Základní principy edukace diabetiků 2. typu

Pod tímto pojmem rozumíme obecný proces vzdělávání či výchovy, předávání informací, výuku nových návyků, stereotypů, dovedností. V případě diabetiků 2. typu je cílem dosažení takové úrovně vzdělání a takové pozitivní modifikace chování nemocného, která dovolí přenést na pacienta spoluúčast v léčbě jeho nemoci…

Doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika

Klíčová slova

diabetes 2. typu • terapeutická edukace • edukace edukátorů

Edukace

Pod tímto pojmem rozumíme obecný proces vzdělávání či výchovy, předávání informací, výuku nových návyků, stereotypů, dovedností. V případě diabetiků 2. typu je cílem dosažení takové úrovně vzdělání a takové pozitivní modifikace chování nemocného, která dovolí přenést na pacienta spoluúčast v léčbě jeho nemoci.

Vývoj principů edukace

Z orientace edukace na prosté předávání instrukcí a informací podávaných formou autoritativního doporučení se postupně do centra pozornosti dostal problém a návod na jeho řešení. Byla zavedena forma skupinové diskuse, která byla vedena nad přesně definovanými situacemi s využitím různých edukačních prostředků. Edukující zdravotník se stal průvodcem polem tvořeným přesně definovanými (i když obecnými) problémy, se kterými se diabetik běžně může ve svém životě setkávat.

Později byl kladen důraz na získání aktivního přístupu nemocného, cílem bylo nabytí hlubokých poznatků na základě pochopení problematiky při zohlednění individuality nemocného a charakteru či stadia jeho nemoci. Nejvíce vyhovující formou a zároveň nejlepším prostředkem edukace se stal interaktivní dialog. Základním předpokladem pro vedení interaktivního dialogu je ze strany edukujícího pracovníka aktivní reflexe celkového stavu nemocného, schopnosti a ochoty se učit, zohlednění všech osobnostních rysů a kulturních souvislostí. Edukátor se tak stává v tom nejlepším slova smyslu interaktivním učitelem, průvodcem, vychovatelem, spolupracovníkem diabetika.

Nyní se dostala osoba edukátora do středu zájmu, neboť se ukázalo, že kvalitní edukace edukátorů je klíčem ke kvalitní edukaci nemocných. Teorie edukace tak v současnosti intenzívně absorbuje poznatky z psychologie, psychiatrie, sociologie, didaktiky, pedagogiky, kterými se obohacuje a dostává na kvalitativně novou úroveň.

Odlišnosti léčby chronické choroby

Obvykle nebývá hlavním předmětem výuky na lékařských fakultách tak složitý problém, jako je dlouhodobá léčba relativně stabilizovaného chronického diabetu (nebo jakékoli jiné chronické nemoci), do níž se promítá řada nemedicínských vlivů. V této souvislosti je dobré připomenout, že naprostá většina výuky probíhá v nemocnicích, kde jsou obvykle hospitalizováni nemocní pro akutní onemocnění, kdežto 95 % nemocných je sledováno a léčeno ambulantně, a z těchto pak 80 % pro onemocnění chronického charakteru.

Při léčbě chronických chorob se často stávají nejvýznamnějšími vlivy a okolnosti, které zdánlivě s podstatou nemoci nesouvisejí. Pouze přístupem, který je postaven na komplexním pohledu na nemoc a nemocného (tzv. biomedicínsko-psychologicko-sociální model, který propojuje všechny součásti a vlivy integrálně a úzce), můžeme rozhodujícím a zásadním způsobem ovlivnit prognózu onemocnění. Právě při léčbě chronických nemocí by měl lékař v prvé řadě aktivně naslouchat nemocnému. Tento postulát však nepopírá význam vlastní léčby, naopak umocňuje její výsledek.

Vpravdě komplexní vnímání pacienta umožní pochopit, co má nemocný na mysli, co chce vlastně sdělit, jaké jsou jeho pocity. Pouze takovýmto přístupem si dokáže zdravotník ujasnit vlastní problém pacienta. Velmi zjednodušeně řečeno: nemocný nestudoval medicínu, nemusí si být vědom všech souvislostí, naopak pro některé jevy má své, od podstaty skutečnosti naprosto odlišné vysvětlení, které je podmíněno jeho vzděláním, intelektem, kulturní úrovní, sociálním zázemím. Ovládat dobře sumu medicínských znalostí je považováno za nezpochybnitelnou sa mozřejmost, avšak potřeba důsledného studia a výuky v dovednostech nutných pro zvládnutí praxe psychologické pomoci není běžně přijímána jako stejně významný předpoklad kvalitně prováděné léčby. Přitom rozměr biomedicínský a psychologický je přítomen v různém poměru v jakémkoliv případě lidské nemoci.

Pacient a nemoc

Psychika onemocněvšího člověka se musí s faktem choroby nějakým způsobem vyrovnat. Toto vyrovnání, resp. stupeň vyrovnání se s novou situací, s chorobou, může interferovat s chápáním léčby a adherencí k ní ze strany nemocného. Nemoc pacienta vždy poznamenává, subjektivně situaci pacient hodnotí obvykle jako svého druhu nedostatečnost (nemoc = ne moci) v porovnání se ostatními zdravými. Člověk má však ve své psychice zabudovány obranné mechanismy, kterými se brání proti strachu z ponížení, inferiority, insuficience. Tyto obranné mechanismy, úzce provázané s průběhem vlastní choroby, jsou známy pod pojmem „proces přijetí“ či „vyrovnání se s nemocí“ („coping“). Proces prohází pěti základními fázemi, které zásadním způsobem ovlivňují schopnost nemocného přijímat doporučení, akceptovat rady a nabývat nových dovedností. Počíná okamžikem sdělení diagnózy nemocnému a postupuje v následující posloupnosti:

1. Popření skutečnosti (ne, to není pravda, ne, já nemám tuto chorobu). Během této fáze nemocný není ochoten ani schopen přijímat rady, ani se učit.

2. Revolta, vzbouření, odpor (proč se to stalo zrovna mně?)

3. Smlouvání (dobře, budu si aplikovat inzulín, ale pouze dvakrát denně…). Během dvou fází nemocný špatně přijímá a zejména si špatně vykládá informace, které jsou mu k léčbě nemoci poskytovány. Při přehlédnutí těchto fází může dojít mezi edukačním týmem a nemocným k jistým neshodám na základě vzájemného nepochopení. Zdravotníci neznalí příčiny bývají popuzeni (i podvědomě) tím, že nemocný není schopen adekvátně přijímat předávané informace, správně je používat a vyvozovat důsledky pro své chování.

4. Deprese s nadějí (není mi dobře, potřebuji léčbu, avšak zvládnu to?). Během této fáze nemocný mívá veliký zájem o výuku, což se ne vždy setkává s patřičnou odezvou u zdravotnického týmu, neboť členové týmu jsou již negativně naladěni a zaujati v důsledků „komplikací“ edukace, které se vyskytly v předchozím údobí.

5. Konečná fáze přijetí, akceptování. Nemocný je otevřen novým znalostem, dovede je převádět do praxe, přijímá opravy svých chyb.

Zdravotníci by měli akceptovat výše uvedený princip a posloupnost jednotlivých fází „přijetí nemoci“, měli by se snažit odhalit či rozpoznat, v které fázi z výše uvedených se nemocný, popřípadě jeho psychika, v dané chvíli nalézá. S ohledem na tuto skutečnost by pak měla být aktuálně upravena strategie a cíle edukace (i léčby) takovým způsobem, aby tato byla maximálně efektivní. Pouze tímto způsobem je možno předejít vzniku překážek a zábran v oblasti komunikace, které mohou poznamenat další spolupráci mezi týmem a nemocným. Dalším úkolem je pomoc – psychologická podpora – která by měla nemocnému usnadnit jeho obtížnou cestu mezi jednotlivými negativními vývojovými fázemi tak, aby se s chorobou dokázal co nejdříve vyrovnat.

Edukace edukátorů

Klíčovým problémem v celém procesu a komplexu edukace je tedy edukace edukátorů, protože správně vedená a prováděná edukace vyžaduje od edukátora nové znalosti a dovednosti. V dalším textu se sice hovoří zejména o edukátorech „z povolání“, nicméně profesní vývoj je pro větší názornost přiblížen na profesním vývoji lékaře.

Zkoumání profesionálního vývoje odborníka ukazuje, že zdravotník ve své profesionální kariéře prochází určitými typickými periodami, které je možno vedle jiného charakterizovat přístupem k léčbě pacientů. Dlužno podotknout, že individuálně se délka vývoje od začátečníka k expertovi značně liší.

K profesionálnímu jednání a činnosti užívá nováček naučených předepsaných postupů. Protože je jeho mysl zahlcena ústředním problémem – stanovením diagnózy a návrhem léčebné strategie – a současně sevřena těsným okružím obav z chyby, nemá již takovýto lékař prostor k tomu, aby posoudil nemocného v širším kontextu. Pokud se vůbec pokusí o edukaci, je svým charakterem maximálně na již zmíněné úrovni historických počátků edukace. Nemocnému tedy přikáže dodržovat základní pravidla, která mu obvykle ani nevysvětlí.

To, že předepsané postupy nejsou správné a užitečné ve všech situacích, ale že odpovídající činnosti v dané situaci jsou v určitém vzájemném vztahu ke konkrétnímu případu, zjišťuje až pokročilý začátečník. Jak v diagnostickém procesu, tak i v léčbě dovede zohlednit více skutečností, přesto jsou jeho postupy velice schematické. Totéž se týká případné edukace. Takovýto lékař si již uvědomuje, že se v učebnicích píše, že edukace je nedílnou součástí léčebného procesu, snad tomu i někdy věří, ale omezen nedostatkem zkušeností a neschopností vhledu jeho edukační snažení není vzdáleno úrovni výše zmíněného začátečníka. Obvykle nutí nemocné k dodržování striktně stanovených omezení, běžně odmítá akceptovat, že naprostá většina jeho pacientů bez intenzívní, kvalitní dlouhodobé a hluboké edukace toho není schopna.

Až teprve kompetentní profesionál se rozhoduje pro zvolený postup na základě uvědomělého výběru podle vlastní zkušenosti a úvahy. Protože jsou již jeho zkušenosti poměrně bohaté, dovede docenit význam edukace a také, což je velmi důležité, pracuje na úrovni prvotních pokusů o individualizaci přístupu. Je schopen nemocnému i vysvětlit, proč doporučuje změny v léčebném režimu, dokonce se snaží o to, aby nemocného naučil, jak má reagovat v jednotlivých situacích. Většinou již získává schopnost přenést se přes „poklesky“ svých nemocných s nadhledem, protože již ví, že život není nikdy černobílý.

Dokonalá profesionální práce se odehrává na intuitivní úrovni s využitím bohatých zkušeností a znalostí, se zohledněním všech souvislostí. Dokonalý profesionál se zajímá o nemocného jako o osobnost, je schopen pochopit pohnutky i chyby, kterých se nemocný dopustil, je schopen jej získávat k aktivní spolupráci.

Nejvyšší úroveň – expertní – je charakterizována tím, že jednotlivé postupy vedoucí k cíli a vlastní výsledek jsou prakticky neoddělitelné. Lékař, který se dostane na tuto úroveň profesního růstu, dovede léčit své nemocné jakoby mimochodem. Z pohledu vnějšího pozorovatele je nemocný, jeho starosti, jeho život, nálady, bolesti, vyslovené i nevyslovené obavy ve středu zájmu tohoto lékaře a vlastní léčba je jakoby okrajovou záležitostí. Dovede vše vysvětlit, dovede dohlédnout dalšího vývoje, dovede pochopit nejniternější pohnutky nemocného, které jsou příčinou současného stavu. Dovede nenásilně změnit vztah nemocného k vlastní nemoci a dovede jej přivést k nejlepším možným dosažitelným výsledkům metabolické kompenzace, čímž doslova maximalizuje kvalitu prožívaného života.

Většinou lze poměrně rychle dosáhnout úrovně kompetentního profesionála, nicméně není každému dáno, aby se propracoval až na nejvyšší úroveň expertní.

Je zřejmé, že edukace edukátorů musí zohlednit dosažené stadium profesionální úrovně, stejně jako by měla správná léčebná intervence zohlednit stadium přijetí nemoci u pacienta. Pro zvládnutí problematiky edukace je zapotřebí obohatit znalosti edukátorů o nové poznatky z psychologie a didaktiky. V obecné rovině však řeší edukace edukátorů stejné problémy jako edukace pacientů. Smyslem je přivést pracovníky zabývající se edukací k poznání správných principů komunikace mezi edukátorem a pacientem, zdůvodnit jim vhodnost, správnost a účinnost takovýchto postupů takovým způsobem, aby je přijali za vlastní a řídili se jimi v praxi. V neposlední řadě je nutné zajis tit praktický nácvik pro dokonalé zvládnutí nových dovedností. Jedním z novějších způsobů je cesta využívající empatie. Edukátor, postavený byť jenom modelově do stejné situace, v jaké se nachází diabetik, může pochopit mnohem jasněji problematiku chronické choroby v celé její šíři i hloubce. Vedle toho by měly být osoby, které se zabývají edukací, vyučeny v řadě postupů a dovedností, z nichž můžeme zdůraznit zejména techniku naslouchání nemocnému, techniku rozhovoru s nemocným, výuku dovednosti posouzení a sledování postojů ve vztahu lékař – nemocný, dovednost rozpoznávat jednotlivé fáze vývoje přijetí choroby nemocným, výuku schopnosti získat nemocného pro aktivní spolupráci.

Forma, obsah a zásady správné edukace

Z hlediska formálního je edukace prováděna dvěma základními způsoby – individuálně a skupinově. Výhodou individuální edukace je možnost navození velice úzké spolupráce mezi nemocným a zdravotníkem, možnost přísně individualizovat plán edukace, stejně jako jeho okamžité přizpůsobení aktuální situaci nemocného, stavu a průběhu jeho nemoci. Nevýhodou je značná časová, a tím i ekonomická náročnost. Tyto nevýhody nemá skupinová edukace, kde lze taktéž diskutovat nad problémy jednotlivých pacientů, využít skupinové diskuse a vlastních zkušeností jednotlivých členů skupiny. Nevýhodou je nemožnost přísně individualizovaného přístupu. Skupinová edukace však vyžaduje od edukátora naprosto odlišný přístup proti individuálně prováděné edukaci – je zapotřebí více řídit diskusi, vyrovnávat individuální rozdíly ve schopnosti chápat a učit se u jednotlivých členů skupiny a podporovat aktivitu všech zúčastněných.

Specifikujeme edukační programy pro diabetiky na inzulínu, pro diabetiky léčené dietou, popřípadě perorálními antidiabetiky. Edukace je celoživotní a kontinuální proces, rozlišujeme proto jednotlivé fáze (úvodní, hloubková a pokračující edukace). Pro dosažení maximální efektivity je zapotřebí seznámit s konkrétními cíli stanovenými pro jednotlivé fáze edukačního programu všechny členy edukačního týmu. Tyto mohou být roztříděny na dlouhodobé (obecnější), střednědobé a krátkodobé (detailně specifikované).

Posloupnost obsahu jednotlivých fází edukace by měla být zvolena podle důležitosti problémů, které by měl nemocný zvládnout – například při převádění pacienta na inzulín je základní dovedností aplikace inzulínu spolu s rozpoznáním hypoglykémie a její léčbou. Vlastní úprava dávek inzulínu stojí až v druhé řadě.

Compliance je slovo, které překládáme jako spolupráce, ztotožnění, pozitivní vztah, disciplinovanost, uvědomělá spolupráce. U diabetiků je limitována celou řadou skutečností závislých na základním onemocnění – chronický charakter nemoci, její nevyléčitelnost, nutná terapie omezující nejlibější požitky. Taktéž je však determinována vztahem, který dovede lékař či ostatní ošetřující personál navázat s nemocným, schopnost navázat adekvátní vztah k nemocnému pak úzce souvisí se stadiem profesionálního vývoje.

Motivace. Základním předpokladem účinné edukace je dostatečná motivace nemocného. Má složku vnitřní a vnější, podle emotivního prožitku ji pak lze dělit na kladnou a zápornou. Motivace vnitřní vyplývá z osobnostních rysů, vůle něčeho dosáhnout je podmíněna znalostmi a zkušenostmi nemocného, odrážejí se v ní vlivy kulturní a sociální. Vnější motivace je např. odměna, nátlak nebo hrozba.

Systém edukace by měl respektovat přirozené zásady didaktiky – od nejdůležitějšího k podružnému, od základního k podrobnému, od jednoduchého ke složitému, vzájemné provázání témat, zdůraznění praktického dopadu a souvislostí témat. Postupujeme podle stanoveného plánu, který zohledňuje individuálně stanovené cíle. Nemůže však být rigidní neměnnou daností, je třeba jej trvale aktualizovat podle stávající situace.

Jazyk edukace by měl být jednoduchý, srozumitelný, přiměřený vzdělání a intelektu nemocného. Střídmě využívající emotivních výrazových prostředků.

Názornost – klademe na ni nesmírný důraz. Využíváme modelových situací, do jejichž aktivních řešení vtahujeme nemocného. Snažíme se provázat získávané informace s vlastní zkušeností nemocného a dosáhnout tak maximálního efektu edukace. Základem získávání konkrétních dovedností je praktické nacvičování situací s aktivní spoluúčastí nemocného, opakování dovedností do dosažení potřebného stupně dokonalosti. Obecně mají zdravotníci tendenci podávat více informací o nemoci, ale málo skutečných dovedností nezbytných k jejímu ovládnutí a zvládnutí.

Individualizace celkového přístupu – cílů, plánů, rozsahu a intenzity, použitých prostředků. Konkretizujeme cíle léčby, což nám dovolí využít i soutěživosti nemocného, lépe jej motivovat, vtáhnout jej více do léčby. Stanovujeme raději cíle snadněji dosažitelné, nižší, mírnější. Tedy takové, u nichž je vysoce pravděpodobné, že jich nemocný dosáhne. Zkušenosti totiž ukazují, že profesionálové stanovují cíle na hranici dosažitelnosti. Nesplnění takovýchto ambicí může vést k negaci až zavržení celé léčby. Stejně tak naopak, nepodaří-li se dosáhnout stanovených cílů, nesmíme vyhodnotit výsledek jako selhání nemocného, ale jako stanovení cílů příliš ambiciózních. Následně pak stanovíme cíle reálné, dosažitelné. Opakování a kontrola patří neodmyslitelně ke správnému provádění edukace.

Závěr

Kvalitně prováděná edukace má naprosto nezastupitelné místo v léčbě diabetu, můžeme dokonce říci, že je základním stavebním kamenem léčby diabetu. Je prokázáno, že u diabetiků vede k dlouhodobému zlepšení metabolické kompenzace nemoci, poklesu hmotnosti, snížení krevního tlaku, snížení incidence akutních komplikací i prevalence chronických komplikací. Vedle těchto konkrétních výsledků vede edukace ke zlepšení kvality života. Léčbu diabetu si proto nelze bez kvalitní edukace představit, a jak bylo prokázáno, úroveň edukace zásadním způsobem ovlivňuje výsledky ostatních léčebných postupů. Proto se v poslední době hovoří o „terapeutické edukaci“.

Plnohodnotnému zavedení edukace do praxe brání řada skutečností. Někdy jsou to skutečnosti objektivní, někdy je to spíše racionalizovaná podvědomá neochota zdravotníků. K typickým steskům patří konstatování, že edukace je náročná na čas a k dosažení správného kontaktu s nemocným je zapotřebí zvláštního prostředí a celé řady dalších podmínek. Odpovědí na tyto stesky je systém pětiminutové edukace vypracované organizací DES(14). Velice sympatické a přitom závažné výsledky přináší již pilotní část projektu(16), který se zabývá zjišťováním, jak nás, lékaře, vidí nemocní s diabetem. V tabulce jsou uvedeny činnosti, které nemocný vnímá libě, a ty, které vyvolávají negativní emoce. Nelze než souhlasit, že k vyvolání příznivé nálady, pocitu, že nám na pacientovi skutečně záleží, stačí pouhá lidská slušnost a úcta. Tak tomu je i v případě navazování kontaktu v rámci edukace, neboť platí, že dobře prováděná edukace je neoddělitelnou součástí léčby. Dosáhne-li zdravotník expertní úrovně, pak není rozlišitelné, co je léčba a co je edukace.

1. ALBERTI, KGMM., ZIMMET, P., DeFRONZO, RA. International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester : John Wiley and Sons Ltd., 1997, 1827 s.

2. ASSAL, JP., GOLAY, A., VISSER, APh. New Trends in Patient Education (A Trans-cultural and Inter-diseas Approach). Amsterdam : Elsevier, 1995, 386 p.

3. ASSAL, JP., et al. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia, 1983, 28, p. 602–613.

4. Bartoš, V., Pelikánová, T., et al. Praktická diabetologie. 2. vydání, Praha : Maxdorf, 2000.

5. Brázdová, L., et al. Průvodce diabetologií pro zdravotní sestry. Brno, 1998.

6. Davidson, JK. Clinical Diabetes Mellitus. A Problem-Oriented Approach. New York : Thieme Medical Publishers, 1991.

7. DESG Teaching Letter. New developements in diabetes educationa call for a new task for the patient.Geneva, 1995.

8. Diabetes Care and Research in Europe. 2nd meeting organized by WHO and IDF in Europe, Budapest, Hungary, March 9-11, 1992. Proceedings. Giornale Italiano di Diabetologia, vol. 13, 1993, p. 39–60.

9. Ekoe, JM. New Trends in diabetes education, the cornerstone of diabetes care. Dialogue 1996, p. 15–22.

10. Improvement of Diabetes Care: from Learning Concepts to Implementation of Educational Programmes. Articles DESG, Grimentz, 1996.

11. Lacroix, A., Assal, JP. Therapeutic education of patients. Paris : Vigot, 2000.

12. Miller, LV., Goldstein, J. More efficient care of diabetic patients in a county hospital setting. N Engl J Med, 1972, 286, p. 1388–1391.

13. Perušičová, J., et al. Diabetes mellitus 2. typu. Praha : Galén, 1996.

14. Perušičová, j. Edukace očima diabetiků 2. typu. Přednáška na Postgraduálních diabetologických dnech v Poděbradech, listopad 2000.

15. Survival Kit: the five-minute education kit. A document for health care providers and patients. Working Party Report.Diabet Med, 1995, 12, p. 1022–1043.

16. Report of a WHO Working Group: Therapeutic patient education. Continuing education programmes for healtcare providers in the field of prevention of chronic diseases. WHO, 1998.

17. WHO Study Group. Diabetes Mellitus. WHO Technical Report Series 727. Geneva : World Health Organisation, 1985.

18. Report of a DESG Working Group: BASIC CURRICULUM for Health Professionals on Diabetes Therapeutic Education. DESG/EASD 2001.

e-mail: milan.kvapil@lfmotol.cuni.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!