Záněty vedlejších dutin nosních

Titulní obrázek

Sinusitida je zánět postihující slizniční výstelku (eventuálně i neuroepitel) nosu a vedlejších dutin nosních, případně i její kostěný podklad…

As. MUDr. Hana Fišerová, doc. MUDr. Zdeněk Kabelka

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, ORL klinika

Obr. 1 – Anatomie laterální stěny nosní

Klíčová slova

vedlejší dutiny nosní • sinusitida • akutní, recidivující a chronický průběh • diagnostika • terapie

Definice. Sinusitida je zánět postihující slizniční výstelku (eventuálně i neuroepitel) nosu a vedlejších dutin nosních, případně i její kostěný podklad. Projevuje se i zánětlivými změnami ve složení sekretu přítomného v paranazálních dutinách(1).Sinusitida patří k běžným onemocněním s jednoznačně stoupající tendencí výskytu. Nejčastěji se s ní setkávají lékaři I. linie a lékaři v odborných ORL ambulancích. Také neurologové, alergologové nebo plicní specialisté jsou s touto problematikou konfrontováni, i když je pacient původně vyhledává z důvodu zdánlivě odlišného.

Finanční náklady na léčbu sinusitid vykazují rostoucí křivku. To je dáno nejen zvyšujícím se výskytem těchto onemocnění a nově zaváděnými léčebnými preparáty, ale i dalšími nepřímými výdaji v souvislosti se sníženou pracovní aktivitou a neadekvátní koncentrací při nedostatečném odpočinku a celkovém „nenaladění“ pacienta. Záněty paranazálních dutin nepatří zpravidla při svém nekomplikovaném průběhu k život ohrožujícím chorobám, ale mají výrazný vliv na kvalitu života pacienta, která může být tangována zejména při jejich chronickém charakteru.

Embryologie. Centrální úlohu při zánětlivých procesech v oblasti paranazálních dutin hrají etmoidální sklípky. Dutina čelní, čelistní a klínová jsou původem etmoidální sklípky vtlačené do sousedních kostí (Obr. 1 ). Etmoidální labyrint tvoří při narození výchlipku rychle se rozvíjející v 8–12 sklípků. Čelistní dutina je v tomto období velikosti hrášku, čelní dutina se vytváří zpravidla po pátém roce věku z některého z předních etmoidálních sklípků a klínová dutina se zakládá okolo desátého roku věku. Časové údaje mohou být značně variabilní, nicméně jistou představu o možném postižení určité dutiny v příslušném období života nám přece jen poskytují. U dospělých pacientů se nejčastěji setkáme s maxilární sinusitidou, na druhém místě s etmoiditidou a dále s frontální sinusitidou. V dětském věku je jednoznačně nejčastější zánět čichových sklípků – etmoiditida. Obvyklým patofyziologickým mechanismem vzniku sinusitidy je přímé rozšíření infekce z dutiny nosní. V daleko menší míře se uplatňuje hematogenní, odontogenní nebo traumatický původ obtíží. Výstelka slizniční přechází z nosu do okolních sinů, které jsou za normálních okolností považovány za sterilní. Cestou přirozených ostií přestupují zánětlivé změny do vedlejších dutin nosních až u 90 % pacientů již při obyčejné rýmě (Obr. 2A, B). Významnou roli hraje při tomto aktu kýchání, kašel a smrkání, kdy dochází k „protlačení“ patogenů do paranazální oblasti(2). Podle literárních údajů(3) jsou asi 2 % katarů horních dýchacích cest komplikovány akutní bakteriální infekcí. Nejkritičtějším místem, které se významně spolupodílí na rozvoji symptomatologie sinusitidy, je oblast ostiomeatální jednotky, tj. vyústění vývodů vedlejších dutin do nosního průduchu. Těmi je zajištěna jejich aerace (pravidelně se obmění až 80 % vzduchu v dutinách v časovém horizontu 5 minut) a drenáž. Při uzávěru přirozeného propojení dojde k narušení plynulého mukociliárního transportu a omezí se, případně zastaví, nutná výměna plynů mezi nosem a dutinami. Množství kyslíku se snižuje z obvyklých 16 % až na 11 %, stoupá koncentrace oxidu uhličitého a také kyseliny mléčné a snižuje se pH. Celý proces je sledován redukcí ciliárních kmitů řasinkových buněk. Na vzniku obstrukce ostií se kromě zánětlivých změn také významnou měrou podílí anatomické variace v oblasti horních dýchacích cest. Vzniká uzavřený kruh, jehož projevem jsou klinické známky zánětu vedlejších dutin(3). I když na CT paranazálních dutin jsou přítomny známky patologie (hyperplazie sliznice či stagnace sekretu), je funkce ostií v dostatečné míře zachována, a proto nemusí být uvedený rozsah zánětu nutně doprovázen symptomy charakteristickými pro sinusitidu. Možnost plynulého šíření zánětlivých změn z oblasti nosu do oblasti vedlejších dutin musíme předpokládat při každé rýmě. Proto hovoříme stále častěji nikoliv o rinitidách a sinusitidách, ale o rinosinusitidách(4).


Zadní rýma – příčiny a léčba u dospělých i dětí


Příčiny rozvoje rinosinusitidy jsou zpravidla multifaktoriální. Podílí se na nich obranyschopnost každého jedince, která je reprezentována genetickými faktory (jako například v případě primární ciliární dyskineze nebo cystické fibrózy), vybudováním nedostatečné rezistence v časné fázi vývoje, alergickým terénem, anatomickými abnormalitami, systémovými chorobami (ať endokrinního či metabolického charakteru) a případně přítomnými tumory. Individualita je ovšem výrazně modifikována vlivem zevního prostředí, tj. infekčním agens, chemickými noxami, traumaty nebo iatrogenním postižením (v souvislosti buď s konzervativní, či chirurgickou léčbou).

Nejčastějšími patogeny, které se podílejí na rozvoji počínajícího zánětu horních cest dýchacích, jsou viry, zastoupené převážně rinoviry, adenoviry, RS viry, viry influenzy, parainfluenzy atd. Z baktérií, které jsou obvyklým agens způsobujícím superinfekci, se můžeme setkat se Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (jsou původci více než 50 % zánětů paranazálních dutin) nebo Moraxella catarrhalis, méně často se Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. Vzácněji vykultivujeme anaerobní baktérie, a to zejména v souvislosti s odontogenním původem onemocnění, tvořícím asi 10 procent maxilárních sinusitid. Při chronickém průběhu onemocnění se můžeme setkat i s Pseudomonas aeruginosa (často u pacientů s cystickou fibrózou), Klebsiella pneumoniae či Proteus mirabilis.

Poměrně zřídka je v České republice zatím diagnostikována plísňová etiologie sinusitid. Fungálním sinusitidám(5, 6) (původcem bývají plísně rodu Aspergillus, ale setkat se lze i se zástupci rodů Candida, Penicillium, Fusarium atd.) je ve světě věnována velká pozornost a je to téma, které bude zřejmě i u nás stále živější. Jejich diagnostika může být obtížná. Často dochází i k intermitentním atakám nasedající akutní bakteriální sinusitidy. Kromě klinického obrazu, který nemusí být nikterak specifický (často velmi hustý zelený nebo tmavý sekret, pocit zápachu, chronická bolest dutin), je významnou vyšetřující metodou CT či MRI, zobrazující zastření měkkých tkání postižené oblasti. Nejčastěji je postižena maxilární dutina. Výpočetní tomografie spolehlivě ukáže případné známky destrukce kostní, magnetická rezonance lépe znázorní možnou expanzi procesu. Doprovodným nálezem mohou být kalcifikace v postižených dutinách. Rozlišujeme invazívní a neinvazívní formu tohoto onemocnění. První typ se vyskytuje převážně u imunokompromitovaných jedinců nebo u pacientů s diabetes mellitus. Nerespektuje přirozené bariéry organismu a projevuje se jejich destrukcí. Může dojít k rozšíření choroby například do mozku, orbity či dalších okolních tkání. Představiteli této skupiny jsou akutní fulminantní fungální sinusitida, chronická invazívní fungální sinusitida a v některých zdrojích udávaná granulomatózní invazívní fungální sinusitida. Jejich léčba vyžaduje rozsáhlý chirurgický zákrok s odstraněním všech postižených struktur za šetření přirozených bariér (dura, periorbita) a často i antimykotika v intravenózní formě. Rekurence onemocnění je možná. K neinvazívním formám fungální sinusitidy je řazen mycetom (dosahuje velikosti od 1 mm až po praktické vyplnění dutiny hyfoidními vlákny) a alergická fungální sinusitida (AFS)(7). Ta je pokládána za analogii alergické bronchopulmonální aspergilózy. Vyskytuje se častěji u atopiků. Část pacientů s AFS trpí alergickou rýmou či astmatem. V typickém „alergickém mucinu“, obsahujícím ve shlucích uspořádané eozinofily, je přítomno malé množství hyfoidních vláken a Charcotovy-Leydenovy krystaly jako produkty rozpadu eozinofilů. Imunopatogeneticky je toto onemocnění dáváno do souvislosti s imunitní odpovědí I., III. a případně IV. typu. Léčebným postupem je odstranění patologického obsahu dutin, znovunastolení jejich vzdušnosti, případně v kombinaci s kortikoterapií v lokální či systémové formě. Pravděpodobně potvrzení vyššího podílu mykotického zánětu a zejména AFS na onemocněních vedlejších dutin nosních u nás je pouze otázkou času a kvalitnějších diagnostických možností.

Zvláštní skupinu tvoří recidivující sinusitidy u pacientů trpících intermitentní alergickou rýmou(8), kdy může docházet k pravidelné exacerbaci obtíží v určitém ročním období. V případě perzistující alergické rýmy mohou být symptomy chronické sinusitidy častým doprovodem tohoto onemocnění (Obr. 3).

Faktem zůstává, že úloha alergie jako hlavní příčiny vzniku akutní bakteriální sinusitidy zůstává nadále kontroverzní. Existují studie, které vylučují vzestup tohoto onemocnění u pacientů – alergiků, a naopak jiné, které určitou spoluúčast potvrzují (vzestup incidence maxilární rinosinusitidy na 25 % u mladých jedinců alergiků oproti 16,5% incidenci v kontrolní skupině). Experimentálně dochází po kontaktu nosní sliznice s alergenem k edému sliznice, který může vést k obstrukci ostií vývodů a opacitě dutin. Otázkou zůstává možnost vstupu alergenů do oblasti výstelky dutinové cirkulací (po požití senzibilizující látky nebo jejím průniku kůží a nikoli pouze inhalací).

Odlišná je situace v případě chronické sinusitidy, kdy alergie je pokládána za predisponující faktor tohoto onemocnění. Podle literatury(3) 40 % až 80 % pacientů s chronickou sinusitidou trpí některým typem alergického onemocnění (zejména astmatem či alergickou rýmou). Potvrzením toho je i vysoký podíl histaminu, leukotrienů a prostaglandinů v sekretu postižených dutin, který přispívá k perzistenci zánětu.

Jak již bylo naznačeno, průběh sinusitidy je závislý nejen na vlastním původci zánětu, ale i na celkovém stavu organismu a v neposlední řadě na imunologických faktorech, které reakci jedince proti infekci významným způsobem ovlivňují. Incidence infekční rinosinusitidy stoupá hlavně u pacientů s humorální imunodeficiencí. U pacientů s CVID (common variable immunodeficiency) se setkáváme nejen s častějším výskytem akutních rekurentních zánětů, ale i chronických sinusitid. Zvláštní skupinu tvoří nemocní s AIDS, u kterých nalezneme obraz inflamatorní afekce horních dýchacích cest v 75 % případů. Nejčastěji jsou postiženy etmoidální sklípky a maxilární dutiny. Také u pacientů s malignitami nebo u příjemců orgánů po transplantacích se v souvislosti s léčbou imunosupresívy, chemoterapeutiky či protrahovanou steroidní terapií setkáváme s chronickou infekční rinosinusitidou, velmi často anaerobní nebo fungální etiologie.

Malá část zánětů dutin se manifestuje u pacientů s dědičnými nebo vrozenými defekty. Sem řadíme například sinusitidy u pacientů s cystickou fibrózou nebo Kartagenerovým syndromem(9). Primárně se jedná o jedince buď s poruchou tvorby sekretu co se týče kvality i množství, nebo o ciliární dysfunkci, rezultující v poruchu mukociliárního transportu. V případě cystické fibrózy nacházíme spíše menší množství velmi vazkého sekretu, který je u téměř všech pacientů doprovázen známkami chronické rinosinusitidy a zhruba u 50 % nemocných dětí i polypózou nosní. Nejčastějším etiologickým agens je Staphylococcus aureus nebo Pseudomonas aeruginosa.

Primární ciliární dyskineze je genetické postižení spojené s redukcí nebo absencí dyneinového raménka cilií. Manifestuje se například u pacientů s Kartagenerovým syndromem, k jehož projevům patří také chronická rinosinusitida, bronchiektázie a situs viscerum inversus. Ciliární abnormality mohou být nejen kongenitální, ale i získané. Aktivitu řasinek ovlivňuje hypoxie, nižší pH, přítomnost zánětlivých mediátorů, bakteriálních toxinů (produkovaných například Ps. aeruginosa a H. influenzae) a virové infekty vedoucí k deskvamaci řasinkových buněk. Motilitu cilií omezuje i kouř, dehydratace, některé léky (atropin, antihistaminika apod.) a přítomnost cizích těles v dutině nosní. Následkem poruchy kmitání řasinek je porucha mukociliárního transportu, která vyústí v chronické problémy paranazálních dutin.

Zvláštní skupinu tvoří sinusitidy posttraumatické, které se rozvíjejí v souvislosti s přítomností hemosinu, sinusitidy vznikající při přední tamponádě pro epistaxi a dále sinusitidy u pacientů s dlouhodobou intubací, eventuálně se zavedenou nazogastrickou sondou. Právě v těchto situacích dochází k narušení přirozené ventilace a drenáže paranazálních dutin. Na jednotkách intenzívní péče představují život ohrožující komplikaci u pacientů v těžkém stavu na řízené ventilaci. Podle literárních zdrojů(3) se zánětlivé změny v paranazálních dutinách vyskytují u 20–100 % pacientů po pětidenní intubaci. V tomto ohledu je upřednostňována orální intubace před intubací nosem, neboť riziko rozvoje maxilární sinusitidy je u pacientů první skupiny téměř pětkrát nižší.

Podle počtu postižených dutin hovoříme o monosinusitidě, pokud je zánět lokalizován převážně v jedné dutině, polysinusitidě, kdy se jedná o onemocnění více dutin, a pansinusitidě, kdy jsou zasaženy všechny dutiny na jedné nebo dokonce na obou stranách.

Dělení sinusitid podle průběhu. Sinusi-tidy dělíme do tří základních skupin: akutní, akutní recidivující a chronické. Podle různých autorů jsou možné i odlišné názory na klasifikaci a délku trvání obtíží v jednotlivých kategoriích(10). Nejčastěji užívané a pravděpodobně i nejkvalitnější dělení vychází z podrobných prací Lanzy a Kennedyho z roku 1997.

Trvání akutní sinusitidy nepřesahuje obvykle období 4 týdnů. Onemocnění může někdy spontánně regredovat, vždy dobře reaguje na nasazenou léčbu a nezanechává trvalé změny na sliznicích dutin. Histologicky se jedná o exsudativní typ zánětu s případnými nekrózami, hemoragiemi a infiltrací neutrofilů. Výjimečně dochází k prolongaci obtíží pacienta, které mohou přetrvávat až 12 týdnů. V této souvislosti lze užít termín „subakutní rinosinusitida“. Její symptomy jsou zpravidla mírnější ve srovnání s akutní sinusitidou, ale histopatologicky se nejedná o zvláštní entitu. I v tomto případě dochází po správně zavedené terapii k vyléčení ad integrum.

Akutní recidivující sinusitidy (ke klinické manifestaci sinusitidy dochází minimálně 4krát ročně a každá ataka onemocnění trvá alespoň týden) jsou nepříjemné pro pacienta svým opakováním. Dobře vedenou konzervativní terapií je lze zvládnout bez přetrvávajícího poškození slizniční dutinové výstelky.

K chronickým sinusitidám řadíme záněty, které jsou refrakterní na správně podanou léčbu a jejichž příznaky trvají déle než 12 týdnů. Podkladem tohoto onemocnění je proliferativní proces spolu s fibrózními změnami v lamina propria a se smíšenou zánětlivou reakcí. Spoluúčastní se zde zejména lymfocyty, plazmocyty a eozinofily. Často dochází k polypoidní degeneraci sliznice nebo tvorbě granulomů za přítomnosti mohutné bakteriální nebo fungální složky. Vyvíjí se zpravidla z akutního zánětu, dochází k poruše mechanismu mukociliárního transportu a následnému circulus vitiosus přetrvávající obstrukce a perzistujícího zánětu. Chronická sinusitida i navzdory adekvátní medikamentózní terapii nemusí být konzervativní cestou zcela vyléčena. V průběhu onemocnění chronickou sinusitidou může docházet i k akutní exacerbaci dlouhodobých obtíží(11).

Akutní zánět

paranazálních dutin

Akutní bakteriální zánět dutin je definován přítomností minimálně dvou hlavních symptomů, nebo kombinací jednoho velkého (hlavního) a dvou malých (vedlejších) příznaků, pro které je typický rychlý nástup a trvání maximálně po dobu 4 týdnů. Při delších obtížích se jedná již o subakutní průběh tohoto onemocnění. K velkým příznakům patří tlak či bolest v oblasti splanchnokrania (obvykle se zhoršují ráno, dále při předklonu či kašli, a zpravidla ještě tlakem nad postiženou dutinou), nosní obstrukce, sekrece purulentního charakteru (optimálně lze posoudit endoskopicky, ale její nepřítomnost nevylučuje akutní sinusitidu) a teplota. Mezi malé příznaky řadíme kašel, bolest hlavy, bolest ucha a halitózu.

K zhodnocení nálezu v paranazálních dutinách mohou přispět i zobrazovací metody. Prosté rtg snímky poskytují ve srovnání s CT vyšetřením omezené množství informací, které jsou většinou podhodnocené. Rozdíl senzitivity diagnostického přínosu těchto dvou vyšetřovacích metod je udáván mezi 13–75 %. Zjevným faktem zůstává vysoké číslo falešně pozitivních či naopak negativních nálezů, které i při CT paranazálních dutin dosahuje 15–39 %.

V případě rozvinuté bakteriální sinusitidy je v laboratorních nálezech vždy patrné zvýšení zánětlivých parametrů. Podle potřeby kontrolujeme hlavně FW, bílý krevní obraz a CRP.

Akutní maxilární sinusitida (Obr. 4, Obr. 5) se projevuje bolestmi v centrální části nebo na jedné straně obličeje, někdy i jen pocity tlaku a plnosti v oblasti dutiny. Může být přítomna zvýšená citlivost výstupu II. větve n. trigeminus a bolestivý poklep nad dutinou. Rinoskopicky obvykle zjistíme prosáklou sliznici skořep na straně zánětu a případně hlenohnisavý nebo hnisavý sekret ve středním průduchu nosním. Někdy je k ozřejmění jeho přítomnosti nutné před vlastním vyšetřením provést anemizaci nosní sliznice pacienta. Rinolálie může být jedním z prvních příznaků, které nás na možnost zánětu dutin upozorní.

Akutní etmoiditida je obvykle doprovázena pocitem tlaku a plnosti v oblasti kořene nosu nebo v temporální krajině, poruchou čichu, obstrukcí nosu a případně hnisavým sekretem ve středním nebo horním průchodu nosním.

Akutní frontální sinusitida se projevuje bolestmi hlavy s maximem v oblasti čela, zvýšenou citlivostí na poklep nad postiženou dutinou, palpační senzitivitou výstupu I. větve n. trigeminus a často i stropu orbity postižené strany. I v tomto případě je sliznice dutiny nosní zarudlá, prosáklá a ve středním průduchu nosním můžeme zastihnout hnisavý sekret.

Akutní sfenoiditida nemusí být doprovázena žádnými charakteristickými symptomy. Mnohdy až neurologem indikované CT vyšetření mozku pro kruté bolesti hlavy nejasné etiologie nás zavede správným diagnostickým směrem. Sfenoidální dutina vyplněná tekutým obsahem je v tomto případě často zcela náhodným vedlejším nálezem. Pacient si obyčejně stěžuje na bolesti nebo pocit tlaku v hlavě, který může vyzařovat okcipitálním nebo temporálním směrem. Může být přítomna i bolest v hloubce za očními bulby. Obstrukce nosu, stejně jako zvýšená sekrece nosní nejsou u izolované sinusitidy přítomny. Zato můžeme najít při zadní rinoskopii hojný sekret v nosohltanu a mnohdy pozorujeme i masívní hnisavou sekreci stékající po zadní stěně do mezofaryngu.

===== Chronický zánět =====

===== paranazálních dutin(12) =====
Chronické záněty jsou definovány přítomností zánětlivých symptomů po dobu alespoň 12 týdnů, i přes adekvátní medikamentózní terapii. Subjektivní stesky pacienta, ale i příznaky onemocnění mohou být výrazně mírnější a tím i diagnostika obtížná. K velkým symptomům patří pocit obturovaného nosu, zhoršení čichu nebo anosmie, přítomnost až purulentního sekretu v nose, pocit tlaku či bolesti v hlavě, zatékání hlenů do mezofaryngu a pokašlávání (u dětí). Z malých symptomů je nutno pátrat po únavě, halitóze, subfebriliích, bolestech zubů a kašli (u dospělých). Diagnóza chronické rinosinusitidy je definována přítomností minimálně dvou velkých symptomů nebo kombinací jednoho velkého a dvou malých symptomů, které trvají déle než 12 týdnů. Nesmíme zapomenout, že i u chronické sinusitidy může dojít k akutním exacerbacím. Pro akutní exacerbaci chronické sinusitidy je typické zhoršení již existujících nebo objevení se nových symptomů, které rychle reagují na podanou léčbu, zatímco chronické potíže přetrvávají.

Při vyšetření je obvykle patrné zvýšené překrvení sliznice v nose, hojnější sekrece různého charakteru, zbytnělá sliznice a/nebo i přítomnost polypů v dutinách nosních, jako jeden z projevů chronického dráždění (Obr. 6).

Výrazně častěji ve srovnání s akutním průběhem onemocnění využíváme u těchto pacientů zobrazovací metody (přednostně CT paranazálních dutin), které pomohou posoudit přesněji rozsah patologického nálezu.

Laboratorní známky zánětu nemusí být vůbec přítomny.

Diagnostika sinusitidy –

souhrn

Základem zůstává pečlivá anamnéza a podrobné klinické vyšetření. Endoskopii nosu (Obr. 7, Obr. 8) provádíme u všech pacientů, kteří nezareagovali na správně nasazenou léčbu a potřebujeme u nich vyloučit jiné příčiny perzistence obtíží. Názory na optimálně načasovanou dobu odběru materiálu na kultivaci se různí. Odběr materiálu provádíme pokud možno z oblasti středního nosního průchodu, kde získané výsledky bývají nejvalidnější a výrazně lépe korelují s flórou přítomnou v paranazálních dutinách. Ne vždy je odběr prováděn před nasazením léčby, často spíše při plánované změně terapie antibiotiky a samozřejmostí je v případě chronického zánětu. K doplňujícím metodám (mnohdy se sporným efektem, nicméně stále majícím své stoupence) jsou řazeny diafanoskopie a ultrasonografie. Jejich výhody tkví v tom, že pacienta vůbec nezatěžují a je možné i opakované provedení, případně porovnání vývoje onemocnění v časovém odstupu. Užití zobrazovacích metod není při jednoznačném diagnostickém závěru v případě akutní sinusitidy nutné. Klasické rentgenové projekce vedlejších dutin přes cenovou výhodnost ustupují CT vyšetření (Obr. 2A, B), které je metodou volby v nejasných, chronických nebo komplikovaných případech rinosinusitidy. MRI je jako diagnostická metoda užívána v této indikaci naprosto zřídka. Důvodem je nejen finanční náročnost, ale i omezené možnosti kvalitního znázornění kostěného ohraničení dutin.

Na mezinárodní konferenci o onemocnění paranazálních dutin v roce 1995 byl zaveden staging pacientů s chronickou a akutní recidivující sinusitidou. Zohledňuje výsledky CT vyšetření, subjektivní potíže nemocného i endoskopický nález lékaře a eventuální chirurgický nález po provedené operaci. Jeho cílem je upřesnit rozsah onemocnění dutin a tím přispět k racionalizaci léčby a dalšího sledování pacienta. S praktickým užíváním tohoto systému se u nás příliš nesetkáváme.

===== Terapie rinosinusitid =====
Cílem léčby je eradikace zánětu, maximální zkrácení průběhu onemocnění a prevence rozvoje chronického postižení dutin. Úspěšný postup vede k odstranění obstrukce v ostiomeatálním komplexu, obnovení mukociliárního transportu a znovunastolení sterility ve vedlejších dutinách nosních. Základem léčby je konzervativní – medikamentózní přístup(13). Teprve po jeho selhání uvažujeme o možném řešení chirurgickém.

Na prvním místě je užití lokálních dekongescenčních preparátů do nosu, ať již ve formě kapek nebo spreje. Nástup účinku těchto preparátů je velice rychlý a zpravidla během 5–10 minut dojde k oplasknutí nosní sliznice a tím k uvolnění ostií vedlejších dutin do dutiny nosní, snáze lze sekreci odsmrkat a/nebo u malých dětí odsát. Aplikace preparátů tohoto typu je limitována časovým faktorem 7–10 dnů. Důvodem je možnost rozvoje medikamentózní rinitidy. Opatrnosti je také třeba u kojenců, kde rozdíl mezi terapeutickou a toxickou dávkou je velmi malý. Perorální podání vazokonstriktorů s alfa-adrenergiky, které ve srovnání s topickými preparáty jsou méně účinné, je spojeno s vyšším rizikem systémových vedlejších účinků způsobených blokádou alfa-receptorů. K nejčastěji citovaným projevům patří nespavost, palpitace, nervozita, třes, tachykardie a hypertenze. Vyjádřeny bývají zejména u starších lidí. Doba podávání těchto preparátů je zpravidla omezena na 3 týdny.

Zvlhčení vzduchu a inhalace mohou být pomocnými metodami k uvolnění vazkého obsahu z dutin nosních i paranazálních, stejně jako podání mukolytik a sprchování nosních sliznic fyziologickým roztokem či Vincentkou. To vede i ke změkčení krust přischlého sekretu a jejich snadnému odstranění. Nevýhodou je nutné časté opakování tohoto „nefarmakologického postupu“ pro jeho krátkodobý efekt, nicméně za zmínku stojí jeho nulové nežádoucí účinky.

V případě počínajících nekomplikovaných lehkých sinusitid můžeme ordinovat lokální preparáty typu antibiotik nebo imunoterapeutik.

Často předepisovaná antihistaminika nebývají vždy oprávněná. Jejich pozitivní efekt lze očekávat v případě virové rinosinusitidy, kdy jsou účinná na omezení sekrece nosní a kýchání, při akutní rinosinusitidě vzniklé v souvislosti s alergickou rýmou nebo preventivně u atopických pacientů pro profylaktické podání v období sezónních obtíží.

Kortikosteroidy v lokální formě nepatří k lékům volby pro terapii akutní sinusitidy, byť existují studie o jejich pozitivním efektu na rychlost ústupu klinických obtíží. Jejich účinek protizánětlivý a protiedematózní lze využít spíše v případě chronického zánětu dutin, nicméně i zde jsou pouze doplňkem léčby. Své pevné místo mají v terapii alergické rinosinusitidy, neinfekční nealergické rinosinusitidy a nosní polypózy, která může být živnou půdou pro rozvoj zánětu horních cest dýchacích. Velmi opatrně zacházíme i se systémovými kortikosteroidy, které by měly být podávány přísně individuálně a pouze krátkodobě s cílem rychlého znovunastolení fyziologického stavu nosní sliznice.

Anticholinergika v topické formě nosní (ipratropium bromid) jsou efektivní při redukci sekrece nosní v případě rinosinusitidy, kdy mohou být součástí doplňkové léčby.

Antibiotika systémově u všech akutních sinusitid neordinujeme. Velká část těchto onemocnění regreduje spontánně. Podání antibiotik rezervujeme zejména pro pacienty s klinicky rozvinutými výraznými obtížemi v souvislosti s bakteriální rinosinusitidou a tam, kde naše dosavadní léčba nebyla úspěšná. Otázkou zůstává výběr správného antibiotika. Ne vždy máme k dispozici při zahájení léčby výsledek kultivace, a proto upřednostňujeme preparáty s citlivostí na pravděpodobné původce onemocnění, dobrým průnikem do zánětlivě změněné slizniční výstelky dutin a odolné proti beta-laktamáze. Současný trh nabízí dostatečné množství kvalitních léků. V úvahu musíme brát i vývoj rezistence patogenů respiračního traktu na antibiotika, který se i v jednotlivých regionech může lišit. Doba léčby by se měla pohybovat alespoň v rozsahu 10–14 dnů. Při nedostatečné odpovědi na nasazenou terapii je doporučena cílená změna léku podle zjištěné kultivace a jeho protrahované podání. U pacientů s velmi těžkým průběhem onemocnění nebo jeho komplikacemi je nutná intravenózní antibiotická léčba za hospitalizace.

Jiná je situace v terapii chronické rinosinusitidy, kde antibiotika nasazujeme cíleně po předchozí kultivaci ze sekretu, vždy v dostatečné dávce a zpravidla dlouhodobě po několik týdnů až měsíců.

Punkce sinus maxillaris (Obr. 9), případně výplach s instilací lokálních preparátů, ať již antibiotik nebo dekongestiv (Obr. 10), byla v minulosti velmi častou součástí léčby pacientů se zánětem paranazálních dutin. Je rezervována pro pacienty s akutní rinosinusitidou, s krutými bolesti hlavy a retinovaným sekretem v dutinách maxilárních, který tvoří hladinku na předozadní rtg projekci a nedaří se ho uvolnit medikamentózní cestou. Své místo má ale i u nemocných s těžkým a prolongovaným průběhem onemocnění nereagujícím na běžnou léčbu, kdy je prostředkem k získání sekretu z postižené dutiny a tím i kvalitního materiálu ke kultivaci. Provádí se u dospělých v lokální anestézii a u dětí v celkové anestézii. Její přínos nebyl zjevně potvrzen u pacientů s chronickým průběhem onemocnění, kdy nevede ke znovunastolení ventilace, ani neřeší problém obstrukce ostiomeatální jednotky a chronický etmoidální zánět.

Délka konzervativní terapie je určena klinickým stavem pacienta, výrazným poklesem nebo normalizací zánětlivých parametrů, ale neměla by být kratší než 10 až 14 dnů. Pokud odpověď na nasazenou léčbu není adekvátní, je třeba znovu zkontrolovat zvolené léky, jejich dávku a dobu užívání.

Chirurgické řešení sinusitid je metodou užívanou až po vyčerpání veškerých konzervativních léčebných postupů. V úvahu připadá zejména u zánětů těžkých, u chronických procesů nereagujících na léčbu po dobu alespoň 3 měsíců, stavů spojených s polypózou nosní a u komplikací sinusitid. V současnosti je metodou volby řešení pomocí funkční endonazální chirurgie s cílem obnovení mukociliárního transportu, drenáže a ventilace paranazálních dutin. Vstupním vyšetřením před plánovaným zákrokem je CT paranazálních dutin. Vlastní výkon je zaměřen zejména na patologii ostiomeatální jednotky s cílem šetřit patologicky změněnou sliznici, která má schopnost restituce, a také kostěné struktury. Publikované dlouhodobé studie dokazují zmírnění až odstranění symptomatologie onemocnění paranazálních dutin i objektivní zlepšení ciliárních funkcí a čichu pacienta. Klasický přístup zevní cestou neřeší fyziologicky ventilační a drenážní potíže dutin, poškozuje na své přístupové cestě nepostiženou kost a je rezervován převážně pro řešení závažných zánětlivých komplikací.

Záněty vedlejších dutin nosních jsou nozologickou jednotkou, se kterou se setkáváme velmi často. Jejich terapie musí být vždy komplexní, razantní a dostatečná, co se týče jak dávky, tak doby podávání léků. Jedině tím lze předejít rozvoji recidivující nebo dokonce chronické sinusitidy a v neposlední řadě i vzniku závažných komplikací.

Literatura

1. LANZA, DC., KENNEDY, DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol head neck surg, 1977, 117, p. 1–7.

2. GWALTNEY, JM., HENDLEY, JO., PHILLIPS, CD., et al. Nose blowing propels nasal fluid into the paranasal sinuses. Clin Infect Dis, 2000, 30, p. 387–391.

3. LANZA, DC., KENNEDY, DW. Infectious rhinosinusitis in adults. E. N. T journal, 1997, supplement Rhinosinusitis, p. 1–31.

4. GWALTNEY, JM., PHILIPS, CD., MILLER, RD., et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med, 1994, 330, p. 25–30.

5. LUND, VJ., LLOYD, G., SAVY, L., et al. Fungal rhinosinusitis. J Laryngol Otol, 2000, 114, no. 1, p. 76–80.

6. ZINREICH, SJ., KENNEDY, DW., MALAT, J. Fungal sinusitis: diagnosis with CT and MR imaging. Radiology, 1998, 169, no. 2, p. 439–444.

7. JONATHAN, D., LUND, V., MILROY, C. Allergic aspergillus sinusitis – an overlooked diagnosis? J Laryngol Otol, 1989, 103, no. 12, p. 1181–1183.

8. CLEMENT, PAR., BLUESTONE, CHD., GORDTS, F., et al. Management of rhinosinusitis in children. Arch otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 124, p. 31–34.

9. VÁVROVÁ, V., et al. Cystická fibróza v praxi. 1. vydání. Praha : Kreace, s. r. o., 1999, 152 s.

10. LUND, VJ., KENNEDY, DW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol head neck surg, 1977, 117, p. 35–40.

11. LUND, VJ., NEIJENS, HJ., CLEMENT, PA., et al. The treatment of chronic sinusitis: a controversial issue. Int J Pediatr Otolaryngol, 1995, 32 Suppl., p. 21–35.

12. HSU, J., LANZA, DC., KENNEDY, DW. Antimicrobial resistance in bacterial chronic sinusitis. Am J Rhinol, 1998, 12, no. 4, p. 243–248.

13. CAUWENBERGE, P., BACHERT, C., PASSALACQUA, G., et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy, 2000, 55, p. 116–134.

e-mail: hana.fiserova@lfmotol.cuni.cz

A

B

Obr. 2 – A: koronární projekce CT VDN – bez patologického nálezu,

B: axiální projekce CT VDN – akutní pansinusitida vlevo s orbitální komplikací (subperiostální absces)

Obr. 3 – Nativní snímek VDN – hyperplastická sliznice až polypoidní degenerace sliznice anter u alergika

Obr. 4 – Nativní snímek VDN – kompletní zastření levé maxilární dutiny

Obr. 5 – Oboustranná maxilární sinusitida s hladinkami sekretu

Obr. 7 – Nazální endoskopy k podrobnému vyšetření nosní dutiny

Obr. 8 – Normální endoskopický nález v dutině nosní

otorinolaryngologie

Obr. 9 – Punkce maxilární dutiny vpravo schematicky

Obr. 10 – Punkce maxilární dutiny vlevo

Ohodnoťte tento článek!