Zásady chirurgické léčby obezity

Při léčbě obezity můžeme volit mezi nízkoenergetickou dietou, pohybovou aktivitou, farmakoterapií, behaviorální terapií a v neposlední řadě i některou z chirurgických metod léčby morbidní obezity (tzv. bariatrická chirurgie)…

MUDr. Mojmír A. Kasalický, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, I. chirurgická klinika

Klíčová slova

bariatrická chirurgie • adjustabilní gastrická bandáž • neadjustabilní gastrická bandáž • pokles hmotnosti • komplikace • slippage

Souhrn

Při léčbě obezity můžeme volit mezi nízkoenergetickou dietou, pohybovou aktivitou, farmakoterapií, behaviorální terapií a v neposlední řadě i některou z chirurgických metod léčby morbidní obezity (tzv. bariatrická chirurgie). Zásadní změnou pro bariatrickou chirurgii bylo na konci minulého století standardní zavedení laparoskopických metod. Miniinvazívní postupy umožnily významné snížení pooperačních komplikací, zvláště pak v oblasti hojení rány, a přispívají k značnému zkrácení hospitalizace na několik dnů. V hospodářsky vyspělých zemích jsou v současnosti používány standardně chirurgické bariatrické metody, jako je gastrický bypass, biliopankreatická diverze či její novější modifikace duodenojejunální zkrat. Dále pak výkony prováděné jen na žaludku typu vertikální bandážové gastroplastiky nebo gastrické bandáže, ať již adjustabilní, či neadjustabilní. Většina chirurgických pracovišť provádějících bariatrické výkony upřednostňuje přístupy mininvazívní. Chirurgická léčba obezity by měla být prováděna jen na pracovišti, které se komplexně zabývá nejen aplikací některé z metod bariatrické chirurgie, ale které má i zkušenosti s řešením komplikací po těchto výkonech. Morbidně obézního nemocného by měl indikovat k operaci internista-obezitolog společně s psychologem a chirurgem. Je důležité se soustředit nejen na zdravotní aspekty nemocného, ale i na jeho motivaci a schopnost pochopit konkrétní metodu. Bariatrická operace by neměla být jediným způsobem léčby morbidně obézního nemocného, ale jakýmsi dalším krokem nebo mezníkem v komplexním léčebném algoritmu tohoto závažného medicínského problému.

Úvod

Problematika extrémní či morbidní obezity v posledních letech nabývá stále větší důležitosti. Prudký nárůst výskytu obezity se stal v posledním desetiletí velkým celosvětovým problémem nejen pro zdravotní péči v USA, Kanadě a Evropě, ale i pro mnoho rozvojových zemí. Prevalence obezity v Evropě (včetně ČR) dosahuje 10–20 % u mužů a 10–25 % u žen. Problematiku léčby obezity je třeba řešit komplexně a brát v úvahu, že léčba je vždy dlouhodobá a většinou interdisciplinární. Při léčbě obezity můžeme volit mezi nízkoenergetickou dietou, pohybovou aktivitou, farmakoterapií, behaviorální terapií, a v neposlední řadě i některou z chirurgických metod léčby morbidní obezity (tzv. bariatrická chirurgie).

U některých obézních nemocných je dietetická, farmakologická a behaviorální léčba málo účinná nebo nemá trvalý dlouhodobý efekt. Zvláště pak u těžkých forem obezity dochází často k relapsům nadhmotnosti se známým „jo-jo“ efektem. Tyto těžké formy obezity při Body Mass Index (BMI) > 40 kg/m2 jsou označovány jako morbidní obezita. Morbidně obézní nemocní jsou často při neúčinnosti jiných léčebných metod s relapsy nadhmotnosti indikováni k chirurgickým výkonům. Morbidní obezita spolu s přidruženými vážnými komplikacemi představuje totiž mnohdy vitální ohrožení nemocného. Na léčbu obezity a s ní spojených zdravotních komplikací jsou vynakládány obrovské finanční prostředky v mnoha oborech medicíny. Chirurgické možnosti ovlivnění a léčení obezity se staly v posledním desetiletí jedním ze základních léčebných postupů, nabízející dlouhodobé a trvalé úspěchy v léčbě především těžších forem nadváhy tam, kde selhaly jiné postupy(1, 2, 3).

Vývoj bariatrické chirurgie

Počátky chirurgické léčby obezity (bariatrická chirurgie) sahají do padesátých let dvacátého století, kdy Henrikson poprvé v roce 1952 provedl resekci tenkého střeva z důvodů snížení nadváhy. V roce 1957 Payne a Scott zavedli do chirurgické léčby obezity jejunoileální bypass, kterým redukovali délku tenkého střeva na 45 cm (Obr. 1). Vzhledem k velkému počtu metabolických komplikací po těchto výkonech byly tyto „agresívní“ metody opuštěny(1).

V následujících letech se pozornost obrátila k žaludku a začaly se provádět restriktivní operace na tomto orgánu. V roce 1966 Mason začal používat metodu gastrických bypassů a tato metoda se stala populární pro svoji efektivitu při redukci hmotnosti. Výkon byl ve svém důsledku srovnatelný se subtotální resekcí žaludku II. typu dle Billrotha se všemi možnými časnými i pozdními komplikacemi (subfrenické abscesy, peptické vředy v jejunu, dilatace proximální části žaludku atd.)(4, 5). Při gastrickém bypassu je z pasáže vyřazena větší část žaludku, celé duodenum a část jejuna nejčastěji založením Roux-Y jejunogastroanastomózy na malý proximální žaludeční vak (pouch, rezervoár), který se vytvoří prošitím fundu žaludku staplerem (Obr. 2). Podstatnou nevýhodou je fakt, že metoda znemožňuje kontroly dolní části žaludku a bulbu duodena. Od roku 1973 Printen a Mason spolu s dalšími autory publikují první zkušenosti s horizontální gastroplastikou, kterou poté v letech 1982 nahrazují gastroplastikou vertikální (Obr. 3). Je třeba se též zmínit o nejradikálnějším chirurgickém výkonu v léčbě morbidní obezity, který zavedl v roce 1975 Scopinaro, a to biliopankreatické diverzi. Tato metoda je kombinací dvoutřetinové resekce žaludku a extenzívního jejunoileálního bypassu (Obr. 4). Modernější modifikací této metody je provedení duodenálního zkratu. Předtím, než začal Mason používat vertikální gastroplastiku, vypracoval v roce 1976 Wilkinson zjednodušenou verzi gastroplastiky, a to gastrickou bandáž (Obr. 5). Gastrická bandáž se odlišuje od ostatních restriktivních metod tím, že nevyžaduje otevřený zásah do trávicího ústrojí. Bandáž plní svojí restriktivní úlohu na žaludku tím, že jej po naložení a dotažení rozdělí na malou proximální část a distální zbytek, který je tím vyřazen z primárního příjmu potravy, ale není nijak anatomicky přerušen. Wilkinsonova fixní neadjustabilní gastrická bandáž se při léčbě morbidní obezity používá dodnes. V první polovině devadesátých let začíná Kuzmak a po něm Forsell a Hellers(6) pro gastrickou bandáž používat silikonovou manžetu s balónkem na vnitřní straně bandáže, kterým lze po adjustaci tekutinou (nejlépe rtg kontrastní) upravit těsnost bandáže. Tyto adjustabilní gastrické bandáže jsou dnes s velmi dobrými výsledky redukce nadhmotnosti běžně používány (Obr. 6) (Lap-Band; SAGB).

V různých souborech jsou častými komplikacemi po bariatrických operacích prováděných laparotomicky především hnisání v ráně a velké kýly v jizvě, které se u laparoskopicky provedených operací téměř nevyskytují. Mezi další komplikace je nutno počítat peptické ulcerace a dehiscence anastomóz po gastrických bypassech a gastroplastikách, dilatace pouche nad bandáží, subfrenické abscesy, iatrogenní poranění jater a sleziny a další.

Zásadní změnou pro bariatrickou chirurgii bylo standardní zavedení laparoskopických metod. Miniinvazívní postupy umožnily významné snížení pooperačních komplikací, zvláště pak v oblasti hojení rány a přispívají ke značnému zkrácení hospitalizace na několik dnů(7).

Největší zkušenosti s bariatrickou chirurgií v Česku mají na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK v Praze, kde se touto problematikou zabývají od roku 1983, kdy v letech 1983–1986 u morbidně obézních nemocných lékaři provedli vertikální gastroplastiky, mezi lety 1986–1993 výhradně implantovali neadjustabilní gastrické bandáže žaludku laparotomicky. Od roku 1993, kdy jako první na světě provedli neadjustabilní gastrickou bandáž laparoskopicky, provádí bandáže žaludku běžně touto miniinvazívní metodou.

V hospodářsky vyspělých zemích jsou v současnosti standardně používány chirurgické bariatrické metody, jako je gastrický bypass, biliopankreatická diverze či její novější modifikace duodenojejunální zkrat. Dále pak výkony prováděné jen na žaludku typu vertikální bandážové gastroplastiky nebo gastrické bandáže, ať již adjustabilní či neadjustabilní. Většina chirurgických pracovišť provádějících bariatrické výkony upřednostňuje přístupy mininvazívní pro jejich již zmiňované nesporné přednosti(8).

Metoda gastrické bandáže

Charakteristika adjustabilní gastrické bandáže (AGB): 12 až 15 mm široká silikonová manžeta či kroužek s pevně daným průměrem, který má na vnitřní straně (ke stěně žaludku) balónek. Těsnost GB (vnitřní průměr) se postupně nastavuje adjustací tekutinou přes hadičku jdoucí z balónku do podkožně uloženého portu. Primárně se vytváří pouch velikosti 10–20 ml, který se při postupné adjustaci GB mírně zvětšuje. Nesporná výhoda AGB je možnost jejího „vypuštění“ v případě obstrukce neopyloru při dietní chybě nemocného. Nevýhodou jsou vysoké pořizovací náklady.

Charakteristika neadjustabilní gastrické bandáže (NGB): 12 až 15 mm široká manžeta z nevstřebatelného materiálu (polyesterové hedvábí, Prolen, Goretex, Marlex), kdy těsnost NGB 12–15 mm se vytváří bezprostředně při operaci utažením bandáže kolem kalibrační sondy. Je proto vhodné vytvořit pouch o objemu 25–50 ml. NGB je plně reverzibilní a pořizovací náklady jsou řádově nižší.

Princip: Jak již bylo uvedeno, je principem bariatrické operace laparoskopické neadjustabilní gastrické bandáže (LNGB) vytvoření malého proximálního žaludečního vaku či rezervoáru (pouche) o obsahu 25–50 ml. Tento pouch komunikuje s distální částí žaludku ústím (neopylorem) o průměru 12–15 mm.

Operace: Výkon se provádí v celkové endotracheální anestézii v operační poloze nemocného v polosedě s roztaženými končetinami. Po založení kapnoperitonea (naplnění dutiny břišní CO2 pomocí speciální jehly při plnicím tlaku 12–15 mm sloupce rtuti) a zavedení videooptiky a nástrojů přes šest trokarů je cílem operace v proximální části žaludku, několik centimetrů pod kardií, protáhnout retrogastricky žaludeční bandáž (např. z polyesterového hedvábí – VÚP, a. s. Brno) a stáhnout ji kolem žaludku tak, aby byl vytvořen výše popsaný neopylorus o průměru 12–15 mm. Konce gastrické bandáže je nutné sešít nevstřebatelným monofilovým vláknem nebo kovovými svorkami pomocí stapleru. Velikost pouche 25–50 ml nad bandáží je vzhledem k efektu metody zásadní, protože v pooperačním období dochází k fyziologickému zvětšení objemu pouche o 20–30 %(9). Je-li pouch již peroperačně vytvořen s objemem přesahujícím 60 ml, bývá, podle mnoha zahraničních i tuzemských studií, bandáž žaludku u více jak poloviny nemocných dlouhodobě neúčinná. Aby nedošlo k příliš těsnému utažení gastrické bandáže, je třeba na začátku výkonu zavést do žaludku silnou nazogastrickou sondu (F 30–32) jako kalibrační bužii, kolem které se nakonec bandáž utáhne.

V průběhu prvních tří týdnů po operaci smí nemocný pouze stravu tekutou, později může stravu normální, ovšem za předpokladu přísného dodržování jak složení, tak i omezení množství potravy. Nemocní po GB nikdy nesmí jíst až do pocitu „na zvracení“, nebo nadměrným množstvím potravy zvracení vyvolat. Množství stravy, které je možné sníst najednou, je mnohonásobně menší, než bylo před operací (odpovídá objemu proximální části žaludku – pouche). Ze zcela pochopitelných důvodů je nutné zcela vyloučit příjem kaloricky bohaté stravy a tekutin, alkohol nevyjímaje.

Indikace: K chirurgické léčbě morbidní obezity v podobě gastrické bandáže jsou indikováni především nemocní s těžkým stupněm nadváhy (BMI > 40 kg/m2), u nichž selhala konzervativní léčba, eventuálně nemocní s nadváhou těžšího stupně (BMI > 35 kg/m2), která je spojena se závažnými komplikacemi oběhovými, metabolickými nebo pohybovými. Indikaci ke gastrické bandáži provádí na základě podrobného klinického, laboratorního vyšetření společně internista-obezitolog, psycholog a chirurg specializující se na bariatrickou chirurgii(10). Předoperační vyšetření rovněž zahrnuje komplexní kardiologické a pneumologické vyšetření, včetně spirometrie, gastrofibroskopie, event. i rtg žaludku, ultrasonografii břicha a obvykle i počítačové vyhodnocení týdenního jídelníčku.

Kontraindikace: Za hlavní kontraindikace gastrické bandáže je považována porucha dietního chování (je životně důležité vyloučit sklony k bulimii), dále pak jiná závažná přidružená nemocnění, která nemocného přímo ohrožují nezávisle na obezitě: kardiální, hepatální či renální selhávání nereagující na léčbu; neovlivnitelná hypertenze; refluxní nemoc jícnu; větší hiátová hernie; systémové choroby; poruchy imunity; malignity; psychózy; mentální retardace; drogová závislost. Gastrickou bandáž rovněž neindikujeme u pacientů, u nichž byl rozborem jídelníčku prokázán nízký energetický příjem.

Komplikace: Na základě početných literárních údajů lze říci, že gastrická bandáž má vysoké procento úspěšnosti v dlouhodobém poklesu hmotnosti. Procento odlišně vážných komplikací po gastrické bandáži uváděné v různých prezentovaných studiích je srovnatelné s procentem komplikací uváděných u ostatních bariatrických metod(9). Při vyhodnocování úspěšnosti NGB založené u morbidně obézních nemocných lze vysledovat výskyt časných komplikací (vyskytující se během hospitalizace po výkonu) v 7,7 % ± 2,1 %:

n edém žaludeční sliznice v místě gastrické bandáže,

n gastritida či vředová léze,

n perforační léze žaludeční stěny při preparaci za zadní stěnou žaludku;

a pozdních komplikací (vyskytující se po ukončení hospitalizace) v 6,1 % ± 1,4 %:

n krvácení z peptického vředu,

n postupná migrace gastrické bandáže přes stěnu žaludku (adjustabilní i neadjustabilní),

n infekce v místě portu adjustabilní gastrické bandáže,

n zvětšení pouche nad gastrickou bandáží (dilatace, slippage), nejčastěji z důvodu přejídání nebo nedodržení dietního režimu, zvláště pak v časném období po operaci, kdy nemocní žaludeční bandáž „testují“ a postupně se s ní sžívají (Obr. 8 a 9).

Redukce hmotnosti po NGB: Morbidně obézní nemocní po NGB, dodržující dietní principy a doporučení, redukují svoji hmotnost v průběhu 2 až 3 let, kdy se jejich hmotnost stabilizuje. Jako příklad lze uvést pokles hmotnosti v souboru 592 morbidně obézních nemocných, který byl za dva roky v průměru o –38,9 kg a průměrný pokles BMI byl za stejné období o –13,9 kg/m2 (Tab. 2, 3).

Jak je z Obr. 9 patrné, nejčastější pozdní komplikací po laparoskopické neadjustabilní gastrické bandáži (LNGB) bývá zvětšení proximálního pouche nad gastrickou bandáží roztažením (dilatací) jeho stěny nebo podklouznutím (slippage) přední stěny pod bandáží proximálně, s následnou poruchou evakuace žaludku a zvracením (Obr. 7)(9, 11). U většiny nemocných je nezbytné stav řešit operačně, tj. zrušením gastrické bandáže, ať již laparoskopicky, nebo z laparotomie.

Této komplikaci lze částečně předcházet modifikací klasické metody NGB vytvořením manžety z přední stěny žaludku kolem naložené bandáže. Fixační manžeta kolem bandáže by měla zamezit podklouznutí volné přední stěny žaludku v prvních týdnech po založení GB. Pravděpodobně nezamezí vzniku slippage či dilataci pouche v pozdějším období při opakovaném přejídání nemocného. Častější výskyt biliárních dyspepsií a cholelitiázy souvisí s vyšší litogenicitou žluče v důsledku zvýšené exkrece cholesterolu žlučí při rychlé redukci tukových zásob.

Při hodnocení výskytu komplikací, poklesu hmotnosti a dlouhodobého efektu stabilizace váhy u morbidně obézních nemocných po GB lze na základě různě publikovaných literárních údajů zjistit, že nebyly prokázány signifikantní rozdíly mezi adjustabilní a neadjustabilní gastrickou bandáží(9,12,13,14) (Tab. 4, 5).

Diskuse

Filozofie neadjustabilní gastrické bandáže je založena na faktu, že GB „nehubne za nemocné“, ale že obézním jedincům pomáhá držet přísnou redukční dietu bez mučivého pocitu hladu. Proximální gastrický pouch se po přijetí potravy velmi brzy naplní a rozpínáním žaludeční stěny ve fundu dochází ke dráždění receptorů ve stěně a následně hypotalamických center regulujících příjem potravy. Bandáž je tedy jakousi „berličkou“, kterou nemocní využívají při, pro ně leckdy obtížném a přísném redukčním režimu. Při požívání kalorické stravy či nápojů a alkoholu se efekt GB projeví nedostatečně. Je nasnadě, že dietní omezení je velmi vhodné doplnit dostatečným energetickým výdejem.

Je nezbytně nutné, aby nemocní metodě GB porozuměli a s metodou vědomě spolupracovali a postupovali podle stravovacích doporučení. První tři týdny po založení NGB smí nemocní jen tekutou stravu, maximálně řídkou kašovitou. Poté postupně přecházejí na normální vyváženou nízkoenergetickou a dobře upravenou stravu. Obézní nemocní po GB musejí jíst pravidelně a jen velmi malé porce a přitom stravu dobře rozmělnit v ústech. Nesmí se jíst do pocitu velkého tlaku v žaludku či do pocitu na zvracení nebo dokonce nadměrným příjmem stravy zvracení vyvolat! Dostatečné množství tekutin v průběhu dne doporučujeme přijímat mezi jídly, nikdy však po jídle. Gastrickou bandáží se vlastně částečně poruší přirozená cestu pro tekutinu při malém zakřivení žaludku v plicae ventriculi longitudinales. Po naplnění pouche stravou může nakonec vypitá tekutina ještě zvětšit objem v proximálním vaku, a tím i možnost jeho dilatace. Dále je důležité se vyvarovat nedostatečně upraveného masa, neloupaného ovoce a zeleniny či jiné stravy, která by mohla neopylorus obturovat. Proto v dietě po NGB platí přísný zákaz pomerančů, mandarinek, hroznového vína, angreštu a jim podobných plodin.

Efekt v poklesu hmotnosti se dostavuje velmi rychle spolu s pozitivním emotivním pocitem úspěšné diety. Další zdravotní riziko po GB se nejčastěji vyskytuje v horizontu 18–24 měsíců po operaci, kdy menší procento nemocných poté, co dosáhli výrazné redukce nadhmotnosti, s níž jsou spokojeni, se začne opět „přejídat“. V lepším případě u nich dojde k dilataci gastrického pouche nad GB bez poruchy pasáže stravy žaludkem, ale s opětným nárůstem nadváhy. V horším případě dojde k dilataci proximálního pouche s poruchou pasáže a se známkami vysokého ileózního stavu se zvracením a rychlou dehydratací spojenou s rozvratem vnitřního prostředí. V tomto případě je nezbytné po úpravě hydratace a vnitřního prostředí NGB zrušit, nejlépe opět laparoskopicky.

Závěr

Gastrická bandáž, ať již adjustabilní či neadjustabilní, vede v průběhu 24–36 měsíců k výrazné a dlouhodobě udržitelné redukci hmotnosti, která je následována signifikantním poklesem krevního tlaku, poklesem sérové hladiny kyseliny močové, úpravou diabetes mellitus II. typu, ke snížení hladiny triacylglycerolů, zlepšení lokomoce a nárůstu optimismu se zvýšením motivace a resocializace nemocných. Nebylo zatím prokázáno, že gastrická bandáž způsobuje změny v krevním obraze, poruchy vnitřního prostředí (vyjma případů při slippage) či slizniční léze v místě naložené GB(6, 9, 10).

Nespornou výhodou adjustabilní gastrické bandáže je možnost opakované změny těsnosti či průsvitu neopyloru přes port uložený v podkoží, především po dietní chybě. Při přeplnění manžety adjustační tekutinou však hrozí tlakové poškození stěny žaludku a prořezávání (migrace) AGB přes stěnu žaludku do jeho lumen. Je na místě též upozornit na možnost infekce jak v místě portu, tak translokace infekce podél spojovací hadičky do dutiny břišní. V neposlední řadě lze zohlednit i fakt, že v našich podmínkách další nevýhodou AGB jsou nesporně její vysoké pořizovací náklady. Neadjustabilní gastrická bandáž vede ke stejnému konečnému trvalému efektu poklesu nadhmotnosti jako AGB, ale její neopylorus je konstruován fixně, bez možnosti pooperačního ovlivnění, což klade větší nároky na spolupráci nemocného s touto metodou. Její pořizovací náklady jsou však řádově nižší.

Chirurgická léčba obezity by měla být prováděna jen na pracovišti, které se komplexně zabývá nejen aplikací některé z metod bariatrické chirurgie, ale které má i zkušenosti s řešením komplikací po těchto výkonech. Morbidně obézního nemocného by měl indikovat k operaci internista-obezitolog společně s psychologem a chirurgem. Je důležité se soustředit nejen na zdravotní aspekty nemocného, ale i na jeho motivaci a schopnost pochopit metodu a následně dodržovat stravovací a dietní omezení a doporučení. Nezbytné je též následné dlouhodobé sledování nemocného po operaci v daných intervalech jak na chirurgickém pracovišti, tak i v poradně u indikujícího obezitologa a tímto způsobem opakovaných kontrol pokud možno předcházet známým komplikacím.

Bariatrická operace by neměla být jediným způsobem léčby morbidně obézního nemocného, ale jakýmsi dalším krokem či mezníkem v komplexním léčebném algoritmu tohoto závažného medicínského problému.

1. FRIED, M., KASALICKÝ, M., GURLICH, R. Vývoj bariatrické chirurgie a úloha I. Chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze v tomto oboru. Rozhl Chir, 2001, 10, s. 525–528.

2. ISACSSON, A., FREDERIKSEN, SG., NILSSON, P., et al. Quality of life after gastroplasty is normal: a controlled study. Eur J Surg, 1997, 163, p.181–186.

3. ORIA, HE., MOOREHEAD, MK. Bariatric analysis and reporting outcome system. Obes Surg, 1998, 8, p. 487–497.

4. MASON, EE. Gastric bypass for effectiveness. Int J Obes, 1981, 5, p. 405–411.

5. HUSEMAN, B. The gastric bypass procedure in the treatment of morbid obesity. Int Surg, 1980, 65, no. 2, p. 107–110.

6. FORSELL, P., HELLERS, G. The Swedish adjustable gastric banding (SAGB) for morbid obesity: 9 year experience and 4-year follow-up of patients operated with new adjustable band. Obes Surg, 1997, 7, p. 345–351.

7. DEITEL, M., et al. Surgery for morbidly obese patient. Philadelphia : Lea & Febiger, 1989, p. 225–259.

8. FRIED, M., PEŠKOVÁ, M., KASALICKÝ, M. The role of laparoscopy in the treatment of morbid obesity. Obes Surg, 1998, 8, p. 520–523.

9. KASALICKÝ, M., FRIED, M., PEŠKOVÁ, M. Fixace neadjustabilní gastrické bandáže manžetou z přední stěny žaludku (randomizovaná studie). Rozhl Chir,2000, 5, s. 227–233.

10. ORIA, HE. Gastric banding for morbid obesity. Eur J Gastroenterol-Hepatol, 1999, 11, p. 105–114.

11. KASALICKÝ, M., FRIED, M., PEŠKOVÁ, M. Some complications after laparoscopic nonadjustable gastric banding. Obes Surgery, 1999, 9, p. 443–445.

12. ANGRISANI, L., et al. Gastric pouch dilatation following LAGB systém procedure: The Italian experience. Obes Surg, 2001, 11, p. 400.

13. BELACHEV, M., DESAIVE, C., BELVA, P. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding in three najor centres in Belgium. Obes Surg, 2001, 11, p. 400–401.

14. ZIMMERMANN, JM., BLANC, M., MASHOYAN, P., et al. Lap-Band, prevention of slippage: series of 1410 patients: switching from the 9,5/10,0 band to the new generation 11,0 band. Obes Surg, 2001, 11, p. 401.

Článek je zpracován v rámci výzkumného záměru MSM111100005.

e-mail: drmak@vfn.cz

Obr. 1 – Jejunoileální bypass

Obr. 2 – Gastrický bypass

Obr. 3 – Vertikální bandážová gastroplastika

Obr. 4 – Biliopankretická diverze

Obr. 5 – Princip neadjustabilní gastrické bandáže

Obr. 6 – Princip adjustabilní gastrické bandáže

Obr. 7 – Princip slippage GB (podkouznutí přední stěny žaludku nad bandáž)

Ohodnoťte tento článek!