Závažné srdeční arytmie s kolapsovými stavy

MUDr. Josef Mucha

Územní středisko záchranné služby, Brno

Klíčová slova

arytmie • bezvědomí • kolaps • synkopa • náhlá zástava oběhu • elektroimpulzoterapie

Souhrn

Zásadní význam při snižování morbidity, event. i mortality, při závažných srdečních arytmiích má jejich včasné rozpoznání a včasná, správně cílená léčba, a to včetně léčby v přednemocniční etapě v rámci činnosti zdravotnické záchranné služby. Autor se zaměřuje zejména na srdeční arytmie spojené s kolapsovými stavy.

Úvod

Arytmie lze v zásadě definovat jako:

nefyziologické frekvence nebo nepravidelnosti rytmu,


rytmy s atypickým místem vzniku vzruchu,


excitace a aberace šířící se abnormálními cestami a směry.

Mimo primárního pacemakeru udávajícího sinusový rytmus mohou ektopické rytmy vznikat buď v sekundárních centrech v síních nebo v junkční oblasti (supraventrikulární, suprahisovské arytmie), nebo v terciárních centrech komor (ventrikulární nebo infrahisovské arytmie). Vznikají-li vzruchy monotopně, jsou uniformně stejného tvaru. Jsou-li polytopní (z více míst), jsou i polymorfní. Supraventrikulární vzruchy se po komorách šíří obvykle symetricky, mají pak štíhlý tvar komplexu QRS; pokud se z nějakých důvodů šíří asymetricky, mají QRS komplex široký a aberovaný, tvaru raménkového bloku.

Z hlediska trvání či četnosti výskytu může mít arytmie ráz jednak trvalý (např. fibrilace síní, blokády), recidivující (opět např. fibrilace síní) či intermitentní (blokády) – jednak neparoxyzmální či paroxyzmální, jednak tzv. neudržující se (do 30 sekund) nebo udržující se (nad 30 sekund). Tzv. incesantní (nepřetržitá) arytmie trvá déle než 12 hodin denně.

Z hlediska hemodynamiky vedou rychlé arytmie v důsledku zkrácené diastoly a absentujícího síňového příspěvku ke sníženému plnění komor a ke snížení srdečního výdeje. Pomalé arytmie mají dlouhou diastolu, takže se plnění zlepšuje, což je také jediným kompenzačním mechanizmem nízkého minutového srdečního objemu; výdej je u dosud zdravého jedince nedostatečný při poklesu frekvence zhruba na 30/min a méně, u nemocného srdce samozřejmě daleko dříve. Pokles srdečního výdeje vede nakonec vždy k vazokonstrikci, ke zvýšené spotřebě kyslíku a ke snížené koronární perfúzi. Výsledná ischemie výdej dále snižuje a uzavírá bludný kruh závažných arytmií.

Nepravidelnosti srdečního rytmu se jako příčina zásahu vyskytují v činnosti zdravotnické záchranné služby relativně často. Například statistika Územního střediska záchranné služby v Brně vykazuje za poslední tři roky počet těchto zásahů v rozmezí 5 – 8 % z celkového počtu ošetřených pacientů, a to navíc jen v těch případech, kdy byla sama arytmie uvedena jako hlavní diagnóza. Pro asymptomatickou nepravidelnost nebo anomálii pulzu je záchranná služba volána jen malým zlomkem pacientů (neurasteniků nebo přímo hypochondrů). Ve většině případů je naopak důvodem k tísňové výzvě příznak, který arytmii nebo její příčinu provází a pacienta nebo jeho okolí nějakým způsobem burcuje. Nejčastěji to bývá úzkost, palpitace, bolest na hrudi nebo právě hemodynamicky podmíněná porucha vědomí.

Palpitace

Palpitací rozumíme jakékoli subjektivně nepříjemné vnímání vlastní srdeční činnosti v srdeční krajině nebo v oblasti krku. Pravidelné bušení srdce při normální nebo lehce zrychlené frekvenci se může vyskytnout i u jedinců jinak zdravých při námaze či rozčilení, nebo i v klidu u neurotiků, alkoholiků, při tyreotoxikóze, anémii atp. Tzv. trepopnoe je bušení srdce s dušností převážně v noci při poloze na levém boku, které u jinak zdravých osob nemá žádný patologický význam. Přeskakování, vynechávání, pomalá nebo naopak velmi rychlá pravidelná i nepravidelná činnost srdce jsou ovšem zpravidla podmíněny poruchami rytmu.

Synkopy

Náhle vzniklá, krátkodobá přechodná porucha vědomí v důsledku přechodného nedokrvení mozku, spojená většinou s pádem, bývá označována jako synkopa, kolaps, mdloba. Je charakteristická rychlým návratem vědomí a úpravou celkového stavu do několika minut. Synkopy mají řadu příčin, proto může být jejich diferenciální diagnostika někdy velmi obtížná; tím spíše, že v přednemocniční etapě musíme vystačit s anamnestickým údaji, základním klinickým vyšetřením včetně monitorační kardioskopie či kardiografie, případně jednoduchým laboratorním vyšetřením semikvantitativního typu, jako např. glykémie nebo sycení hemoglobinu kyslíkem.

Stručně můžeme synkopy alespoň heslovitě rozdělit na neurogenní, metabolické, traumatické, psychogenní a oběhové; v dalším popisu se budeme zabývat již jen těmi posledně jmenovanými, tj. synkopami oběhovými.

Oběhová synkopa je krátkodobé bezvědomí podmíněné přechodnou hypoxií mozku v důsledku omezení jeho perfúze. Podle příčiny ji můžeme dále dělit na synkopu periferní, způsobenou poklesem žilního návratu a snížením minutového srdečního objemu, a na synkopu srdeční, při níž dochází k náhlé zástavě hemodynamicky účinného oběhu.

I periferní oběhové synkopy zmíním jen letmo a pro úplnost: v přednemocniční etapě se s nimi setkáváme většinou jako s benigními vazomotorickými synkopami typu vagové mdloby provázené bradykardií nebo ortostatického kolapsu s tachykardií až nitkovitým pulzem. Diagnózu vysloví lékař-záchranář většinou už jen dodatečně na podkladě anamnestických údajů. Pádem či zhroucením do vodorovné polohy při bezvědomí si totiž postižený současně nastartuje jakousi mozkovou autotransfúzi a spontánně se tak probírá k vědomí. Dalších léčebných opatření mimo uklidnění není většinou třeba.

Výjimečně se v terénu můžeme setkat i se syndromem dráždivého karotického sinu, kde je příčinou periferní synkopy stlačení tohoto sinu např. při otočení hlavy, utahování kravaty, při holení apod. Hyperaktivita sinus carotis se může objevit i u některých případů srdečního infarktu, či iatrogenně při dlouhodobé digitalizaci. Srdeční frekvence je při tomto syndromu ovlivněna většinou ve smyslu bradykardie dobře ovlivnitelné atropinem.

Srdeční synkopy dělí Štejfa dále na obstrukční a arytmogenní.

Diagram 1 – Univerzální algoritmus NKP

(bezprostředně po NZO – do 2 minut)

Diagram 2 – Léčba komorové fibrilace, resp. tachykardie bezprostředně po NZO

Literatura

1. Goldman L., Braunwald E.: Primary Cardiology; W. B. Saunders, Philadelphia, 1998

2. Guidelines for Basic and Advanced Life Support – European Resuscitation Council 1992; Resuscitation, 24 (1992), 2: 103-121

3. Kardiopulmonální resuscitace a neodkladná kardiální péče; JAMA (ČS), 1, 1993, 10: 789-906

4. Logan J., Reed S.: The New Guidelines for the Management of Cardiac Arrest in the U.K.; Care of the Critically Ill, 13, 1997, 6: 233-237

5. Štejfa M., a kol.: Kardiologie; Grada Publishing, Praha, 1998

6. Wilkins E. W. Jr.: MGH Textbook of Emergency Medicine; Williams Wilkins, Baltimore-London, 1983

e-mail: muchauszs-brno@telecom.cz

Závažné srdeční arytmie s kolapsovými stavy
Ohodnoťte tento článek!