laparoskopicky nebo s robotickou asistencí). Dlouhodobé výsledky ukazují, že u správně vybraných pacientů řešených RL (typicky kategorie cT1) jsou onkologické výsledky srovnatelné s radikální nefrektomií (RN) – úroveň důkazů 1b.(1, 22, 23) Doporučení EAU aktuálně uvádí, že lokalizované tumory ledviny by měly být řešeny operačně – stupeň doporučení B. V případě nádorů o velikosti do 4 cm (cT1a) je doporučenou technikou resekce ledviny – stupeň doporučení A, a u ložisek velikosti 4–7 cm (cT1b) by měla být resekce ledviny preferována, pokud je výkon techniky proveditelný – stupeň doporučení B.(1) Velmi podobná doporučení byla vytvořena Americkou urologickou asociací (AUA) a časový vývoj od jejich uvedení ukazuje, že množství provedených resekcí ledvin se v čase zvyšuje.(24) Podobně jako ve světě je i v České republice jednoznačný trend nárůstu záchovných operačních výkonů metodami otevřenými, laparoskopickými (LRL) i roboticky-asistovanou (RA) technikou (RARL).(25–27) Volba operační techniky závisí především na zkušenostech a schopnostech operatéra. Dlouhodobě jsou vedeny diskuse o tom, zda je resekce ledviny přínosnější z pohledu celkového přežití či nikoliv, resp. zda provedení nefrektomie (proti resekci ledviny) nemá negativní dopady na vznik některých onemocnění.(28) Nejvíce jsou v souvislosti s provedením radikální nefrektomie (proti RL) dávány do kontextu kardiovaskulární rizika a diabetes. U pacientů podstoupivších RL je desetileté riziko vzniku kardiovaskulární příhody 20%, zatímco po radikální nefrektomii téměř 26% (p = 0,001).(29) Při hodnocení celkového přežití/mortality z jiných příčin jsou údaje nekonzistentní. Sun a kol. vyslovili domněnku, že po RL je mortalita z jiných příčin nižší, když zjištěné pětileté riziko úmrtí z jiných než onkologických příčin bylo 16 % pro RL a 18 % po radikální nefrektomii (HR 0,83, CI 0,68–0,98, p = 0,04).(28) Na druhou stranu ve studii Van Poppela a kol. bylo zjištěno desetileté celkové přežití 81 % u osob po RL a 76 % po nefrektomii, ale nebylo přitom dosaženo hladiny statistické významnosti, p = 0,07 pro noninferioritu a p = 0,17 pro superioritu.(22) Při srovnání pacientů podstupujících RL proti nefrektomii byla desetiletá mortalita z jiných příčin 90 % a 88 % pro RL a nefrektomii (p = 0,6). Pokud ale byli srovnáni pacienti s více přidruženými nemocemi, byl přínos RL patrný, např. u osob s Charlesonové indexem komorbidit 4 byla desetiletá mortalita z jiných příčin 86 %, ale až u osob podstupujících nefrektomii 60 % (p = 0,0008).(30) Z výše uvedeného je pravděpodobné, že se na dosažených rozdílech podílí nejvíce selekce pacientů.(31)

INDIKACE K ZÁCHOVNÉMU VÝKONU U NÁDORŮ LEDVIN

Typickou indikací k záchovnému výkonu je solidní sytící se ložisko kategorie cT1, tj. do velikosti 7 cm, nebo cystická expanze Bosniak III/IV. V podkategorii cT1a, tj. velikosti ? 4 cm, je – není-li kontraindikace – RL považována za standard péče. V kategorii cT1b, tj. velikost 4 až 7 cm, je resekce preferovaným výkonem u vybraných pacientů. Výkony mohou být elektivní (plánované při normální druhostranné ledvině) nebo imperativní. Imperativní indikace se týkají osob s anatomicky nebo funkčně solitární/dominantní ledvinou nebo s chronickou renální insuficiencí.(32) Nicméně v souboru pacientů operovaných RARL z imperativní a elektivní indikace byly výsledky srovnatelné nejen z pohledu pozitivity (resp. negativity) okrajů, ale také při srovnání funkčních výsledků. Rozdíl byl ale zjištěn ve výskytu závažných komplikací. Komplikace kategorie ? III podle Clavienovy-Dindovy klasifikace se vyskytly u 7,22 % u pacientů s imperativní indikací a u 2,47 % operovaných elektivně. Celkový výskyt všech komplikací ale rozdílný nebyl.(32)

KONTRAINDIKACE K ZÁCHOVNÉMU VÝKONU

Pro záchovný výkon formou RL jsou nevhodní především pacienti

s lokálně pokročilým tumorem ledviny, případně takovým, který má značně nepříznivé umístění. Nepříznivá lokalizace nádoru je nejčastěji uložení v hloubce ledviny nebo zasahující větší cévy. Specificky je třeba zvažovat provedení RL u pacientů s množstvím komorbidit, případně velmi vysokého věku. Je třeba ale zdůraznit, že z pohledu posouzení proveditelnosti výkonu je neméně důležitým faktorem zkušenost operatéra.

ROZVAHA PŘED ZÁCHOVNÝM VÝKONEM

U každé osoby s tumorem ledviny je rozvaha o řešení založena na řadě faktorů. Mezi tyto patří: 1. faktory nádoru: především počet, velikost a umístění (vztah k renálním pólům, ventrálně/dorzálně, kalichopánvičkovému systému (KPS) a močovodu, větším cévám); 2. faktory pacienta: • přidružená onemocnění – zejména diabetes mellitus, hypertenze, ledvinová nedostatečnost a užívané léky, kardiální či respirační omezení ve vztahu k anestezii, krvácivé stavy apod.; • předchozí operace v oblasti dutiny břišní a/nebo retroperitonea; • anatomický a funkční stav ledvin – zda je ledvina anatomicky solitární nebo funkčně solitární/dominantní; • přítomnost hereditárního stavu (např. von Hippel-Lindau

syndrom apod.); 3. zkušenosti operatéra a přístrojové vybavení pracoviště.

POSUZOVÁNÍ KOMPLEXNOSTI NÁDORŮ V RÁMCI VÝBĚRU METODY ŘEŠENÍ

Každá expanze ledviny je specifická. Výsledky záchovných výkonů se proto mohou u jednotlivých souborů dramaticky lišit. Ve snaze o standardizaci hodnocení ložisek na ledvině z pohledu srovnání onkologických a funkčních výsledků a také komplikací byla vytvořena řada hodnotících, tzv. nefrometrických, klasifikací.
Nefrometrických skóre (NS) je celá řada (Tab.). Většina z nich hodnotí především velikost nádoru, jeho umístění (zde je významná variabilita), hloubku jeho invaze a vztah ke KPS systému. Tyto parametry se ukazují jako nejdůležitější z pohledu výskytu peri- a pooperačních komplikací, ale také chirurgických faktorů (např. délka nutné ischémie během operace) a funkčních výsledků (pooperační změna funkce operované ledviny).(33, 34) Nevýhodou takto velkého množství NS je roztříštěnost v hodnocení. Zatím nejvíce používanými jsou historicky první uvedená skóre RENAL (Radius Endo/exophytic Neareness to collecting system Anterior/posterior Localization) a PADUA (Perioperative Aspects and Dimensions Used for Anatomical classification). Tato skóre (ale i některá další) byla později validovaná na jiných souborech dalšími autory. Z důvodu nedostatku relevantních informací není zatím jasné, zda skórovací systémy tzv. druhé generace(35, 36) budou v něčem výhodnější, ať už z pohledu přesnosti predikce nebo snadnosti provedení. Snadnost provedení lze hodnotit prostřednictvím variability v dosaženém výsledku mezi hodnotícími lékaři. Shoda mezi radiology je obecně větší než mezi radiology a urology.(37, 38) Mimo hodnocení komplexnosti vlastní expanze se na výsledku operace, zejména z pohledu snadnosti provedení či případných komplikací, podílejí také další faktory. Často uváděným parametrem je významná obezita (hodnoceno hmotností nebo body mass indexem), která se zejména u mužů může promítnout do značného množství perirenálního tuku. To jednak prodlužuje délku operace a nepřímo může souviset také s komplikacemi.(48) Množství perirenálního tuku lze poměrně snadno zhodnotit na předoperačním zobrazovacím vyšetření už jednoduchým subjektivním posouzením nebo přesným měřením v doporučených rovinách (typicky na úrovni renální žíly). Dalším aspektem perirenálního tuku je jeho adhezivita. To je faktor sice subjektivní, ale většina operatérů má zkušenosti, že v určitých případech lze tukové pouzdro od ledviny poměrně snadno oddělit, zatímco v jiných případech je nalepeno na povrch ledviny. Přítomnost značně adherujícího tuku lze taktéž zhodnotit podle předoperačního CT vyšetření prostřednictvím posouzení perirenálního zastření (z anglického „stranding“) s výsledným skóre označovaným jako „Mayo adhesive probability“.(51) Jsou také první zprávy o tom, že uvedená pravděpodobnost má vliv na přežití bez progrese onemocnění. Na základě zobrazovacího vyšetření lze pomocí speciálních programů řady výrobců vytvořit i trojrozměrné modely ledviny s nádorem k lepšímu předoperačnímu plánování a taktéž pro rozhovor s pacientem o typu a možném výsledku operace (Obr. 2). Relativně novým přístupem předoperačního plánování je prostorový trojrozměrný tisk modelu ledviny s nádorem pro individuálního pacienta. Také to může chirurga připravit na specifické anatomické perioperační detaily (zejména cévní anatomie a vztah nádoru k ledvině), a tím zkrátit dobu operace či snížit množství komplikací. Tato technologie je zatím poměrně nákladná, nicméně v komplexních případech může být přínosná.(52)

TECHNICKÉ ASPEKTY RESEKCE LEDVINY

Záchovný operační výkon formou resekce ledviny lze provést otevřeným způsobem, laparoskopicky nebo s robotickou asistencí. Princip provedení je vždy stejný – odstranit ložisko bez ponechání reziduální nádorové tkáně (tj. s negativním okrajem), nicméně se snahou maximalizovat množství ponechaného parenchymu. Oba aspekty spolu úzce souvisí a nepřímo se ovlivňují. RL má smysl v situacích, kdy zůstane dostatečné množství funkčního parenchymu. Zachování množství parenchymu závisí na komplexnosti a uložení tumoru. Centrální nebo větší expanze vedou vždy k větší ztrátě parenchymu. Významným faktorem je také technika provedení – zda je provedena s dočasným uzavřením průtoku krve (s cílem minimalizace krevních ztrát a zajištění perioperačního přehledu), nebo bez této dočasné ischémie. V případě dočasné ischémie je typicky prováděna tzv. teplá ischémie (bez chlazení ledviny), která má nicméně obecně větší dopad na ledvinu ve srovnání s ischémií studenou.(27) Vliv ischémie na funkci ledviny závisí na době expozice ischémii a také rozsahu ischémie. V případě délky trvání teplé ischémie se většina autorů konsenzuálně shoduje na hranici 25 minut, do které by měla být teplá ischémie jen s malým dopadem na dlouhodobou funkci ledviny.(27, 53) Jediná přesná hranice přesto neexistuje, protože svou roli má především předoperační kvalita renálního parenchymu a rozsah provedeného invaze do ledviny. Kvalita ledviny je ovlivněna typicky přítomností různých forem nefropatie, např. hypertenzní, diabetické nebo jizvením po předchozích operacích či zánětech (výčet není kompletní). Rozsah RL je dán komplexností nádoru, zejména na podkladě velikosti a uložení. Je prokázáno, že bez ohledu na délku ischémie (je-li zejména do uvedených 25 minut) jsou funkční výsledky horší.(34, 37, 54) Z pohledu dočasné perioperační ischémie je studená ischémie mírně výhodnější, protože umožňuje o něco delší ischemický čas, nicméně její provedení je složitější. Chlazení ledviny lze dosáhnout několika způsoby, které se navíc liší u otevřených a minimálně invazívních typů výkonů. Možná je aplikace ledové tříště kolem ledviny (nejčastější při otevřených operacích), retrográdní chlazení ledviny prostřednictví ureterálního katétru zavedeného do KPS nebo perfúze ledviny chladným roztokem cestou renální artérie katétrem zavedeným předoperačně angiograficky.(55) Provedení teplé ischémie je realizováno dočasným uzavřením arteriálního přítoku. Přerušení cirkulace v ledvině nebo její části lze dosáhnout naložením turniketu nebo svorky (Obr. 3). Jejich umístění může být na komplex hilu ledviny (turniket nebo větší cévní svorka), izolovaně na renální artérii (větší svorky nebo menší „bulldog“ svorky) s nebo bez současného uzavření zvlášť vypreparované žíly, případně lze segmentálně uzavřít jen některou z větví renální artérie, případně některou z akcesorních cév.(56) U jakékoliv ischémie (teplé zejména) ledviny je přirozená snaha ji snížit na nejkratší dobu nebo právě pomocí segmentální ischémie minimalizovat množství parenchymu, které je ischémii vystaveno. S vývojem zkušeností docházelo postupně k modifikaci operačních technik resekce ledviny z pohledu procedurálního a také k dostupnosti nových technologií, které umožňují lepší perioperační zobrazení nádoru a tak minimalizují zasažení zdravého parenchymu. Výčet jednotlivých technických a technologických možností je nad rámec tohoto článku, nicméně bude uveden alespoň přehled nejčastějších.
I když je obvykle vlastní RL prováděna nůžkami s/bez koagulace, je alternativou použití nástrojů založených na řezu tkáně ultrazvukem. Tyto nástroje mají velmi dobrou koagulační schopnost, kombinovaný řez s koagulací vede k menšímu krvácení během resekce a tím lze eliminovat potřebu dočasné ischémie k zajištění přehledu. Další možností je minimalizace množství parenchymu, který je zavzat do sutury spodiny po odstraněném nádoru. U některých nádorů, zejména pokud jsou uloženy relativně povrchově, lze použít speciální hemostatické materiály.(55) Jsou to například síťky založené na oxycelulóze (Surgicel®, Tabotamp™ apod.), tkáňová lepidla (Floseal, Tachosil apod.), která zastavují krvácení bez nutnosti sutury parenchymu stehy, nebo je lze samozřejmě se suturou kombinovat (Obr. 4). Jako doplněk RL lze použít prášek odvozený z bramborového škrobu (např. 4Dry Field® PH aj.). Ten má výborné hemostatické schopnosti a snižuje pravděpodobnost vzniku pooperačních adhezí. Prášek lze kombinovat s materiály z oxycelulózy nebo suturou. V případě nutnosti použití ischémie je snaha o zkrácení jejího trvání. Z tohoto pohledu je nejdůležitější zkušenost/zručnost operatéra, která zkracuje dobu resekce a šití na minimum. Při šití lze také techniku modifikovat pomocí časného uvolnění svorky („early unclamping“), což je založeno na provedení jedné vnitřní vrstvy sutury parenchymového defektu a uvolnění svorky. Vnitřní sutura obvykle uzavírá krvácení z drobných interlobárních a arkuátních větví. Tím je zabráněno profúznímu krvácení a operatér má stále dobrý přehled o dokončení druhé vrstvy sutury defektu. Doba ischémie tak může být zkrácena až o 50 %, byť za cenu mírně vyššího krvácení.(57) Zrychlení sutury lze také dosáhnout eliminací používání uzlů při minimálně invazívním provedením RL. Technika je založena na umístění plastové svorky před konec šicího vlákna (např. nevstřebatelný Hem-o-lock® nebo vstřebatelný Lapra Ty®). Svorka zabraňuje proklouznutí vlákna a operatér může velmi progresivně snižovat krvácení jejich postupným přidáváním na vlákno po každém průchodu jehly parenchymem. Specifickou možností jsou tzv. samozádržné nebo ostnaté stehy (V-loc™, Stratafix™ apod.) (Obr. 5). Jejich principem je přítomnost drobných jednostranných ostnů na vláknu, takže v jednom směru vlákno snadno projde, ale po dotažení zpět neproklouzne. Ke zvýšení přesnosti RL (maximální „konturování“ nádoru) lze využít perioperační sonografie jak u otevřených, tak u minimálně invazívních výkonů. Lze tak velmi přesně určit hranici nádoru a tím minimalizovat riziko jeho natnutí (tj. pozitivního okraje) během resekce nebo extenzívního řezu v nepostiženém parenchymu (Obr. 6). Jinou variantou je vizualizace segmentálního prokrvení ledviny pomocí fluorescence v blízkém infračerveném světle. Metoda je založena na intravenózním podání netoxického barviva indokyaninové zeleně a osvitu cílové tkáně infračerveným světlem. Výsledkem je zelenavé zbarvení segmentů ledviny, které mají prokrvení (Obr. 7). Díky tomu lze segmentálně uzavírat různé segmentální tepny vyššího řádu, abychom ischemizovali pouze oblast tkáně, z níž nádorová expanze vychází (Obr. 8).(58) Určitou nevýhodou je pouze 1–2mm penetrace infračerveného světla do tkáně, proto nelze spolehlivě odlišit či eliminovat možnost krvácení v průběhu resekce ze spodiny v důsledku zásobení z jiných segmentálních větví. Pro minimalizaci zásahu do zdravého parenchymu v okolí nádoru je možné provést jeho odstranění technicky formou enukleace. Ta je založena na obvyklé přítomnosti pseudopouzdra, které tumor obklopuje. Enukleace pak probíhá na rozhraní pseudopouzdra a zdravého parenchymu. Technika je považována za alternativu ke klasické resekci (řez je veden v dostatečné vzdálenosti od nádoru zdravým parenchymem). Určitou nevýhodou je vyšší riziko pozitivního okraje – 6,9 % u enukleace oproti 1,4 % u resekce ledviny v prospektivní studii Longa et al.(59)

MOŽNOSTI FARMAKOLOGICKÉ NEFROPROTEKCE PŘI RESEKCI LEDVINY S ISCHÉMIÍ

Podobně jako v jiných oblastech jsou zkoušena různá farmaka, která by mohla zlepšit funkční výsledek RL. V literatuře jsou nejčastěji uváděny možnosti podání manitolu, furosemidu, některých ACE-inhibitorů, případně N-acetylcysteinu, ale i dalších léčiv. Dosud však u žádné látky nebyl v randomizované nebo dobře kontrolované studii prokázán jednoznačný ochranný mechanismus. Jedinou možností, jak ovlivnit funkční výsledek, je zajištění dostatečných perfúzních tlaků v ledvině (tj. pečlivá kontrola hemodynamiky perioperačně a časně pooperačně) současně s odpovídající hydratací pacienta.(27)

KOMPLIKACE ZÁCHOVNÝCH VÝKONŮ LEDVINY

Při RL je kombinována ablační a rekonstrukční část operačního výkonu. To s sebou přináší riziko určitých komplikací, které je vyšší než při radikální nefrektomii. Ke specifickým komplikacím patří vyšší riziko krvácení z resekční plochy perioperačně nebo pooperačně, vznik urinózní sekrece nebo vytvoření pseudoaneuryzmatu. Výskyt těchto specifických komplikací závisí především na komplexnosti tumoru a zkušenosti operatéra.

SROVNÁNÍ METOD A PŘÍSTUPŮ RESEKCE LEDVINY

Z pohledu onkologických výsledků nebyly jednotlivé techniky RL (ORL vs. LRL vs. RARL) přímo srovnávány. Nicméně z pohledu perioperačních parametrů je RARL příznivější než ORL nižší krevní ztrátou a kratší hospitalizací.(60) V této studii bylo srovnatelné množství komplikací, doba teplé ischémie, vliv na funkci ledvin a výskyt pozitivních chirurgických okrajů. Bylo taktéž provedeno systematické porovnání RARL a LRL, které ukázalo, že RARL je výhodnější z pohledu kratší doby teplé ischémie, menší změny odhadované glomerulární filtrace (oGF) a menší pravděpodobnosti konverze na otevřený operační výkon či nefrektomii. Techniky byly srovnatelné výskytem komplikací, mírou změny kreatininu, délkou operací, krevní ztrátou a mírou výskytu pozitivních chirurgických okrajů.(61) V tomto kontextu je ale vhodné zmínit, že byly hodnoceny studie v letech 2009–2013, tj. výsledky maximálně do konce roku 2012. Při hodnocení délky teplé ischémie byl průměrný čas 18–35 minut u RARL a 17–36 minut pro LRL. V našem dosud nepublikovaném soubor 126 LRL (prospektivní sledování) byla průměrná doba teplé ischémie 15 minut (medián 16 minut). Rozdíl může mít řadu příčin, podstatnou úlohu hraje právě časové hledisko, protože později uváděné soubory reflektují větší zkušenosti celého operačního týmu, používání nových technologií, aplikace nových literárních poznatků a zkrácení doby výuky („learning curve“).
Minimálně invazívní RL (LRL i RARL) mohou být provedeny transperitoneálně (lepší orientace, více prostoru) nebo retroperitoneoskopicky (minimalizace ovlivnění peristaltiky, možnost vyhnutí se srůstům, ale méně prostoru, horší orientace). Onkologické a funkční výsledky jsou srovnatelné, podobně pak také výskyt komplikací.(1) Možnou variantou minimálně invazívní RL je jednoportová technika (tzv. LESS = laparoendoscopic single site) – všechny nástroje jsou zaváděny jedním větším vstupem obvykle v okolí pupku s cílem zlepšit kosmetický výsledek (jen jedna jizva na méně nápadném místě). Z tohoto důvodu jde o komplexní a náročný výkon. Většina prací hodnotí LESS RL jako proveditelnou a bezpečnou, nicméně Komninos et al. při srovnání globálních výsledků podle trifekty (= současné dosažení negativního chirurgického okraje, žádné komplikace a doba teplé ischémie pod 20 minut podle těchto autorů) zjistili, že LESS RARL má ve srovnání s obvyklou multiportovou RARL (trifekta u 43 % operovaných) (p = 0,019) horší výsledky (trifekta u 26 % takto operovaných).(62)

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ RESEKCE LEDVINY

RL lze posuzovat z řady hledisek – od délky výkonu přes krevní ztráty, délku ischemické doby až po onkologické nebo funkční výsledky. Podstatné hledisko má ale také výskyt komplikací, kdy je možno zaměřit se jen na komplikace závažné, např. stupeň 3 a výše Clavienovy-Dindovy klasifikace nebo na obecně výskyt všech komplikací, případně jen „urologické“. V rámci takových hodnocení má velkou roli především selekce pacientů, protože obecně vždy lépe budou vycházet výsledky pro menší nádory, příznivěji uložené a také u mladších pacientů s méně komorbiditami, kteří mají navíc lepší vstupní funkci ledviny.
K zajištění srovnatelnosti operovaných nádorů jsou dostupná skórovací schémata, která již byla zmíněna. Ta však nereflektují onkologické výsledky nebo komplikace. Proto byly navrženy komplexní ukazatele, které hodnotí RL současně z několika hledisek. Takový parametr je nejčastěji označován jako trifekta (hodnocení perioperačního parametru – nejčastěji doba teplé ischémie, hodnocení onkologického hlediska – stav resekčního okraje a funkční hledisko). Poprvé byl tento komplexní parametr použit Buffim et al. s označením MIC (= Margin, Ischemia, Complication) pro hodnocení negativního RO, doby teplé ischémie do 20 minut a absence větší komplikace (tj. bez komplikací Clavien-Dindo ? 3).(63) Označení trifekta pak zavedli Khalifeh et al., kteří do tohoto pojmu zahrnuli současnou přítomnost negativního RO, délku teplé ischémie pod 25 minut a žádné perioperační komplikace.(64) Nicméně modifikací „trifekty“ je bohužel více. Proto je při hodnocení vlastních i cizích výsledků nutné pečlivě kontrolovat použitou definici k zajištění srovnatelnosti. Nedávno publikovaným komplexním parametrem je pentafekta, kde je hodnoceno pět aspektů RL jako tzv. „optimální“ výsledek záchovné operace ledviny. Konkrétní definici pentafekty publikovali Zargar et al., přičemž zahrnuli trifekta (negativní RO, ischémie ? 25 minut, žádné komplikace), ale také zachování alespoň 90 % globální oGF a žádné zhoršení stupně chronického renálního onemocnění.(65) Dosud je však jen málo publikací, které by uvedenou definici použily k hodnocení svých výsledků a srovnání více souborů tedy chybí.

ALTERNATIVY RESEKCE LEDVINY PRO MAXIMALIZACI OBJEMU FUNKČNÍHO PARENCHYMU

Není pochyb, že z hlediska onkologické bezpečnosti je dosaženo optimálních výsledků prostřednictvím chirurgického odstranění podezřelé solidní nebo cystické léze ledviny. Nicméně bez ohledu na způsob provedení jde o komplexní výkon s řadou možných komplikací. Proto je možno pro některé pacienty zvážit i alternativy, těmi jsou především metody tepelné ablace – kryoablace a radiofrekvenční ablace nebo maximálně konzervativní postup, jakým je sledování pacienta. Zmíněny budou jen okrajově k dokreslení možností. Jak bylo zmíněno, pro metodu ireverzibilní elektroporace není dostatek odpovídajících dat.
Kryoablace je destrukce tkáně zmrazením na nejméně -40 C, optimálně opakovaně. V praxi je možné tento výkon provést s laparoskopickou kontrolou (tj. v celkové anestezii) nebo perkutánně v celkové anestezii, provádí se pomocí perkutánně zavedených jehel, kolem kterých se po aplikaci mrazu vytváří zóna koagulační nekrózy. Radiofrekvenční ablace je destrukce tkáně vysokou teplotou (> 45 C), které je v cílové tkán dosaženo vysokofrekvenčním elektrickým proudem, taktéž s výslednou koagulační nekrózou. Provedení je možné laparoskopicky s celkovou anestezií nebo perkutánně s regionální anestezií. Vhodné jsou především nádory, které jsou malé, tzv. označované jako malé renální léze („small renal mass“) s velikostí do 4 cm, které by měly být příznivě uloženy laterálně nebo dorzálně na ledvině (nikoliv v oblasti hilu), aby byly dosažitelné pro zavedení jehel. Metody TA jsou obvykle zvažovány u pacientů s množstvím komorbidit k minimalizaci dopadu na celkový stav a funkci ledvin, protože jsou také ve srovnání s RL spojeny s menším množstvím komplikací celkových i lokálních. (1, 66) Z tohoto důvodu jsou k těmto výkonům obvykle indikováni pacienti starší, s horší funkcí ledviny, případně solitární ledvinou nebo s některou formou hereditárních syndromů s renálními

karcinomy.(66, 67)

V rámci výkonu je obvyklé provedení perkutánní biopsie, následované zvolenou formou tepelné ablace.(68) Při hodnocení TA je spoléháno především na změnu charakteru a velikosti tkáně na zobrazovacích vyšetřeních, nicméně při podezření na recidivu lze metodu opakovat. Srovnání TA metod s operačními metodami je hodnocení obtížné, protože je zatíženo selekcí pacientů. Při srovnatelné velikosti nádorů je obecně dosahováno podobného nádorově specifického přežití (pětileté 95 %).(66, 69) Pravděpodobnost lokální recidivy závisí především na počtu provedených sezení TA – je-li jich více, pak míra lokální recidivy bývá srovnatelná s RL.(69) V případě vzdálených metastáz se jeví KA srovnatelná s RL, zatímco o RFA je míra vzdálených metastáz mírně vyšší (p = 0,005 oproti RL, p = 0,021 proti KA).(66) Sledování je observací pacienta s pravidelným hodnocením dynamiky růstu ložiska a případně hodnocení výskytu vzdálených metastáz. Je potenciálně vhodné pro skupinu pacientů s malou renální lézí, kteří splňují podobná kritéria jako pro TA metody, nebo pro ty, kteří si jinou metodu léčby nepřejí. Při metaanalýze bylo prokázáno, že pětileté nádorově specifické přežití je 99 % pro aktivní intervenci a 100 % pro sledování (p = 0,3), zatímco pětileté celkové přežití je 98 % pro aktivní řešení oproti 75 % u sledování (p = 0,06).(69)

ZÁVĚR

Díky velkému množství zobrazovacích vyšetření je až 50 % nádorů ledviny zachyceno náhodně, typicky ve stadiu lokalizovaného onemocnění. Česká republika má celosvětově největší výskyt karcinomu ledviny. Nejsou-li přítomny kontraindikace ze strany pacienta nebo z pohledu rozsahu či uložení tumoru, je pro nádory velikosti do 4 cm (cT1a) doporučenou metodou léčby ledvinu/ parenchym šetřící záchovný chirurgický výkon. Pro nádory o velikosti 4–7 cm (cT1b) je záchovný operační výkon možností v případě technické proveditelnosti a zachování dostatečného množství funkčního parenchymu. Dlouhodobé onkologické výsledky resekce ledviny jsou při respektování indikací a kontraindikací srovnatelné s nefrektomií. Ve srovnání s nefrektomií má resekce ledviny menší dlouhodobé riziko přidružených onemocnění, která mohou souviset s rozvojem či zhoršením renální insuficience, především nižší riziko kardiovaskulárních příhod. Alternativou chirurgického záchovného výkonu u osob s množstvím limitujících přidružených onemocnění nebo ve vysokém věku jsou tepelně ablační metody, jako jsou kryoablace a radiofrekvenční ablace, které mají v krátkodobém a střednědobém horizontu nádorově specifické přežití s resekcí ledviny při nižším celkovém přežití.

Práce byla podpořena projektem MZ ČR – RVO VFN64165.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. LJUNGBERG, B., BENSALAH, K., BEX, A., et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2016 update. European Association of Urology, 2016.
2. DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice /online]. http://www.svod.cz. Verze 7.0 /2007] 3. KABARIA, R., KLAASSEN, Z., TERRIS, MK. Renal cell carcinoma: links and risks. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2016, 9, p. p. 45–52.
4. CHOUEIRI, TK., JEY., CHO, E. Analgesic use and the risk of kidney cancer: a meta-analysis of epidemiologic studies. Int J Cancer, 2014, 134, p. 384–96.
5. MARIUSDOTTIR, E., INGIMARSSON, J. P., JONSSON, E., et al. Occupation as a risk factor for renal cell cancer: a nationwide, prospective epidemiological study. Scand J Urol, 2016, 50, p. 181–185.
6. FAJKOVIC, H., SHARIAT, S. F., KLATTE, T., et al. Impact of smoking status on survival after cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. World J Urol, 2016, 34, p. 1411–1419.
7. CLAGUE, J., LIN, J., CASSIDY, A., et al. Family history and risk of renal cell carcinoma: results from a case-control study and systematic meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009, 18, p. 801–807.
8. STRATTON, KL., ALANEE, S., GLOGOWSKI, EA., et al. Outcome of genetic evaluation of patients with kidney cancer referred for suspected hereditary cancer syndromes. Urol Oncol, 2016, 34, č. 5, p. 238.e1–7.
9. SRIGLEY, JR., DELAHUNT, B., EBLE, JN., et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification of Renal Neoplasia. Am J Surg Pathol, 2013, 37, p. 1469–1489.
10. MOREIRA, DM., GERSHMAN, B., LOHSE, CM., et al. Paraneoplastic syndromes are associated with adverse prognosis among patients with renal cell carcinoma undergoing nephrectomy. World J Urol, 2016, 34, p. 1465–1472.
11. RICHARD, PO., JEWETT, MA., BHATT, JR., et al. Renal Tumor Biopsy for Small Renal Masses: A Single-center 13-year Experience. Eur Urol, 2015, 68, p. 1007–1013. 12. ZISMAN, A., PANTUCK, AJ., DOREY, F., et al. Improved prognostication of renal cell carcinoma using an integrated staging system. J Clin Oncol, 2001, 19, č. 6, p. 1649–1657.
13. FICARRA, V., NOVARA, G., GALFANO, A., et al. The ‚Stage, Size, Grade and Necrosis‘ score is more accurate than the University of California Los Angeles Integrated Staging System for predicting cancer-specific survival in patients with clear cell renal cell carcinoma. BJU Int, 2009, 103, p. 165–170.
14. KARAKIEWICZ, PI., SUARDI, N., CAPITANIO, U., et al. A preoperative prognostic model for patients treated with nephrectomy for renal cell carcinoma. Eur Urol, 2009, 55, p. 287–295.
15. WARREN, KS., MCFARLANE, J. The Bosniak classification of renal cystic masses. BJU Int, 2005, 95, p. 939–942.
16. JANÍK, V., ŠKRABALOVÁ, D., GÜRLICH, R., et al. Ireverzibilní elektroporace: lokální, non-termální, ablační léčba maligních nádorů. Cas Lek Cesk, 2013, 152, s. 67–75. 17. WENDLER, JJ., RICKE, J., PECH, M., et al. First Delayed Resection Findings After Irreversible Electroporation (IRE) of Human Localised Renal Cell Carcinoma (RCC) in the IRENE Pilot Phase 2a Trial. Cardiovasc Intervent Radiol, 2016, 39, p. 239–250. 18. PIERORAZIO, PM., JOHNSON, MH., BALL, MW., et al. Five-year analysis of a multi-institutional prospective clinical trial of delayed intervention and surveillance for small renal masses: the DISSRM registry. Eur Urol, 2015, 68, p. 408–415.
19. SUN, M., BECKER, A., TIAN, Z., et al. Management of localized kidney cancer: calculating cancer-specific mortality and competing risks of death for surgery and nonsurgical management. Eur Urol, 2014, 65, p. 235–241.
20. SUTHERLAND, SE., RESNICK, MI., MACLENNAN, GT., et al. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol, 2002, 167, p. 61–64. 21. ANTIC, T., TAXY, JB. Partial nephrectomy for renal tumors: lack of correlation between margin status and local recurrence. Am J Clin Pathol, 2015, 143, p. 645–651. 22. VAN POPPEL, H., DA POZZO, L., ALBRECHT, W., et al. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol, 2011, 59, p. 543–552.
23. HUANG, WC., ELKIN, EB., LEVEY, AS., et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors – is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? J Urol, 2009, 181, p. 55–61; discussion 61–62.
24. BJURLIN, MA., WALTER, D., TAKSLER, GB., et al. National trends in the utilization of partial nephrectomy before and after the establishment of AUA guidelines for the management of renal masses. Urology, 2013, 82, č. 6, p. 1283–1289.
25. HORA, M., ERET, V., STRANSKY, P., et al. Laparoskopicka resekce tumoru ledviny. Czech urology, 2015, 19, č. 2, s. 103–105.
26. BROUL, M., SCHRAML, J., BOČAN, M., et al. Resekce tumorů ledvin pomocí systému da Vinci S HD. Naše první zkušenosti. Endoskopie, 2011, 20, s. 86–88.
27. STRÁNSKÝ, P., HORA, M., HRBÁČEK, J., et al. Ischemie ledviny při resekcích ledvin a možnosti jejího ovlivnění. Czech urology, 2015, 19, s. 118–130.
28. SUN, M., TRINH, QD., BIANCHI, M., et al. A non-cancer-related survival benefit is associated with partial nephrectomy. Eur Urol, 2012, 61, s. 725–731.
29. CAPITANIO, U., TERRONE, C., ANTONELLI, A., et al. Nephron-sparing techniques independently decrease the risk of cardiovascular events relative to radical nephrectomy in patients with a T1a-T1b renal mass and normal preoperative renal function. Eur Urol, 2015, 67, s. 683–689.
30. LARCHER, A., CAPITANIO, U., TERRONE, C., et al. Elective Nephron Sparing Surgery Decreases Other-Causes Mortality Relative to Radical Nephrectomy Only in Specific Subgroups of Patients with Renal Cell Carcinoma: Impact of Nephron Sparing Surgery on Non-Cancer Mortality. J Urol, 2016, 196, p. 1008–1013.
31. SHUCH, B., HANLEY, J., LAI, J., et al. Overall survival advantage with partial nephrectomy: a bias of observational data? Cancer, 2013, 119, p. 2981–2989.
32. LONG, JA., LEE, B., EYRAUD, R., et al. Robotic partial nephrectomy: imperative vs elective indications. Urology, 2012, 80, p. 833–837.
33. DESANTIS, D., LAVALLEE, LT., WITIUK, K., et al. The association between renal tumour scoring system components and complications of partial nephrectomy. Can Urol Assoc J, 2015, 9, p. 39–45.
34. WATTS, KL., GHOSH, P., STEIN, S., et al. Predictive Value of Nephrometry Score Constituents on Peri-Operative Outcomes and Individual Renal Function in Patients Undergoing Minimally Invasive Partial Nephrectomy. Urology, 2016, pii: S0090-4295(16)30003-6.
35. HAKKY, T. S., BAUMGARTEN, A. S., ALLEN, B., et al. Zonal NePhRO scoring system: a superior renal tumor complexity classification model. Clin Genitourin Cancer, 2014, 12, p. e13–18.
36. TOBERT, CM., SHOEMAKER, A., KAHNOSKI, RJ., et al. Critical appraisal of first-generation renal tumor complexity scoring systems: Creation of a second-generation model of tumor complexity. Urol Oncol, 2015, 33, p. 167.e1–6.
37. SIMMONS, MN., HILLYER, SP., LEE, BH., et al. Diameter-axial-polar nephrometry: integration and optimization of R. E. N. A. L. and centrality index scoring systems. J Urol, 2012, 188, p. 384–390.
38. BENADIBA, S., VERIN, AL., PIGNOT, G., et al. Are urologists and radiologists equally effective in determining the RENAL Nephrometry score? Ann Surg Oncol, 2015, 22, p. 1618–1624.
39. KUTIKOV, A., UZZO, RG. The R. E. N. A. L. Nephrometry Score: A Comprehensive Standardized System for Quantitating Renal Tumor Size, Location and Depth. J Urol, 2009, 182, p. 844–853.
40. FICARRA, V., NOVARA, G., SECCO, S., et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol, 2009, 56, p. 786–793.
41. SIMMONS, MN., CHING, CB., SAMPLASKI, MK., et al. Kidney tumor location measurement using the C index method. J Urol, 2010, 183, p. 1708–1713.
42. NISEN, H., RUUTU, M., GLUCKER, E., et al. Renal tumour invasion index as a novel anatomical classification predicting urological complications after partial nephrectomy. Scand J Urol, 2014, 48, p. 41–51.
43. LESLIE, S., GILL, IS., DE CASTRO ABREU, AL., et al. Renal tumor contact surface area: a novel parameter for predicting complexity and outcomes of partial nephrectomy. Eur Urol, 2014, 66, p. 884–893.
44. TOMASZEWSKI, J. J., CUNG, B., SMALDONE, M. C., et al. Renal pelvic anatomy is associated with incidence, grade, and need for intervention for urine leak following partial nephrectomy. Eur Urol, 2014, 66, p. 949–955.
45. SHIN, TY., KOMNINOS, C., KIM, DW., et al. A novel mathematical model to predict the severity of postoperative functional reduction before partial nephrectomy: the importance of calculating resected and ischemic volume. J Urol, 2015, 193, s. 423–429.
46. TANNUS, M., GOLDMAN, SM., ANDREONI, C. Practical and intuitive surgical approach renal ranking to predict outcomes in the management of renal tumors: a novel score tool. J Endourol, 2014, 28, p. 487–492.
47. SPALIVIERO, M., POON, BY., KARLO, CA., et al. An Arterial Based Complexity (ABC) Scoring System to Assess the Morbidity Profile of Partial Nephrectomy. Eur Urol, 2016, 69, p. 72–79.
48. ROSCIGNO, M., CERESOLI, F., NASPRO, R., et al. Predictive accuracy of nephrometric scores can be improved by adding clinical patient characteristics: a novel algorithm combining anatomic tumour complexity, body mass index, and Charlson comorbidity index to depict perioperative complications after nephron-sparing surgery. Eur Urol, 2014, 65, p. 259–262.
49. ZHOU, L., GUO, J., WANG, H., et al. The Zhongshan score: a novel and simple anatomic classification system to predict perioperative outcomes of nephron-sparing surgery. Medicine (Baltimore), 2015, 94, p. e506.
50. ZHOU, L., CAO, Y., BIAN, T., et al. Number of Renal Columns Invaded by Tumor: A Novel Parameter for Predicting Complexity and Outcomes of Off-Clamp Open Partial Nephrectomy. J Am Coll Surg, 2015, 221, p. 539–49.e1.
51. DAVIDIUK, AJ., PARKER, AS., THOMAS, CS., et al. Mayo adhesive probability score: an accurate image-based scoring system to predict adherent perinephric fat in partial nephrectomy. Eur Urol, 2014, 66, č. 6, s. 1165–1171.
52. KOMAI, Y., SUGIMOTO, M., GOTOHDA, N., et al. Patient-specific 3-dimensional Printed Kidney Designed for „4D“ Surgical Navigation: A Novel Aid to Facilitate Minimally Invasive Off-clamp Partial Nephrectomy in Complex Tumor Cases. Urology, 2016, 91, p. 226–333.
53. KIM, DK., KIM, LH., RAHEEM, AA., et al. Comparison of Trifecta and Pentafecta Outcomes between T1a and T1b Renal Masses following Robot-Assisted Partial Nephrectomy (RAPN) with Minimum One Year Follow Up: Can RAPN for T1b Renal Masses Be Feasible? PLoS One, 2016, 11, p. e0151738.
54. MIR, MC., PAVAN, N., PAREKH, DJ. Current Paradigm for Ischemia in Kidney Surgery. J Urol, 2016, 195, č. 6, s. 1655–1663.
55. MIR, MC., ERCOLE, C., TAKAGI, T., et al. Decline in renal function after partial nephrectomy: etiology and prevention. J Urol, 2015, 193, č. 6, s. 1889–1898.
56. KOMNINOS, C., SHIN, TY., TULIAO, P., et al. Renal function is the same 6 months after robot-assisted partial nephrectomy regardless of clamp technique: analysis of outcomes for off-clamp, selective arterial clamp and main artery clamp techniques, with a minimum follow-up of 1 year. BJU Int, 2015, 115, p. 921–928.
57. NGUYEN, MM., GILL, IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol, 2008, 179, p. 627–632; discussion 632.
58. BOROFSKY, MS., GILL, IS., HEMAL, AK., et al. Near-infrared fluorescence imaging to facilitate super-selective arterial clamping during zero-ischaemia robotic partial nephrectomy. BJU Int, 2013, 111, p. 604–610.
59. LONGO, N., MINERVINI, A., ANTONELLI, A., et al. Simple enucleation versus standard partial nephrectomy for clinical T1 renal masses: perioperative outcomes based on a matched-pair comparison of 396 patients (RECORd project). Eur J Surg Oncol, 2014, 40, 6, p. 762–768.
60. MASSON-LECOMTE, A., YATES, DR., HUPERTAN, V., et al. A prospective comparison of the pathologic and surgical outcomes obtained after elective treatment of renal cell carcinoma by open or robot-assisted partial nephrectomy. Urol Oncol, 2013, 31, p. 924–929.
61. CHOI, JE., YOU, JH., KIM, DK., et al. Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol, 2015, 67, p. 891–901.
62. KOMNINOS, C., SHIN, TY., TULIAO, P., et al. R-LESS partial nephrectomy trifecta outcome is inferior to multiport robotic partial nephrectomy: comparative analysis. Eur Urol, 2014, 66, p. 512–517.
63. BUFFI, N., LISTA, G., LARCHER, A., et al. Margin, ischemia, and complications (MIC) score in partial nephrectomy: a new system for evaluating achievement of optimal outcomes in nephron-sparing surgery. Eur Urol, 2012, 62, p. 617–618.
64. KHALIFEH, A., AUTORINO, R., HILLYER, SP., et al. Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases: a single surgeon experience. J Urol, 2013, 189, p. 1236–1242.
65. ZARGAR, H., ALLAF, ME., BHAYANI, S., et al. Trifecta and optimal perioperative outcomes of robotic and laparoscopic partial nephrectomy in surgical treatment of small renal masses: a multi-institutional study. BJU Int, 2015, 116, p. 407–414.
66. THOMPSON, RH., ATWELL, T., SCHMIT, G., et al. Comparison of partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses. Eur Urol, 2015, 67, s. 252–259. 67. VARKARAKIS, IM., ALLAF, ME., INAGAKI, T., et al. Percutaneous radio frequency ablation of renal masses: results at a 2-year mean followup. J Urol, 2005, 174, p. 456–460; discussion p. 460.
68. WENDLER, JJ., FRIEBE, B., BAUMUNK, D., et al. Focal therapy for small renal masses : Observation, ablation or surgery. Urolog A, 2016, 55, p. 594–606.
69. PIERORAZIO, PM., JOHNSON, MH., PATEL, HD., et al. Management of Renal Masses and Localized Renal Cancer: Systematic Review and Meta-analysis. J Urol, 2016, 196, p. 988–989.

e-mail: petr.macek@vfn.cz

Tab. Přehled dostupných skórovacích systémů s využitím pro hodnocení předoperačního stupně komplexity solidních expanzí ledviny
Skóre Popis skóre Hodnocené parametry Hodnocení Citace
RENAL Radius Endo/exophytic 1. velikost, 2. uložení endo-/exofyticky, 3. vzdálenost komplexita a výsledky (39)
Neareness Anterior/posterior od KPS, 4. umístění ventrálně/dorzálně,
Localization 5. vztah k pólovým liniím
PADUA Perioperative Aspects 1. velikost, 2. uložení endo-/exofyticky, 3. umístění komplexita a výsledky (40)
and Dimensions Used for mediálně/laterálně, 4. vztah k renálnímu
Anatomical classification sinu, 5. vztah ke KPS, 5. umístění ventrálně/
dorzálně
C-index Centrality index 1. velikost, 2. vzdálenost tumoru od centrální komplexita, výsledky (41)
osy, 3. vzdálenost od poloviny ledviny
DAP Diameter Axial Polar 1. velikost, 2. vzdálenost od osy ledviny, komplexita – odhad % poklesu (37)
3. vzdálenost od poloviny ledviny funkce ledviny
RTII Renal Tumor Invasion Index hloubka invaze nádoru ve vztahu k celkové síle urologické komplikace (42)
parenchymu
CSA Contact Surface Area výpočet kontaktní plochy mezi nádorem komplikace a výsledky (43)
a parenchymem
RPS Renal Pelvic Score umístění pánvičky intraparenchymově vs. riziko paravazace moče (44)
extraparenchymově
RAIV Resected And Ischemized 1. rozsah resekčního okraje, 2. množství ischemizované pooperační funkce ledviny (45)
Volume tkáně, 3. hloubka invaze tumoru od
referenční linie, 4. velikost tumoru
NePhRO Nearness to collecting system, 1. vzdálenost ke KPS, 2. umístění vztažené komplexita a výsledky (35)
Physical location of the k pólům, 3. velikost, 4. míra exo-/endofytického
tumor, Radius, Organization charakteru
SARR Surgical Approach Renal 1. velikost, 2. exo-/endofytický charakter, komplexita a výsledky, komplikace (46)
Ranking 3. longitudinální umístění, 4. rozsah postižení
parenchymu, 5. vztah k renálnímu sinu,
6. umístění ventrálně/dorzálně
ABC Arterial Based Classification úroveň cév, které jsou přetnuty během RL komplikace (47)
Tobertovo skóre 1. velikost, 2. vzdálenost od KPS, 3. umístění komplexita (36)
2. generace mediálně/laterálně, 4. centralita (dle C-indexu)
RoSCO Risk of Surgical 1. výsledek RENAL nebo PADUA skóre, 2. body komplikace (48)
COmplications mass index, 3. index komorbidit Charlesonové
Zhongshan skóre 1. maximální rozměr tumoru v parenchymu, komplikace (49)
2. umístění mediálně/laterálně/centrálně,
3. vztah k dřeni/sinus/KPS
Number of renal hodnocení počtu renálních pyramid zasažených komplikace (50)
column invaded nádorem

O autorovi| MUDr. Petr Macek, Ph. D., FEBU Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Ledvina s celkem 5 nádory před a během provedení laparoskopického záchovného výkonu (resekce ledviny) s korespondujícími ložisky po odstranění. Zdroj autor.
Obr. 2 Trojrozměrný model ledvin s nádorem pravé ledviny. Vytvořen softwarově na podkladě DICOM dat získaných z CT vyšetření. Zdroj autor.
Obr. 3 Zobrazení naložení cévní svorky na renální tepnu před zahájením laparoskopické resekce ledviny. Zdroj autor.
Obr. 4 Povrch ledviny po resekci po aplikaci tkáňového lepidla FloSeal®. Zdroj autor.
Obr. 5 Laparoskopická resekce ledviny využívající ostnatý steh V-loc™ k uzávěru resekční plochy. Zdroj autor.
Obr. 7 Schematické znázornění vzhledu ledviny během fluorescenčního zobrazení v blízkém infračerveném světle. Prokrvená oblast „svítí“ zeleně, oblast s uzavřenou cirkulací je tmavá. Snímek zachycen z videa. Zdroj autor.
Obr. 6 Peroperační ultrazvukové vyšetření laparoskopickou sondou. Zdroj autor.
Obr. 8 Trojrozměrný model ledviny a jejího cévního zásobení s demonstrací segmentálních větví renální tepny, které byly následně během výkonu selektivně uzavírány. Zdroj autor.

Ohodnoťte tento článek!