Zdravotní rizika spojená s cestováním

Cestování je atributem současné doby a do podvědomí se již vžilo, že s sebou nese i zdravotní rizika. Tyto přirozené důvody vedly na přelomu 80. a 90. let ke vzniku nového interdisciplinárního oboru – cestovní medicíny…

Klíčová slova

cestovní medicína • risk assessment pro cestovatele • poradenství • očkování • prevence malárie

Cestování je atributem současné doby a do podvědomí se již vžilo, že s sebou nese i zdravotní rizika. Tyto přirozené důvody vedly na přelomu 80. a 90. let ke vzniku nového interdisciplinárního oboru – cestovní medicíny.

Tropická medicína, která se dosud zabývala jen malou částí problematiky související s cestováním, především tropickými chorobami v užším slova smyslu, neřešila již další širokou medicínskou problematiku – patofyziologii pobytu ve vysokých nadmořských výškách, potíže spojené s dopravou -kinetózy, jet lag, riziko žilních trombóz při dlouhých letech nebo vlivy extrémního klimatu, včetně pitného režimu, psychickou zátěž atd.

Ačkoli těžiště cestovní medicíny je v prevenci, nedílnou součástí je rovněž diagnostika a léčba importovaných onemocnění a zdravotních problémů vzniklých v souvislosti s cestováním.

Před cestou se jedná zejména o provedení povinného, doporučeného očkování nebo o doplnění rutinního očkování, posouzení rizika malárie a preskripce antimalarické profylaxe a o poradenství ve vztahu k ostatním rizikům cesty. Cestovní medicína je relativně mladý interdisciplinární obor a na jejím praktickém vykonávání se podílejí epidemiologové, infektologové, mikrobiologové, parazitologové, lékaři oboru pracovního lékařství a chorob z povolání, internisté a další.

Důležitým článkem by měli být i terénní lékaři – dětští a obvodní, kteří by měli být první, kdo upozorní na možnost a vhodnost prevence, doporučí specializovaná pracoviště a po návratu ze zahraničí se zaměří v případě zdravotních potíží na cestovatelskou anamnézu.

Incidence nemocí spojených s cestováním

Jednou z důležitých informací, která je nutná pro odhad rizika, jež cestovateli hrozí, je obecná informace o frekvenci jednotlivých zdravotních potíží při pobytu v zahraničí. Analýza onemocnění a zdravotních problémů není jednoduchá z důvodu obtížného sběru dat. Existují tři základní zdroje těchto údajů a data lze dále analyzovat právě pro potřeby poradenství a doporučení účinných opatření(1).

Metody stanovení výskytu zdravotních potíží u cestovatelů

Jednak jsou to dotazníkové studie – čtyři velké, které zpracovávají údaje od tisícových počtů cestovatelů, byly provedeny v 80. letech ve Švýcarsku, USA, Finsku a Velké Británii. Návratnost dotazníků, které cestovatelé vyplňovali po návratu, byla 75 % a zdravotní potíže v nich udávalo 15-43 % dotázaných. Další možností jsou terénní studie přímo v navštěvované oblasti. Tyto studie se konají ve spolupráci s místními lékaři. Publikovány jsou dvě velké studie z Nepálu, které zahrnují dokonce desetitisícové počty turistů.

Poskytují velmi užitečné informace o zdravotních potížích spojených s cestováním, ale je nutno připustit, že ve výsledcích se projevuje vliv konkrétní navštívené země. Další a asi nejběžněji užívaná je diagnostika importovaných onemocnění(2, 3). V Evropě jsou uveřejňována data spíše z jednotlivých klinik a pracovišť, která se problematikou zabývají, nebo je pozornost zaměřena na určité diagnózy, které jsou sledovány celoevropsky – malárie, schistosomóza a horečka dengue v rámci TropNetEurop (Evropská síť – surveillance – zaměřená na importované infekční nemoci).

V České republice je hlášení všech přenosných nemocí podle zákona O ochraně veřejného zdraví (258/ 2000 Sb.) povinné pro každého lékaře, který infekční onemocnění diagnostikuje, a tak jsou data i o importovaných infekcích získávána průběžně.

Importované infekce v ČR

Systém hlášení přenosných onemocnění (EPIDAT) umožňuje základní analýzu těchto dat, a proto je možné hodnotit situaci v ČR v problematice importovaných onemocnění průběžně a dlouhodobě. Z analýzy, kterou jsme provedli za období 1997-2003, lze vyjmenovat rizikové oblasti světa a nejčastěji se vyskytující diagnózy(4). Proporce importovaných onemocnění z jednotlivých zemí souvisí i s počtem turistů, který je navštěvuje, takže nejčastějšími oblastmi, odkud k importu dochází, je Středomoří a severní Afrika(4).

Zajímavé určitě je, že nejčastější diagnózou je salmonelóza – každý rok se jedná o stovky případů, dalšími diagnózami jsou ostatní průjmová onemocnění – bacilární úplavice, kampylobakterióza, ale také virová hepatitida A (VHA). Zvláště u VHA je důležité, že výskyt v ČR v posledních letech pozvolná klesá a současně podíl importovaných případů narůstá, přitom se jedná o preventabilní infekci, tj. existuje proti ní očkování.

Exotické infekce typu cholery či břišního tyfu jsou spíše vzácností – 2 případy cholery byly importovány v roce 2002 z Indie a Thajska, břišní tyfus je importován opakovaně např. z Indonézie a Indie, naopak častěji je diagnostikován import horečky dengue.

Problematika cestovní medicíny souvisí také s otázkou migrantů a v tomto případě se jedná o zcela jiné diagnózy, které jsou u těchto osob hlášeny. Je to například tuberkulóza, z pohlavních chorob např. syfilis, virové hepatitidy (často typu B) a především parazitózy, jako jsou ankylostomóza, trichurióza a askarióza(4).

Statistika zdravotních problémů spojených s cestováním

Při vyhodnocení všech informací a dat, které se týkají zdravotních problémů při pobytu v rozvojových zemích, se však statistiky odborníků shodují, že nejvíce frekventními (morbidita i mortalita) problémy cestovatelů jsou úrazy – tvoří až 60 % zdravotních potíží a dochází k nim hlavně při dopravních nehodách(5).

O další místo v pořadí soutěží infekční choroby, přičemž ne vždy se jedná o onemocnění, kterým lze předcházet očkováním, a dále zhoršení nebo relaps chronického onemocnění. Mezi příčinami úmrtí jsou na prvním místě opět úrazy a kardiovaskulární onemocnění(5, 6).

V zahraniční literatuře jsou často uváděna data Steffena a Plotkina, která komentují výskyt infekčních onemocnění na 100 tisíc cestovatelů na měsíc, viz Obr.(7). Tzv. cestovatelským průjmem onemocní 30-80 % cestovatelů, dalším častým onemocněním jsou respirační infekce a malárie v případě, že cestovatel neužíval amtimalarickou profylaxi.

Poradenství před cestou do zahraničí – risk assessment

Poradenství před cestou do zahraničí, zejména do subtropů, tropů a oblastí se ztíženými hygienickými podmínkami, je vždy přísně individuální, lze říci „šité na míru“. V zahraniční literatuře je pro uvedený přístup používán termín „risk assessment“ – odhad zdravotního rizika, které hrozí konkrétnímu cestovateli(3). Pro odhad rizika je nutné znát a vyšetřit zdravotní stav cestovatele (chronická onemocnění, imunodeficitní stavy, dlouhodobě užívané léky, alergie, předchozí provedená očkování, psychický stav).

Klíčové pro zhodnocení rizika, kterému cestovatel může být vystaven, je především důkladná cestovatelská anamnéza, kterou je třeba zaměřit na zjištění následujících informací: především cílová země pobytu (destinace), ale i tranzitní země (informace je důležitá pro rozhodnutí o povinném očkování proti žluté zimnici), délka pobytu, důvod návštěvy (obchodní cesta, expedice, rekreační pobyt, sportovní pobyt), úroveň ubytování a stravování a významně se rovněž uplatňuje životní styl a chování cestovatelů. Třetí součástí je informace o aktuální epidemiologické situaci v navštívené oblasti a znalost epidemiologie infekčních onemocnění obecně.

SZO (Světová zdravotnická organizace) a CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta) plní v tomto oboru nezastupitelnou úlohu i tím, že prostřednictvím svých týdeníků – WER (Weekly Epidemiological Record) a MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) aktuálně informují o epidemiologické situaci ve světě, ohlašují epidemické výskyty a doporučení, která je při cestách do těchto oblastí nutné dodržet.

V případě epidemických výskytů (v nedávné době jsme toho například byli svědky u onemocnění SARS, v současnosti na sebe pozornost přitahuje výskyt ptačí chřipky v JV Asii) je možné na internetových adresách denně sledovat vývoj epidemiologické situace, postup vědeckých poznatků v diagnostice a léčbě a rovněž uplatňování protiepidemických opatření, která jsou v ohnisku realizována.

Význam poradenství je nutno zdůraznit u osob vyžadujících speciální péči – tj. těhotných, dětí, seniorů a osob s chronickým onemocněním (tzv. rizikové skupiny cestovatelů).

Poradenství a preventivní opatření před cestou do zahraničí

Poradenství v široké problematice, která s cestováním souvisí, je součástí komplexní prevence, k níž patří zejména provádění povinných a doporučených očkování a rovněž předepisování antimalarické profylaxe. Poradenství obnáší doporučení, která se týkají zajištění nezávadné pitné vody, výběru relativně bezpečných potravin a stravování, ochrany před poštípáním komáry a ostatním hmyzem, ochrany před zvířaty, zásady předcházení potíží spojených s leteckou a lodní dopravou a mnoha dalších rizik(8, 9, 10, 11, 12).

Zajištění nezávadné pitné vody, bezpečných potravin a stravování

V prevenci průjmových onemocnění, ale i dalších chorob (např. břišní tyfus, VHA, VHE, cholera) je třeba dodržovat určitá pravidla a zabránit přenosu původců fekálně-orální cestou přímo od osoby k osobě, ale i nepřímo kontaminovanou vodou a potravinami (tzv. „nemoci špinavých rukou“).

To předpokládá respektování pravidel osobní hygieny – např. nepoužívání společných ručníků (WC) a mytí rukou mýdlem. V prevenci cestovatelských průjmů je třeba dbát na obezřetný výběr potravin, pro který platí základní pravidlo: „Převař to, upeč to, oloupej to, nebo to nech být“ (doporučení SZO pro přípravu stravy v zemích s nižším hygienickým standardem)(1, 2, 8, 13).

Jako chyby v tomto režimu jsou uváděny např. konzumace syrových salátů a zeleniny (např. i neloupaná rajčata), ovoce, které si nemůžete sami oloupat, zmrzliny, pudinků, ale také studených omáček a majonéz, sendvičů se studeným masem a studeného masa obecně, syrových ústřic, studených plodů moře a ryb, kostek ledu do nápojů a vody z kohoutku, a to samozřejmě i v hotelu a z veřejného vodovodu.

Potraviny skladované po uvaření mohou být brzy znovu kontaminovány např. mouchami, proto je třeba je konzumovat čerstvě připravené.

K pití vhodná je balená voda, minerálka nebo soda v originálních lahvích (raději ne místní výroby).

Další možností je dezinfekce vody přípravky k tomu určenými (např. Sanosil – účinné látky – peroxid vodíku a stříbro, Aquasteril – dezinfekce chlórem – informace a prodej ve vybraných lékárnách). Vhodná je čerstvě připravená káva nebo čaj, voda převařená nejméně 3 minuty nebo filtrovaná ve speciálních zařízeních (keramické filtry), pivo nebo víno v originálním balení.

Typické cestovatelské průjmy se vyskytují nejčastěji během prvních dnů cesty, jsou nejčastěji způsobeny enterotoxigenními E. coli (ETEC). Z důvodu možné infekce střevními parazity se po dlouhodobém pobytu v zahraničí doporučuje lékařská prohlídka u specialisty i v případě, že se žádné zdravotní potíže neobjevily.

Nedoporučuje se užívat trvale léky jako prevenci střevních infekcí. V odůvodněných případech, jako jsou např. chronická onemocnění trávicího ústrojí, je vhodná konzultace s gastroenterologem. Důležité je upozornit cestovatele, že osoba postižená průjmovým onemocněním nesmí připravovat jídla nebo nápoje pro druhé!

Očkování

Plánovanou cestu je vhodné konzultovat optimálně čtyři až šest týdnů před odjezdem (v případě dlouhodobých pobytů co nejdříve), aby lékař mohl pro cestovatele vypracovat optimální individuální očkovací plán.

Očkování při cestách do zahraničí je třeba rozlišovat na povinná a doporučená. Mezi rutinně prováděná v našich podmínkách patří tetanus, v ostatních evropských zemích i diftérie a event. dětská obrna (v dětském věku potom pravidelná očkování podle očkovacího kalendáře).

V současnosti existuje jediné povinné očkování vyžadované mezinárodními předpisy, a to proti žluté zimnici. Další očkování proti meningokokové meningitidě povinně vyžadují úřady Saudské Arábie u poutníků do Mekky.

Malárie

Malárie je velmi obávaným a závažným onemocněním, které hrozí cestovatelům, jež nejsou dostatečně informováni o jejím možném riziku v oblasti, do které cestují. Prevence spočívá v ochraně před poštípáním komáry – tzv. expoziční profylaxe – a profylaktickém užívání léků (antimalarika), které jsou, podle typu malárie a vnímavosti původce, pro danou oblast doporučovány a aktualizovány SZO.

Při výběru repelentních prostředků je vhodné vybírat ty, které obsahují účinnou látku DEET (dietyltoluamid), např. Autan. Pro děti je třeba použít přípravky s nižší koncentrací a po příchodu do místnosti ošetřené části těla omýt. Moskytiéry je vhodné impregnovat permetrinem, pro pobyt v místnostech použít pro vystříkání místnosti insekticid a v noci používat elektrický odpařovač.

Obecné rady

Stejně důležité pro cestovatele jako očkování a chemoprofylaxe malárie je v prevenci některých dalších zdravotních potíží i infekcí dodržování určitých pravidel, která se mohou promítnout až do ovlivnění životního stylu. Jedná se např. o ochranu před UV zářením, vyhýbání se koupání ve sladkých vodách, opatrnost při pronájmu dopravních vozidel, zachovávání pravidel bezpečného sexu atd. Zdravotní potíže spojené s dopravou mohou představovat jednak kinetózy, alespoň částečně farmakologicky ovlivnitelné (Kinedryl, žvýkačka Travel-gum) a tzv. „jet lag“ – „pásmová nemoc“.

Projevuje se únavou, nespavostí a nechutenstvím, obtížným soustředěním a dalšími příznaky, které se objeví, jestliže cestovatel překonává postupně několik časových pásem letadlem na východ nebo západ. Příčinou je porušení ustálených biologických rytmů, např. cyklu bdění a spánku, kolísání tělesné teploty atd.

Proti „jet lagu“ je v některých zemích doporučován hormon melatonin, který sehrává v koordinaci biologických rytmů důležitou úlohu. V případě potíží je dobré počítat několik dnů po příjezdu s odpočinkem, především v případě pracovních cest a sportovních soutěží. K lepší adaptaci lze přispět co nejrychlejším přijetím nového času, např. doby konzumace jídla(1, 2).

Po návratu není nutné lékařské vyšetření u každého cestovatele. Při potížích – žloutence, horečce, průjmu (zejména průjmu spojenému se zvracením, křečemi v břiše, krví ve stolici), potížích při močení, onemocnění kůže nebo pohlavní chorobě – je odborné vyšetření nutné. Rovněž po pobytu v tropech delším než šest měsíců nebo každoročně při trvalém pobytu v těchto oblastech se doporučuje lékařské vyšetření, které je také vhodné u jasně definovaného rizika (např. HIV/AIDS). Dárci krve jsou povinni 12 měsíců po návratu upozornit na svůj pobyt v zahraničí.

Organizace a pracoviště cestovní medicíny ve světě a v ČR

Světová zdravotnická organizace kromě termínu Travel Medicine zastřešuje mnohá doporučení v tomto oboru označením International Travel and Health. Tak se také jmenuje publikace SZO, která je každoročně aktualizována a která slouží odborníkům, jež poskytují poradenství před cestami do zahraničí, zejména do subtropů, tropů, oblastí se ztíženými hygienickými podmínkami, při dlouhodobých pobytech a pracovních cestách.

Kromě tohoto tzv. „WHO standardu“ existují mnohá národní doporučení. Např. v USA je to doporučení CDC (Centers for Disease Control and Prevention), které je vydáváno na dvouleté období. V jednotlivých evropských zemích vydávají Instituty cestovní a tropické medicíny svá doporučení, která mají různou váhu závaznosti. Česká republika je v této problematice spíše nováčkem.

Guidelines k uvedené preventivní medicínské aktivitě neexistuje a pracovišť, která uvedené poradenství poskytují, není mnoho. V České republice existuje při odborné Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP sekce cestovní medicíny, která je zapojena do federace Evropských společností tropického lékařství a mezinárodního zdraví.

Praktické provádění očkování, poradenství, doporučení a předpis antimalarické profylaxe – vše poskytují očkovací centra a pracoviště cestovní medicíny, která v síti nově vzniklých zdravotních ústavů zajišťují v ČR plošně dostupné informace, konzultace a služby.

Rovněž další pracoviště poskytují vše, co souvisí se zdravotní problematikou při cestování – Klinika geografické medicíny ve FN Královské Vinohrady, Centrum cestovní medicíny v Praze a dalších místech a některá pracoviště infekčních oddělení fakultních nemocnic a nemocnic v krajských městech. K činnosti zdravotních ústavů je třeba zmínit, že od 1. 1. 2003 jsou výsledkem reorganizace hygienické služby, což v praktickém důsledku představuje i změnu začlenění původních očkovacích center.

Zanikly bývalé okresní hygienické stanice (HS) a krajské HS se staly úřady státní správy. Nově byly zřízeny zdravotní ústavy. Jejich činnost je dána zákonem a kromě dalších činností zahrnuje i provádění preventivní, diagnostické i léčebné péče, konzultační činnosti a rovněž i činnosti očkovacích center, včetně poradenství před cestou do zahraničí.

 

MUDr. Eva Jílková

e-mail: eva.jilkova@zuusti.cz

Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n. L., oddělení očkování,

epidemiologie a poradna pro cesty do zahraničí

*

Literatura

1. COUMES, E. Health and Travel. Pasteur Mérieux, MSD, 1996, 1999.

2. WHO, International Travel and Health. Geneva 2001, 2002, 2003, 2004, p. 1-193.

3. GANLEY, Z. Handbook of Travel Medicine. London : Science Press London, 1996, p. 90 4. JÍLKOVÁ, E., BENEŠ, Č. Trendy výskytu importovaných nákaz v ČR (1997-2002), Pečenkovy epidemiologické dny, Poděbrady 2003.

5. HARGARTEN, SW., BAKER, TD., GUPTILL, K. Overseas fatalities of US citizen travelers: an analysis of deaths related to international travel. Ann Emerg Med, 1991, 20, p. 622626.

6. LEON, MN., LATEEF, M. Cardiology and Travel: risk assessment prior to Travel. J Travel Med, 1996,3, p. 168-171.

7. STEFFEN, R., DUPONT, HL. Manual of Travel medicine and Health. Hamilton, BC Decker, 1999.

8. ŠERÝ, V., BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 5. vydání, 1998, 557 s.

9. Health Information for International Travel. CDC 2003-2004, Elsevier, 218 p.

10. GÖPFERTOVÁ, D., VANIŠTA, J. Zdravotní rádce na cesty. Praha : Triton, 1998, 1. vydání, s. 70.

11. PAULŮ, V., JÍLKOVÁ, E. Zdravotní průvodce pro cesty do zahraničí. Praha : GSK, 2. vydání, 2002, 48 s.

12. RYAN, ET., KAIN, CK. Health Advice and Immunizations for Travelers. N Engl J Med, 2000, 342, p. 1716-1725.

13. DuPONT, HL., STEFFEN, R. Gastrointestinal infections in travellers – travellers‘ diarrhoea. SmithKline Beecham, Biologocals, 1997.

14. Health Advice for International Travellers. International Society of Travel Medicine, 1997.

**

Ohodnoťte tento článek!