Záněty středního ucha u dětí

Zánět středního ucha je možné rozdělit didakticky na zánět akutní a chronický. Je způsoben viry, baktériemi, vzácně plísněmi. Vstupní cestou agens je zpravidla Eustachova tuba…

Doc. MUDr. Zdeněk Kabelka

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Dětská ORL klinika

Klíčová slova

akutní zánět • chronický zánět středouší • recidivující zánět středouší • porucha sluchu • otomikroskopické vyšetření • symptomatická a antibiotická léčba • preventivní opatření • komplikace

 

 

Úvod

Zánět středního ucha je možné rozdělit didakticky na zánět akutní a chronický. Je způsoben viry, baktériemi, vzácně plísněmi. Vstupní cestou agens je zpravidla Eustachova tuba.

===== Akutní záněty středouší =====

Jsou typickým onemocněním raného dětského věku. Začínají zpravidla ve věku, kdy kojenci přestávají dostávat od matky protilátky v mateřském mléku. V období do 4 let věku je incidence přibližně 200 na 1000 dětí ročně, zatímco v pozdějším období – do 12 let věku – klesá incidence zhruba desetinásobně. Chronický zánět středního ucha není naštěstí tak častý, zato musíme počítat daleko více s možností vážné poruchy sluchu.

V rozlišení typu zánětu pomáhá časové zařazení. Zánět probíhající kratší dobu než tři týdny považujeme za akutní, zánět probíhající déle za chronický. Zánět, který ustupuje pomalu, označíme jako protrahovaný, záněty, které se střídají relativně pravidelně s obdobími úzdravy jako periodicky recidivující, periodicky rekurentní. Tam, kde období úzdravy je nepravidelně dlouhé, můžeme záněty označit jako prosté recidivující, prosté rekurentní. Obě poslední podskupiny dětí patří jednoznačně do množiny dětí ohrožených otitidou (mírněji vyjádřeno v anglosaské literatuře termínem otitis prone). Cílem naší léčby je zkrátit dobu nežádoucích změn a podpořit restituci ad integrum.

Recidivující zánět středního ucha

 

Zásadními faktory, které podmiňují zvýšený výskyt akutního zánětu středouší, především v batolecím věku, jsou:

– anatomické poměry (krátká, horizontálně uložená a zející Eustachova trubice),

– teprve rozvíjející se imunitní odpověď,

– kontakt s virulentní infekcí,

– vegetace, zvětšující se při opakovaných infektech.

Děti v kritickém věku můžeme rozdělit na tři skupiny. Menší skupina, pravděpodobně méně než 30 %, neprodělá žádný zánět nebo ojedinělou epizodu. Druhá skupina dětí překoná několik málo zánětů a ve třetí skupině musíme hovořit o náchylnosti k průniku infekce do středouší. Odhaduje se(3), že do jednoho roku věku mají 2/3 dětí alespoň jednu epizodu otitidy a do 3 let 45 % dětí onemocní 3krát a vícekrát.

Mnohdy můžeme předvídat zvýšené ohrožení dítěte častými recidivami. Mezi rizika patří:

– první zánět vzniklý již v prvním půlroce života,

– věk pod 2 roky,

– oboustranný zánět středního ucha,

– zánět středního ucha proběhlý před krátkou dobou,

– opakování zánětů po méně než 2 měsících,

– více než 3 otitidy v posledních 3 měsících,

– záněty středního ucha u sourozence (sourozenců),

– alergické problémy v anamnéze,

– navštěvování dětského kolektivu s více než 8 dětmi.

Není jasné, proč zrovna 8 je tím magickým číslem, ale statistiky hovoří jasně. Svou roli hrají i sociální poměry a některé genetické rysy. Děti s kraniofaciálními malformacemi, zvláště děti s rozštěpy patra, mají extrémně vysokou incidenci postupu zánětu do středouší. Při zdůrazňování nebezpečí pasívního kouření se všeobecně zapomíná na zvýšený počet otitid u dětí v kuřáckých rodinách. Míru rizika recidiv musíme hodnotit vždy při každé nové atace zánětu.

Naše doporučení rodičům by mělo zahrnovat i preventivní opatření směřující ke snížení uvedených nebezpečí. Bylo by naivní myslet si, že matka přestane dávat dítě do jeslí, nebo že přestane kouřit. Ovšem vyloučení kouření doma a využití umístění do menších kolektivů dává značný prostor na zlepšení.

===== Původci zánětu =====
V etiologii akutních zánětů středního ucha mají význam především viry a baktérie. Mezi vykultivovanými baktériemi nacházíme zástupce druhů Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Strepto-coccus pyogenes, Staphylococcus aureus. Velké množství zánětů však proběhne bez bakteriální složky a paušální nasazování antibiotik rozhodně nemůžeme považovat za správné. Pro hodnocení úspěšnosti léčby musíme mít na paměti, že bakteriální a virová agens můžeme najít jak v monoinfekci, tak také v kombinaci. Podle Pikaranta(4) je možné téměř u třetiny nemocných zjistit současně baktérii a virus. Podle jeho souhrnu byla nejčastější nákaza způsobena Str. pneumoniae (34 %), Haemophilus influenzae (19 %), Moraxella catarrhalis (7 % ) a S. aureus (1 %) a ve 39 % nebyla přítomnost baktérií prokázána. Virové infekce byly v těchto kategoriích zachyceny v 10, 12, 5, 0 a 22 %.

Klinické poznámky

 

Onemocnění probíhá zpravidla prudce, s teplotou, bolestí, u nejmenších dětí se nezřídka setkáme s celkovou schváceností, bolestmi bříška a zvracením. Zcela pravidelně mají děti rýmu. Hlen při vyšetření nejednou pokrývá zadní stěnu nosohltanu. Onemocnění je provázeno zhoršením sluchu.

Naším cílem je v první fázi terapeuticky ovlivnit bolest a horečku, následně pak snížit frekvenci zánětů, zkrátit dobu trvání poruchy sluchu. V dlouhodobém horizontu se snažíme o prevenci dlouhodobých následků – porušení mechanismu středního ucha a opoždění psychického rozvoje kvůli zhoršení sluchu. Z hlediska zdravotního vedlejší, ale přesto podstatná, je potřeba snížit přímé i nepřímé finanční náklady a časové ztráty, které si onemocnění vynutí. Z tohoto hlediska není nezajímavá kalkulace ročních nákladů léčby dětské otitidy pro Spojené státy americké – minimálně 2 miliardy – jde samozřejmě nikoli o Kč, ale o US $, přičemž 42 % ze 45 miliónů dávek antibiotik, která jsou předepsána dětem, je podáno proti zánětu středního ucha(6) – „The Practitioner’s Guide to Otitis Media“, Central Texas ENT Meeting – June, 2000.

Oblast nosu, Eustachovy tuby, středouší a mastoideálního systému se embryonálně rozvíjí víceméně z jednoho základu a odpovídá tomu také stavba sliznice těchto prostor. Reakci sliznice na zánět si můžeme představit jako průběžný proces, který se může postupně šířit v těchto kompartmentech a podle lokálních podmínek se pak může více či méně projevit klinicky. Jednotlivé epizody zánětů různé síly se mohou opakovat, přecházet bez restituce sliznice ad integrum do dalších atak a nakonec vyústit do zánětu chronického. Mezi jednotlivými atakami mohou být různě dlouhé remise s tendencí k reparaci změn. Naším úkolem (úmyslně opakuji) je zasáhnout léčebně tak, abychom eliminovali jak okamžité, tak pozdní následky zánětů. K pozdním následkům prudkého středoušního kataru (nedojde-li k restituci ad integrum především v oblasti Eustachovy tuby) patří sekretorická otitida a přechod do chronického hnisavého zánětu.

Při zánětlivých procesech v dutině středního ucha typu akutního středoušního zánětu a sekretorické otitidy dochází k exsudaci tekutiny více či méně vazké – podle charakteru zánětu od zcela řídké vodnaté sekrece po klihovitou, táhnoucí se, ulpívající masu. Pravidelně můžeme v anamnéze vysledovat postupné zhoršování stavu a do budoucna je prognóza nejistá. Proto také termín otitis media secretoria patří právem mezi názvy nemocí, které ORL lékařům nahánějí kopřivku. Reakce sliznice se projeví prosáknutím a tendencí ke zbytnění, až vytváření polypů. Současně dochází vlivem podtlaku systému k retrakcím bubínku. V pozdních fázích těchto zánětů může přistoupit i jizvení. Za normálních okolností je dutina středního ucha vzdušná a slouží k přenosu zvuku. Podtlak (přetlak při vystupňované sekreci), vyplnění tekutinou, případně zmnožení tkáně vedou ke snížení sluchové ostrosti. Návrat sluchového prahu do normálních poměrů po prudkém středoušním zá-nětu může trvat i přes dva týdny. Opakované záněty zhoršují rozsah změn a ve-likost a délku potíží a jimi navozené změny připravují půdu pro procesy následující. Odhalit děti, u kterých perzistuje tekutina ve středouší dlouhou dobu po proběhlém zánětu, je mož-né především pečlivým vyšetřením při kontrolách. Nedoslýchavost u nejmenších dětí nemusíme pozorovat, ale přesto vede k opoždění komunikačních schopností. I když se tvrdí, že ve školním věku dítě zpoždění „dožene“, nemůžeme v žádném případě opakované poruchy sluchu bagatelizovat. Je zajímavé, že rodiče zpravidla nezaznamenají, že jejich dítě má sluchové problémy.

Základem pro posuzování náhle vzniklého zánětu jsou nejen klinické příznaky, ale také pečlivé otomikroskopické vyšetření. Vyšetření pouhým okem je nutno brát jako orientační. Současné otoskopy zlepšují diagnostiku i možnost ošetření, ale kvality mikroskopu dosáhnout nemohou. K rutinně užívaným vyšetřením po odeznění potíží musí patřit i pneumooto(mikro)skopie a tympanometrie. U rozvíjejícího se zánětu mohou změny tlaku ve zvukovodu zhoršit bolesti, proto v této fázi uvedená vyšetření neprovádíme. Při kontrolách má ale tympanometrické vyšetření zcela nezastupitelnou roli a omezení možnosti vyšetření ročním limitem, které razí pojišťovny, je zcela nesprávné. Omezení počtu tympanometrických vyšetření musí být dáno do relace k věku a počtu středoušních zánětů.

V počátcích onemocnění a tam, kde předpokládáme virovou infekci, se přikláníme k léčbě symptomatické, kam patří použití antipyretik-analgetik, antiflogistik, lokálních dekongescencií, studených obkladů, zábalů, potných kúr, odsávání sekrece z nosu.

Pravděpodobnost bakteriální infekce, hnisavý výtok, recidiva zánětu v krátké době a také podezření na vznikající komplikaci středoušního zánětu je indikací podání antibiotika. Pokud je to možné, odebereme před zahájením léčby antibiotiky cíleně výtěr a léčbu korigujeme podle výsledku citlivosti. Výběr antibiotika první volby je empirický. Vycházíme nejlépe z údajů příslušného mikrobiologického oddělení, léčbu nasazujeme „naslepo“ a korigujeme až při jejím selhání. V otázce, zda se ve sporných případech přikloníme k podání antibiotika, nebo raději vyčkáme, hraje velkou roli velikost rizika, které je u konkrétního nemocného s akutním zánětem spojeno. U dětí do dvou let věku, zvláště když není možnost provádět časté, případně opakované kontroly, antibiotickou léčbu spíše zahájíme, u starších dětí budeme upřednostňovat léčbu symptomatickou. Základní schémata doporučované léčby jsou jen orientační. Nemohou a ani nechtějí pamatovat na veškeré možnosti. Je volbou lékaře, který z postupů uzná za nejvhodnější pro svého konkrétního pacienta.

===== Prevence =====

Preventivní opatření nejsou jednoduchá. Můžeme je rozdělit na primární a sekundární. Ideální je předejít již prvnímu postižení středouší dítěte. V možnostech pediatra je přesvědčovat matky, aby kojily co nejdéle, vyloučily domácí kouření, a pokud musí dát dítě do kolektivního zařízení, aby preferovaly mikrojesle. Dalším opatřením je zvýšená pozornost a sledování dětí s rozštěpy patra a těch, jejichž sourozenci trpí opakovanými záněty „uší“. Zanedbávané a prakticky všeobecně špatně prováděné preventivní opatření je odsávání z nosu při rýmě. Malé děti ne-umějí smrkat a trvá to poměrně dlouho, než dokáží řádně vyprázdnit nosní průchody. Odsávačky běžně prodávané na trhu nejsou dostatečně silné a mnohdy i technicky nevyhovující. Doporučit lze například skleněnou křížovou odsávačku s možností přerušovaného sání. Jako zdroj podtlaku se osvědčily vodní vývěvy napojené na vodovod nebo domácí vysavače s prostou redukcí podtlaku úzkou gumovou spojující hadičkou. Odsávání je potřeba provádět poměrně často – nosní průchody by měly zůstat stále volné.

Sekundární prevence je často diskutována a týká se antibiotické profylaxe, možného očkování a z chirurgického hlediska provedení adenoidektomie a zavádění ventilačních rourek.

Úvahy o možné antibiotické profylaxi jsou možné u infekcí vyvolaných jedním patogenem. U recidivujících zánětů středního ucha, kde je původců mnoho, není vše-obecné preventivní podávání antibiotik účelné. Odpovídá to výsledkům multicentrické studie, kdy pouze ve dvou z devíti velkých center vykazovali určitý profit pacientů při profylaktickém podávání amoxicilinu a sulfasoxazolu jednou denně po dobu 6 měsíců. Naproti tomu je potřeba počítat s určitými problémy typu alergie, suprese symptomů zánětu (mastoiditida), „nekryté“ akutní otitidy a vzrůstající rezistence bakteriálních agens na dlouhodobě podávané antimikrobiální léky.

Chirurgická prevence recidiv se týká adenoidních vegetací a zavádění ventilačních trubiček. Pokud se zjistí velké adenoidní vegetace v nosohltanu a jejich vztah k tubárním ústím, indikujeme jednoznačně adenoidektomii. Pozitivní vliv je prokázaný. Na preventivní zavádění gromet (stipul, ventilačních trubiček) do bubínků jsou protichůdné názory. Bluestone(1) nenašel rozdíl mezi počtem recidiv u dětí se zavedenými grometami a bez nich. Obdobně vyzněly názory účastníků světového kongresu Otology 2000 v Zürichu. Účastníci kongresu se shodli na jednoznačně pozitivním přínosu v přechodu zánětu do sekretorického stadia a během něho.

Velké naděje jsou v současné době kladeny do vývoje nových vakcín proti Str. pneumoniae, Haemo-philus influenzae, RS vi-rům a viru influenza A. Možnost jejich podání ve větší míře můžeme očekávat v následujících dvou až třech letech(5).

Pokud se nepodaří zabránit opakování zánětu a souvisejícím postupným změnám sliznice Eusta-chovy tuby a středního ucha, můžeme pozorovat narůstající vpáčení bubínku, objevuje se podtlak při tympanometrickém vyšetření a v dutině bubínkové tekutina. S narůstajícím obsahem hlenu se tekutina stává vazká a klesá šance na spontánní uzdravení. Rozsáhlé tympanometrické studie u několika tisíc dětí předškolního věku v Dánsku ukázaly, že se jim během roku významně mění tlakové poměry středouší, ale u nejtěžších průběhů – tzv. „klihových uší“ – je spontánní úzdrava naprostou výjimkou. Kromě klasického obrazu v mikrootoskopii, snížení pohyblivosti bubínku, zhoršování tympanometrických křivek od C1, C2 (značících podtlak) po plochou B (tekutina ve středouší), zaznamenáme zhoršení sluchu dítěte, a to až do oblasti kolem 50 dB. Obdobně jako při recidivujícím či protrahovaném zánětu patří vyšetření a sanace horních cest dýchacích a nosohltanu k prvním záchranným krokům. Vazká sekrece ve středním uchu si vyžádá většinou tympanotomii v celkové anestézii, odsátí a zavedení provzdušňující gromety transtympanálně, případně tenké rourky pod stěnou zvukovodu a anulus tympanicus (Armstrongova drenáž). Navazujeme politzeracemi a dalšími cviky, které mají za cíl obnovit správnou funkci Eustachovy trubice.

Aktivním přístupem při sledování dětí s recidivami akutního zánětu středouší můžeme do značné míry snížit počet dětí s pozdější těžkou poruchou sluchu. V současné praxi si můžeme malé pacienty rozdělit z hlediska filozofie léčby do těchto skupin:

– U dětí do 6 měsíců se přikloníme většinou při zánětu středního ucha k antibiotické léčbě a denním kontrolám na ORL. Je-li bubínek vyklenutý, provedeme paracentézu.

– U dětí do dvou let věku přichází v úvahu paracentéza, hnisavá sekrece indikuje podání antibiotika a kontrolu doporučíme po týdnu nekomplikovaného léčení. Pokud přetrvává tekutina ve středouší, řídíme se v další léčbě velikostí doprovodných příznaků. Jakýkoli neúspěch léčení a přetrvávání tekutiny ve středouší musí být důvodem k vyšetření na vyšším odborném pracovišti, případně za hospitalizace.

– U dětí nad dva roky se spíše přikloníme k podání analgetik, antipyretik a další symptomatické léčbě a zkontrolujeme nález za 24 hodin. Zhoršení stavu a přechod do bakteriální fáze zánětu indikuje paracentézu a podání antibiotik. Zlepšení naopak umožňuje pokračovat konzervativně. V průběhu hojení je schéma sledování dítěte obdobné jako u dětí do dvou let věku. Pacienta vyřazujeme ze sledování až po normalizaci otologického a tympanometrického nálezu s vymizením příznaků sekrece za bubínkem.

Často diskutovanou otázkou je rozdílnost podmínek pro rychlé odborné ošetření v naší republice. Ve velkých městech nebývá problém odeslat pacienta s podezřením na počínající zánět středního ucha k vyšetření na ORL. Tam, kde odeslání dítěte znamená nadměrnou zátěž pro pacienta (hlavně v noci, s horečkou, při velké vzdálenosti), lze po detailním vyšetření a zhodnocení otoskopického obrazu využít uvedené schéma a poučit rodiče o možných komplikacích. Při pochybnostech je však menší chybou dítě k dalšímu odbornému vyšetření odeslat. Na rozdíl od západních zemí, kde se ustoupilo od provádění paracentéz především z důvodů možného vykonstruovaného právního napadení lékaře, v našem zdravotnickém systému stále využíváme kladů léčebného otevření vyklenujícího se bubínku. Paracentéza pod mikroskopem, nejlépe u ležícího dítěte, může být provedena v lokálním znecitlivění ambulantně a lze ji pokládat za relativně bezpečný zákrok. V každém případě bych však doporučoval, aby ji prováděl lékař s dostatečnou praxí a se znalostmi komplikací a způsoby jejich ošetření. Praxi zakotvenou v USA, kdy záněty středního ucha ošetřují praktičtí lékaři a po jejich odeznění rutinně nekontrolovatelně zavádějí gromety v celkové anestézii, považuji za nesprávnou. Vede k opakovaně popisovanému fenoménu „overtreatment“, který je ve svém důsledku stejně škodlivý jako léčba nedostatečná. Kritika ORL odborníky, kteří pracují ve Spojených státech, směřující do zaběhnutého ekonomického (!) systému se míjí účinkem.

Bylo by jistě krásné, kdyby existovaly vypracované protokoly stoprocentní léčby. Ty bohužel neexistují. Proto v léčení musíme postupovat v kombinaci empirických zkušeností a aktuálních laboratorních dat.

Antibiotika u otitidy

 

Antibiotická léčba by měla být zaměřena na nejpravděpodobnější původce. V první řadě zvažujeme podání aminopenicilinů, případně cefalosporinů. Druhá pozice patří makrolidovým antibiotikům a kotrimoxazolu. Na třetí pozici stojí již řada preparátů, které by však měly být použity až na základě výsledků citlivosti, případně při rozvíjejících se komplikacích. Dnes většina lékařů předepisuje tzv. potencované aminopeniciliny a vyhýbá se „čistému“ ampicilinu/amoxicilinu. Bluestone ve svém rozboru léčby akutních otitid u dětí tvrdí, že výsledky terapie ampicilinem a ampicilinem s inhibitorem měly stejně dobrou účinnost a doporučuje zahajovat léčbu ampicilinem. Kontrola nálezu a případná včasná změna antibiotika jsou samozřejmým předpokladem. Ve většině případů je adekvátní léčba perorální. Při opakovaných zánětech, komplikaci v anamnéze a zvláště při příznacích možné současné komplikace je na místě odeslání k hospitalizaci a antibiotika by měla být podávána parenterálně.

Změny ve středouší, které jsou spojeny s diagnózou sekretorické otitidy, patří v každém případě do rukou ORL lékaře. Kontroly musejí být poměrně časté a jsou nutné i po normalizaci všech podstatných ukazatelů (nález na bubínku, tympanometrické, audiometrické vyšetření) jako prevence a včasné podchycení opětovného zhoršení.

===== Chronický zánět středního ucha =====

Lze podobně jako akutní fázi rozčlenit do několika základních jednotek:

– katarální

catarrhus cavi tympani chronicus simplex

catarrhus cavi tympani chronicus adhaesi- vus (fibrosis cavi tympani)

– hnisavý

otitis media chronica suppurativa simplex

otitis media chronica suppurativa cum osti- tide

otitis media chronica suppurativa cum cholesteatomate

Lékaři prvního kontraktu se s pacienty s chronickými potížemi nesetkávají příliš často, většinou dostávají zprávy o léčbě od odborných lékařů, proto i jejich rozbor bude zkrácený a více didakticky zjednodušený.

Catarrhus cavi tympani chronicus simplex nebo také otitis media chronica exsudativa je zánět, který je sdružen s chronickým katarem sluchové trubice. Podle velikosti a charakteru exsudace a postupu změn může nastat přechod do pokročilejší fáze. V exsudátu se objevuje hlen, fibrin a ze sliznice vyrůstají fibroblasty a cévy a tvoří se granulační tkáň, která se pak organizuje ve vazivo. Zöllner rozlišuje formu s dobrou pneumatizací a formu se zadrženou pneumatizací mastoideu, která má horší prognózu. Bubínek atrofizuje, dochází ke vzniku retrakčních kapes, které se fixují ke strukturám středo-uší nebo zanořují směrem do epitympana.

Catarrhus cavi tympani chronicus adhaesivus (fibrosis cavi tympani) je pokračováním zánětu předchozího. Najdeme ztluštělý bubínek, bez perforace, ale těžce poškozená membrána je velkou plochou vtažena mediálně a postupně se fixuje. Dutina bubínková je víceméně nevzdušná. Prohlubuje se porucha sluchu, někdy můžeme pozorovat i kombinovanou ztrátu, mohou se objevit i závrati. Velké a zvláště hluboké retrakční kapsy mohou zapříčinit vznik cholesteatomu.

Zastavení progrese obou zmíněných nehnisavých chronických zánětů vyžaduje obvykle značnou trpělivost a důslednost. Obdobně jako u častých atak akutního zánětu myslíme i na možnou souvislost s alergickou, případně imunologickou poruchou. Přes komplexní postup může být léčba svízelná, nemusí dojít k žádnému zlepšení a porucha se může buď fixovat, nebo přejde do chronického hnisavého zánětu, nejčastěji s cholesteatomem.

Prostý chronický hnisavý zánět – otitis media chronica suppurativa simplex – je charakterizován především změnami v mezotympanu. Na bubínku je obvykle větší centrální perforace, ve středouší je ztluštělá, až polypoidní sliznice, sekrece se objevuje v různé míře a mohou se střídat období klidu s obdobími vzplanutí. V sekretu, který zapáchá, nacházíme hlen. Po výplachu zápach na čas mizí. Iritace zvukovodu se projeví svěděním, pálením. Zánět se může i spontánně vyhojit, přičemž na bubínku nacházíme buď trvalou perforaci, nebo jizvu, vápenné inkrustace, případně změny.

Chronický hnisavý zánět s ostitidou – otitis media chronica suppurativa cum ostitide – je zánět vyznačující se rozpadem sliznice i kosti – ostitis rareficans. Vyskytuje se vzácně, zpravidla po velmi těžkém akutním středoušním zánětu bez léčby, dříve byl diagnostikován ve spojení se spálou, spalničkami, diftérií. Zápach ze zvukovodu není možné odstranit ani výplachem, přičemž sekrece nemusí být vůbec patrná. Při prohlídce bubínku najdeme perforaci do atiku, případně okrajovou perforaci v pars tensa, s granulacemi nebo polypy.

Chronický hnisavý zánět s cholesteatomem – otitis media chronica suppurativa cum cholesteatomate – je nejčastějším a nejzáludnějším zánětem. Vlastní cholesteatom má epidermální podstatu a zvětšuje se odlupováním keratinových šupin ze zárodečné blanky – matrix. Existuje řada teorií vzniku cholesteatomu. Pro nemocného je důležité předpokládané chování – postupné šíření a zvětšování objemu jednak nárůstem cholesteatomových hmot, jednak současným zánětem pod matrix cholesteatomu (ostitis rarefikans). V hnisavé sekreci je vykultivována smíšená mikrobiální flóra rodů Pseudomonas, Proteus, Enterococ-cus a další. Zánět může být v klidovém stadiu, delší dobu nepozorován. I po resorpci sluchových kůstek může hmota cholesteatomu celkem dobře přenášet zvuk, ale nakonec se projeví sekrecí, typickým zápachem, zalehlostí v uchu. Na bubínku verifikujeme okrajovou perforaci, granulace, až polypy. Pokud se nám podaří zachytit vznik cholesteatomu v počátečním stadiu, v retrakční kapse, nemusí být na bubínku žádná perforace a případné slizniční změny středouší nesouvisejí se zánětem podporovaným jinak cholesteatomem.

Léčba je chirurgická a patří do rukou zkušeného otochirurga, protože v současné době je třeba nejen odstranit cholesteatom, potlačit infekci a zabránit recidivě, ale také udržet nebo i zlepšit sluch. Na sanační operaci tak navazuje operace rekonstrukční, s výhodou v jedné době. Výsledky jsou závislé nejen na zručnosti operatéra, ale také na předoperační přípravě, utlumení zánětu, zprůchodnění Eustachovy tuby, na velikosti škod, které zánět způsobil, na podmínkách hojení a podobně. Predikce zlepšení sluchu je velmi obtížná. V každém případě je nutno považovat už „jen“ stabilní uzávěr dutiny bubínkové za velmi dobrý výsledek, umožňující bezstarostné koupání a mytí hlavy. Zlepšení sluchu, v některých případech až do oblasti „normálního“ sluchu, je vyznamenáním operatérovi a nejlepší odměnou.

Praktický, dětský, rodinný lékař musejí myslet i na komplikace, spojené se záněty středouší. Takovými známkami, především ve spojení se zánětem ve středním uchu, jsou trvalé bolesti v uchu, citlivost nad bradavčitým výběžkem, bolesti v záhlaví nebo vystřelující do temene a do zubů, horečky, ohluchnutí, závratě, nystagmus, nevolnosti až zvracení, trvalé bolesti hlavy, ztuhlost šíje, zvracení, třesavka, obrna lícního nervu, výjimečně i poruchy vědomí a septický stav. Pacient musí být neprodleně odeslán za dokonalého zajištění do nemocnice na oddělení, které má dostatečné zázemí jak klinické (v rámci široké škály diferenciální diagnózy), tak laboratorní. Je výhodou, pokud je možné zahájit předoperační testy ještě před převozem nemocného a výsledky sdělit telefonicky. Má-li pa-cient provedena další vyšetření, především rtg, CT, měly by být odeslány s pacientem i snímky, aby se nemusely zbytečně opakovat.

Naštěstí je závažných průběhů relativně velmi málo a spolupráce lékaře ORL a pediatra se většinou týká „prasklých uší“. Trpělivou prací s rodiči lze dosáhnout snížení počtu zánětů i zlepšení „celkového skóre“ ve prospěch lepšího sluchu dětí a snížení počtu chronických zánětů s přetrvávajícím podtlakem a tvorbou sekretu.

Vzhledem k rychlosti, s jakou se mění naše poznání, je vhodné na závěr poznamenat, že informace je možné aktualizovat na různých internetových adresách, například www.guideline.gov, http://www.nlm.nih.gov, http://www.otohns.net/clinicalresources/ otology.asp, http://www.otohns.net/clinicalresources/pediatric.asp apod.

===== Literatura =====

1. BLUESTONE, CHD., KLEIN, JO. Otitis media in infants and children. W. B. Saunders Company, 2001.

2. FRANCOIS, M. Treatment of acute otitis media in children. Rev Prat, 1998, 48, no. 8, p. 855–858.

3. FRIEDMAN, EM. Otitis Media: An Overview and Global Perspective, The Practitioner’s Guide to Otitis Media. Central Texas ENT Meeting, June, 2000.

4. PIKARANTA, A. Otitis media in children. Pediatrics, 1998, 102, p. 291–296.

5. SIH, T., CHINSKI, A., EAVEY, R. II Manual of Pediatric Otorhinolaryngology. Interamerican Associa-tion of Pediatric Otorhinolaryngology, 2001.

6. STEWART, MG. Current & Future Trends in the Treatment of Otolaryngology, The Practitioner’s Guide to Otitis Media. Central Texas ENT Meeting, June, 2000.

e-mail: zdenek.kabelka@lfmotol.cuni.cz

 


Obr. 1 – Akutní otitida

 


Obr. 2 – Sekretorická otitida

 


Obr. 3 – Perforace bubínku

**

Ohodnoťte tento článek!