Žena a migréna

Migréna je chronické záchvatovité onemocnění, které postihuje obě pohlaví. Maximum obtíží mají lidé ve věku 25–45 let. Výskyt migrény u žen je v průběhu dospělého života oproti mužům trojnásobný. Existuje významná souvislost mezi průběhem hormonálního cyklu a výskytem migrény; záchvat migrény u žen je vyvolán působením specificky ženských hormonů, které mají vliv na frekvenci, tíži a typ migrenózních záchvatů. Na výskyt migrény mají vliv také užívání hormonální antikoncepce, hormonální substituční terapie, gravidita a nehormonální podněty.

Klíčová slova

migréna * menstruační migréna * krátkodobá profylaxe * migréna a gravidita * léky v graviditě * léky u kojící ženy * menopauza

Summary

Marková, J., Linhartová, A. Woman and migraine Migraine is a chronic seizure disease, which affects both genders. The maximum symptoms are in the age group from 25 to 45 years. In the course of adulthood the incidence of migraine in women is 3 times higher than in men. A significant connection between the course of the hormonal cycle and the occurrence of migraine exists; the outbreak of migraine in women is caused by the activity of the specific female hormones, which have an influence on the frequency, heaviness and type of the migraine seizures. The usage of hormonal contraception, hormonal substitution therapy, pregnancy and non-hormonal impulses also influence the occurrence of migraine.

Key words

migraine * menstrual migraine * short-term prophylaxis * migraine and pregnancy * drugs in pregnancy * drugs and lactation * climacterial period

Migréna je chronické záchvatovité onemocnění, postihující jak ženy, tak muže. Během dětství je migrénou postiženo více chlapců než dívek, ovšem během dospělého života převažuje počet postižených žen nad muži asi trojnásobně. Maximum obtíží mají lidé ve věku 25–45 let, s vrcholem výskytu kolem 40 let věku.(1) Ve věku nad 55 let výskyt migrény výrazně klesá jak u žen, tak i u mužů. Záchvat migrény může být vyprovokován množstvím různých vlivů. U žen jsou to specificky ženské hormony, které mají velký vliv na frekvenci, tíži a typ migrenózních záchvatů, a to jak pozitivní, tak i negativní.

Mezi průběhem hormonálního cyklu a výskytem migrény je prokázána významná závislost. Na výskyt migrenózního záchvatu má dále nepochybně vliv i podávání hormonální antikoncepce (HAK), hormonální substituční terapie (HRT) či gravidita. K tomu se samozřejmě přidávají i nehormonální podněty (trigery), které mohou dopomoci k překročení prahu pro vznik migrenózního záchvatu. Pro ověření závislosti záchvatu migrény na fázi cyklu je důležitým pomocníkem diář pacientky se záznamem četnosti a intenzity záchvatů, sledováním menstruačního cyklu a užité medikace – Obr. 1.(2)

Identifikace jednoho jediného trigeru migrény v období menstruace je komplikovaná, protože se mění hladiny mnoha hormonů i jejich vzájemný poměr. Tyto změny jsou regulovány v ose hypotalamushypofýza-ovaria komplexní souhrou uvolňování hormonů z oblasti centrálního nervového systému (CNS) a reprodukŽena čních orgánů. Maximálně zjednodušeně lze říct, že v případě, že nedojde ke graviditě, prudce klesá hladina estrogenu a progesteronu a dojde k menstruaci a často i ke vzniku migrenózního záchvatu.

Fyziologie menstruačního cyklu

Začátek normálního menstruačního cyklu je konvencí definován jako první den menstruace (D 1) a pokračuje pak až k poslednímu dni před menstruací následující (D-1). Cyklus trvá v průměru 28 dnů. Zrání folikulu je doprovázeno zvyšující se hladinou estrogenu v přípravě k ovulaci. Po ovulaci následuje fáze, kdy corpus luteum přebírá produkci estrogenů a progesteronu po dobu přibližně 14 dnů. Pokles obou těchto hormonů daný regresí corpus luteum iniciuje menstruaci. V regulaci cyklu hraje úlohu hypotalamo-hypofyzárně-ovariální osa a děloha. Mnoho neurohormonů včetně noradrenalinu, serotoninu, CRH (corticotropin releasing hormon) a opioidů reguluje sekreci GnRH (gonadotropin releasing hormon) z hypotalamu.

Noradrenalin má stimulující účinek, zatímco opioidy, kortikosteroidy a CRH inhibují sekreci GnRH. Za podmínek působících stimulačně na uvolnění GnRH dochází k jeho uvolňování v pulzech do hypofyzoportálního systému a následkem tohoto děje pak hypofýza uvolňuje LH (luteinizační hormon) a FSH (folikulystimulující hormon) do cirkulace. Nárůst hladiny LH a FSH stimuluje ovaria k uvolnění estrogenu a progesteronu. Toto pak zpětnou vazbou ovlivňuje CNS regulací uvolňování GnRH, FSH a LH. Jinými faktory regulujícími uvolnění GnRH jsou prostaglandin E2 (PGE2), aktivin a inhibin, které jsou syntetizovány v ovariích – Obr. 2.(3)

Migréna a menstruace

Více než 70 % žen udává menstruaci jako vyvolávající příčinu záchvatu. Mnoho žen má však ataky migrény samozřejmě i mimo cyklus. Menstruační migréna (menstrually related migraine) je definována dle inovované klasifikace IHS z roku 2004(5, 6) jako záchvaty migrény, které se pravidelně objeví prvé dny menstruačního cyklu (dny D-2 až D+3, kdy den 1 je první den menstruace), ve dvou ze třech menstruačních cyklů, migréna se může objevit i mimo tuto fázi cyklu.

Pravá menstruační migréna (pure menstrual migraine) – je definována podle této klasifikace jako záchvaty migrény, které se pravidelně objeví prvé dny menstruačního cyklu (dny D-2 až D+3, kdy den 1 je první den menstruace), ve dvou ze třech menstruačních cyklů, ale záchvaty se neobjevují nikdy mimo toto období. Při pokusu prokázat mechanismus těchto dějů nebyly nalezeny žádné konzistentní biochemické či hormonální abnormality u žen s menstruační migrénou proti kontrolní skupině.(7)

Teorie 1: menstruační cyklus je výsledkem komplexních hormonálních změn na ose hypotalamo-hypofyzární, ovlivňující následně i ovariální funkce. Je proto nepravděpodobné, že by migréna závisela na jednotlivé hormonální změně, je třeba hledat více souvisejících pochodů.

Teorie 2: pokles hladiny estrogenu po prolongované vyšší hladině estrogenu, ke kterému dojde během pozdní luteální fáze normálního menstruačního cyklu, je právě tím trigerem, který záchvat spustí. Somerville prokázal na malé skupině žen s těžkou menstruační migrénou, že suplementací vysoké hladiny estradiolu se zpozdí nástup migrény, ale menstruace odsunuta není. Suplementace progesteronu těsně před začátkem menstruace zpozdí začátek krvácení, ale neovlivní záchvat migrény (Obr. 3, 4). Tyto nálezy vedou k tomu, že trigerem menstruační migrény je pád hladiny estrogenu.(8)

Teorie 3: vstup prostaglandinu do systémové cirkulace může způsobit pulzující bolest hlavy, nauzeu a zvracení. V souvislosti s menstruačním cyklem je prokázán v období od folikulární do luteální fáze trojnásobný vzestup hladin prostaglandinu v endometriu s dalším nárůstem hladiny během menstruace. Maximální hladina prostaglandinů a jejich metabolitů se v systémové cirkulaci objevuje během prvních 48 hodin menstruace. Tento mechanismus je nejspíše odpovědný za ataky migrény při začátku menstruačního krvácení zvláště ve spojení s metroragií nebo dysmenoreou.

Souhrnem lze říci, že se množí podklady pro tvrzení, že hladina těchto cirkulujících hormonů reguluje rovnováhu neuroexcitačních a neuroinhibičních mechanismů v určitých oblastech mozku ovlivněním synaptické plasticity. Estrogen má neuroexcitační vlastnosti, progesteron neuroinhibiční, což bylo prokázáno v několika preklinických studiích. Několik neurotransmiterových systémů, které mají úlohu v patofyziologii migrény, se mění podle hladin těchto hormonů během cyklu. Stabilizace hladiny estrogenu u žen s menstruační migrénou může příznivě ovlivnit jejich obtíže. 10)

Léčba menstruační migrény

Diagnóza i léčba menstruační migrény je dána relativně předvídatelnými faktory této jednotky (Obr. 5). Proto je velmi důležitá přesná evidence bolestí hlavy v diáři, kde je zaznamenán i začátek menstruačního krvácení.

Akutní léčba

Akutní léčba menstruační migrény je obdobná jako u ostatních typů migrény. Specifická antimigrenika, triptany, stejně jako dihydroergotaminové preparáty, nespecifická léčba jako jsou analgetika, NSA, antiemetika jsou zde obdobně účinná jako u ostatních migrenózních záchvatů. Klinické studie byly provedeny s frovatriptanem, naratriptanem, sumatriptanem, rizatriptanem a zolmitriptanem.(11) Obecně jsou triptany efektivní a dobře tolerované. Je třeba dát pozor na kontraindikace podání triptanů, jako je nekontrolovaná hypertenze, angina pectoris, stav po infarktu myokardu, stav po ischemické cévní příhodě mozkové.

Krátkodobá profylaxe

V prvé řadě je třeba identifikovat a eliminovat nehormonální trigery. Diáře je potřebné vést nejméně 3 měsíce, aby bylo možné prokázat závislost časování záchvatu na začátku krvácení, podle toho lze pak užít NSA nebo triptany nebo hormonální terapii. Žádný lék není univerzálně použitelný pro všechny ženy ani univerzálně účinný. Pro krátkodobou prevenci byly zkoušeny magnézium, NSA, dihydroergotamin mesylát, estrogeny a triptany. Provedené studie se však liší v navrženém provedení, v různé době podávání krátkodobé prevence i v jejím dávkování. Také není vždy totožná definice menstruační migrény, takže data ze studií nejsou jednoduše srovnatelná.

Magnézium – moduluje neuronální excitabilitu, zlepšuje stabilitu membrán. Jedna studie potvrdila preventivní efekt podávání magnézia v množství 360 mg/den od 15. dne cyklu do začátku další menstruace. Ve studii bylo dosaženo poklesu počtu dnů s bolestí hlavy ze 4,7 na 2,4.(12)

NSA – jsou efektivní prostaglandinové inhibitory. Většinou se doporučuje začít je užívat již dva až tři dny před očekávaným začátkem krvácení (D-3, D-2) nebo nejpozději první den krvácení, pak pokračovat v užívání 2–3 dny po začátku krvácení.

Naproxen – 550 mg, byl podáván od dne 7. do dne +6 po dobu 3 měsíců. Během této doby naproxen redukoval intenzitu i trvání bolestí hlavy, stejně jako počet dnů s bolestí hlavy. První měsíc 17 % pacientek bylo zcela bez bolesti proti 0 % ve skupině placeba. Ve druhém a třetím měsíci procento pacientek zcela bez bolesti stouplo v aktivně léčené skupině na 33 %. Byly provedeny i další malé studie s mefenamovou kyselinou, fluribuprofenem, ketoprofenem.

Ergotaminy – dihydroergotamin mesylát – byl podáván ve formě nosního spreje po dobu 6 dnů, začátek podávání byl dva dny před očekávaným výskytem bolesti hlavy, výsledek studie opět se zlepšením průběhu migrény, bylo prokázáno zmírnění intenzity i frekvence bolesti hlavy.

Triptany – doporučuje se užití tablet triptanů s delším poločasem (naratriptan, frovatriptan) nejlépe 2krát denně ode dne, kdy je záchvat migrény očekáván (nejčastěji prvý den krvácení) po dobu asi 3 dnů nebo dle zhodnocení diáře. Velké studie byly provedeny pro frovatriptan, naratriptan, sumatriptan a zolmitriptan.

Sumatriptan – studie prokázala redukci intenzity bolestí hlavy o více než 50 % ve 42 % cyklů.

Naratriptan – zde byla studie navržena komplikovanější, měla více větví. V jedné byl podáván 1 mg naratriptanu 2krát denně, ve druhé 2,5 mg 2krát denně, ve třetí větvi placebo po dobu 5 dnů. Začátek podávání byl stanoven dva dny před očekávaným výskytem bolesti hlavy. Zde dopadla překvapivě relativně lépe skupina s 1 mg dávkováním než skupina s 2,5 mg naratriptanu.

Frovatriptan – byla provedena větší studie se 3 větvemi, frovatriptan byl podáván 2,5 mg jednou denně nebo 2krát denně či placebo. Začátek podávání byl stanoven opět dva dny před očekávaným výskytem bolesti, doba podávání byla celkem 6 dnů. Výsledky byly velmi pozitivní, více než 50 % žen s dávkováním frovatriptanu 2krát denně bylo zcela bez bolesti hlavy.

Zolmitriptan – schéma studie bylo obdobné, tableta zolmitriptanu 2,5 mg 2krát denně nebo 3krát denně či placebo. Začátek podávání byl dva dny před očekávaným výskytem bolesti hlavy, trvání 7 dnů. Opět i v této studii byla aktivní látka lepší než placebo.(13) Podle našeho vlastního sledování(14) byla úspěšná krátkodobá preventivní léčba podáním jedné ranní dávky frovatriptanu 2,5 mg ve dnech očekávané bolesti v prvních dnech cyklu.

Došlo k redukci počtu dnů se silnou migrénou 4,5krát, počet dnů se střední intenzitou migrény byl zaznamenán 1,6krát méně často. Počet dnů se slabou migrenózní bolestí naopak stoupl 2,9krát, což vysvětlujeme tím, že místo silného záchvatu bez léčby došlo po podání frovatriptanu jen k mírné bolesti hlavy. Počet dnů zcela bez bolesti hlavy vzrostl 3krát. Dle záznamových diářů došlo i k redukci doprovodných příznaků záchvatu, nauzey o 34 % a zvracení o 53 %. Frovatriptan má riziko nežádoucích účinků podobné placebu a proto je vhodný i pro pacientky, které mají obavu z nežádoucích účinků.(11) (Obr. 6)

Hormonální terapie

Ženy s pravidelnou menstruací mohou užít perimenstruální suplemenetaci estrogenu k prevenci normálního poklesu hladiny estrogenu v pozdní luteální fázi menstruačního cyklu – vlastně je to podstata hormonální substituční terapie (HRT). Podávání estrogenu bylo zkoušeno ve formě gelu nebo ve formě transdermální náplasti, k dispozici jsou jen malé studie, jejichž výsledky nejsou signifikantní. Nebyla testována ani dlouhodobá bezpečnost podávání.

Vedlejší účinky vyšších hladin estrogenu jsou popisovány jako pocity napětí v prsou, retence tekutin, nauzea i křeče v DK (crampi). Ženy s nepravidelným cyklem mohou zkusit hormonální antikoncepci (HAK), která inhibuje ovulaci, jejím výsledkem jsou stabilní hladiny estrogenu, což může u některých žen ovlivnit i migrénu. Dále je možné užít i intrauterinní systém, ovšem výsledky nejsou opět jednoznačné, protože závisí na individuálním stavu organismu ženy.

Hormonální antikoncepce u žen s migrénou

Kombinovaná hormonální antikoncepce (HAK) má mnohočetné efekty na hypotalamohypofyzárně-ovariální osu, která vyústí v supresi LH a FSH. Hladiny estradiolu a progesteronu zůstávají pak v cirkulaci nízké. Bolesti hlavy jsou častým průvodním jevem nasazení hormonální antikoncepce. V souvislosti s migrénou může mít HAK různý efekt:

– nic se nestane, – migréna se zhorší, záchvaty jsou častější a silnější, – migréna se objeví v období bez pilulek, – migréna se objeví u žen, které ji dosud neměly, – migréna se zmírní.

Ve Velké Británii jsou přijata pravidla pro nasazení HAK u mladých žen s migrénou, která pro informaci uvádíme.(15) Pro migrénu bez aury platí, že u pacientky léčené triptany není kontraindikace nasazení HAK, u pacientky bez rizikových faktorů pro ischemickou CPM je možné nasadit HAK, u pacientky s jedním rizikovým faktorem pro ischemickou CPM raději HAK nedávat a u pacientky s více rizikovými faktory pro ischemickou CPM platí kontraindikace podávání HAK.

Pro migrénu s aurou platí, že pacientka s migrénou s aurou nebo prodělaným status migrenosus má kontraindikaci podání HAK v každém případě. Jako rizikové faktory pro ischemickou CPM jsou uváděny: arteriální nebo venózní onemocnění u rodičů nebo sourozenců, diabetes mellitus, kouření, věk (relativní riziko věk 35– 50), nadváha, migréna s aurou, status migrenosus, léčení ergotovými přípravky.

Migréna a těhotenství

Těhotenství a laktace potlačují ovulaci a menstruační cyklus a změna hormonálního prostředí ovlivní u většiny žen i migrénu. Začátkem těhotenství zajišťuje sekreci estrogenu a progesteronu corpus luteum, po 10–12 týdnech těhotenství produkuje již placenta dostatečné množství progesteronu a estrogenu k zajištění gravidity, hladiny těchto hormonů se během gravidity zvyšují. Placenta a fetální tkáně slouží jako zdroj estradiolu, do jedné hodiny po porodu hladiny estradiolu klesnou o téměř 80 %. Hladiny estradiolu, obdobné těm v časné folikulární fázi, je dosaženo asi 35 hodin po porodu.

Většina studií i klinická praxe potvrzují, že asi u 70 % migreniček v graviditě se migréna zlepší, zvláště během druhého (83 %) a třetího trimestru (87 %). Soudí se, že je to následkem stabilních hladin estrogenu během tohoto období. Nelze ovšem předpokládat, že mechanismus zlepšení je takhle jednoduchý, během gravidity dochází k více změnám v celém organismu, které mohou ke zlepšení přispět, jako je například zvýšená hladina endorfinů nebo změněná glukózová tolerance.

Ženy, které mají migrénu bez aury a měly před graviditou záchvaty během začátku krvácení, se během gravidity zlepší nejvíce, zlepšení vydrží během celé doby gravidity a kojení a původní obtíže se vrací většinou s nástupem menstruace. Záchvaty migrény se vrací po prvním měsíci po porodu asi u 50 % žen – migreniček, které nekojí. Ženy s migrénou s aurou mají častěji záchvaty i v graviditě. Také se, pokud se první migrénový záchvat objeví až během gravidity, jedná většinou o migrénu s aurou. Zde hrozí nebezpečí, že se jedná o jiné onemocnění, které může vypadat jako migréna s aurou.

Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit sekundární bolest hlavy, jako je cerebrální venózní trombóza, jiná cévní příhoda mozková, počínající eklampsie. Neexistuje žádný důkaz o tom, že by migréna s aurou nebo bez aury měla nějaký následek pro plod. Proto, pokud žena dostane první migrenózní záchvat během gravidity a jsou vyloučeny jiné příčiny, je jí třeba co nejdříve vysvětlit, že migréna není hrozbou pro těhotenství ani pro dítě. Z nemedicínských technik v terapii je možné léčebné užití akupunktury, dále jóga, masáže nebo relaxační techniky, pokud to pacientka vyžaduje. Neměly by být doporučovány ani užívány žádné rostlinné léky či čaje, které nebyly doporučeny odborníkem, protože některé rostlinné přípravky mohou způsobit potrat nebo mít teratogenní působení.

Léky v graviditě

Obecně se z etických důvodů netestují léky u gravidních a kojících žen, proto je dat málo a proto nejsou obecně v letácích pro období gravidity a kojení léky doporučovány. Následující doporučení jsou uvedena podle literatury a slouží jako komentář k jednotlivým lékovým skupinám, které přicházejí do úvahy.

ASA – při užití v graviditě v prvém a druhém trimestru se podle údajů od velkého množství žen, které ASA během této doby v běžné dávce užily, nezpůsobí problémy. Pokládá se za možné povolit jednorázové podání ASA v tomto období. Nelze ale vyloučit, že expozice ASA v perikoncepčním období může zvýšit riziko potratu. ASA nemá být užita ve třetím trimestru pro riziko krvácení, riziko prodloužené porodní doby či krvácení u novorozence či matky. Stejně jako ostatní inhibitory prostaglandinů může způsobit předčasný uzávěr fetálního ductus arteriosus.

NSA – nedostatek dat, nedoporučují se. Jen ibuprofen má obdobná data jako ASA, bylo sledováno užití v graviditě u pacientek s revmatoidní artritidou v dávce nepřekračující 600 mg denně. Toto užívání bylo bez následků. Některé studie upozorňují v souvislosti s užitím NSA v těhotenství na možný vyšší výskyt kardiálních defektů.

Kodein – při příležitostném jednorázovém užití analgetika obsahujícího kodein se nepředpokládá možnost způsobení nějaké škody. Je třeba se vyvarovat podání vyšších dávek kodeinu nebo několikadenní léčby v období těsně před porodem, což by mohlo vést k syndromu z odnětí či útlumu dechu u novorozence.

Paracetamol – analgetikum volby u gravidní ženy. Krátkodobé podávání terapeutických dávek je považováno za bezpečné, výrobci v ČR však nedoporučují (nicméně nekontraindikují) podávání v 1. trimestru.

Tramadol – ačkoliv studie na zvířatech neprokázaly v běžných terapeutických dávkách teratogenní potenciál tramadolu, s použitím u lidí jsou pouze minimální zkušenosti, limitované na podávání během porodu. Jako u jiných opioidů je třeba při použití vyšších dávek nebo několikadenní léčbě v období těsně před porodem počítat s rizikem rozvoje abstinenčních příznaků či útlumu dechu u novorozence (podle některých prací je však jen minimální).

Triptany – je málo dat, předběžně je podání relativně bezpečné, ale zatím je nelze doporučit. Nejvíce dat má sumatriptan, kde byly sledovány děti žen, které sumatriptan užily v graviditě. Nezdá se být pravděpodobné, že by běžné terapeutické dávky vedly k zásadnímu riziku teratogenity u lidí. Bezpečné z tohoto hlediska se jeví být použití zejména v 1. trimestru, kdy nebyl pozorován výskyt malformací vyšší než v běžné populaci ani žádný zřetelný trend, týkající se typu malformace. Zároveň nelze vyloučit jiné nežádoucí účinky na plod, vedoucí například k negativnímu vlivu na prokrvení placenty (vazokonstrikční účinky) nebo k předčasnému porodu a nižší porodní váze.(16, 17)

Žádná data nejsou dostupná pro zolmitriptan, eletriptan a frovatriptan. Tyto informace jsou však cenné i pro případ, že přijde vyděšená žena, která o svém těhotenství nevěděla a užila lék. Podle naší praxe se to stává zejména u triptanů, takže v některých případech lze pacientku ujistit, že je nepravděpodobné, že by dítěti způsobila škodu. Pak je vhodné doporučit, co by neměla vzít vůbec a jakou medikaci může v případě nouze užít. Obecně by se měla profylaktická léčba migrény před plánovanou graviditou vysadit, většina léků užívaných v této indikaci je kontraindikována a migréna se často během gravidity zlepší spontánně, jak jsme již uvedli v předcházejícím textu.

Léky u kojící ženy

ASA – ASA je vylučována do mateřského mléka, názory na její použití při kojení se různí. Méně přísná doporučení uvádějí, že příležitostné jednorázové podání ASA lze uskutečnit bez přerušení kojení, striktnější jej nedoporučují vůbec pro teoretické riziko Reyova syndromu a hlášený izolovaný případ metabolické acidózy. Chronické podávání ASA během kojení je třeba vyloučit pro riziko kumulace ASA a následných toxických projevů u kojence.

Ibuprofen – nepřestupuje skoro vůbec do mléka, proto je u kojící ženy nepravděpodobné, že by se u kojence mohly projevit nežádoucí účinky. Použití při kojení lze proto považovat za bezpečné.

Diklofenak – není přesně známé, v jakém množství přechází do mateřského mléka, vzhledem ke krátkému poločasu lze předpokládat, že půjde o množství malé. Zatím však nelze doporučit.

Kodein – nevhodný. Kodein přechází do mateřského mléka v koncentraci, která je příliš nízká na to, aby měla farmakologicky významný efekt. Je však nutné pamatovat na možný polymorfismus CYP 2D6 (incidence v populaci 1–29 %), kdy morfin vzniklý rychlou metabolizací kodeinu může mít u kojence toxické účinky.

Paracetamol – lék volby u kojících žen. Krátkodobé podání terapeutických dávek je považováno za bezpečné.

Tramadol – proniká do mateřského mléka pouze v malém množství. Vzhledem k nedostatečným zkušenostem však jeho použití při kojení nelze doporučit. Výrobce v ČR uvádí, že po jednorázovém užití běžné terapeutické dávky není třeba přerušit kojení.

Triptany – málo dat. Triptany pronikají do mateřského mléka (prokázáno u zvířat, pro sumatriptan a eletriptan i u lidí). Není známo, zda je expozice prostřednictvím mateřského mléka spojena s výskytem nežádoucích účinků u kojence. V nezbytných případech lze triptany použít a přerušit kojení, aby se minimalizovala expozice kojence.

Doba doporučeného přerušení kojení se liší, podle informací výrobce z ČR na dobu 24 hodin pro sumatriptan, eletriptan, frovatriptan, podle databáze Micromedex pro sumatriptan na 8 hodin. Souhrnem lze říci, že užití léků v graviditě a při kojení je balancování mezi užitkem a rizikem, podání léku by mělo být vždy pečlivě zváženo a riziko posouzeno. Dále lze říci, že paracetamol je bezpečný během gravidity i kojení a propranolol je lékem volby pro profylaxi migrény, pokud je vůbec v graviditě a během kojení nutná profylaxe.

Menopauza, HRT

Perimenopauza a menopauza je obdobím exacerbace migrény u mnoha žen. Menstruace je často trigerem migrény. Začátek nepravidelností menstruace může situaci ještě ztížit, záchvaty nejsou nadále předvídatelné a navíc se objevují i další příznaky přechodu, jako jsou návaly horka, noční pocení a psychické rozlady a deprese. Pro některé ženy je dostačující doporučení adekvátní terapie akutního záchvatu a vysvětlení příčiny zhoršení migrény a naděje, že v dalším období úbytku hormonů se situace zlepší. Ostatní, zvláště ženy se silnou migrénou a nebo ženy po chirurgicky způsobené menopauze, mohou vyžadovat podání HRT. Opět je podmínkou úspěchu vedení diáře s evidencí menstruace a záchvatů migrény alespoň po dobu 3 měsíců před rozhodnutím o dalším postupu. Obecně se soudí, že nasazení HRT často migrénu zhorší.

Estrogeny

Studie ukazují, že pokud nejsou estrogeny podány perorálně, ale transdermálně, mohou situaci zlepšit. Mac Gregorová(15) ukazuje, že v její sestavě se migréna po podání perorální HRT (konjugovaný estrogen a cyklický progesteron) u více žen zhoršila, než zlepšila, ale po podání transdermálního estradiolu (transdermální estradiol a cyklický progesteron) se podstatně více žen zlepšilo a jen malá část udávala zhoršení migrény. Vysvětluje to tím, že při perorálním podání dochází ke kolísání hladin sérových koncentrací estrogenů, kdežto při transdermálním podání je hladina stabilní.

A právě při poklesu hladin estrogenů dochází k záchvatu migrény. Ovšem i vysoká dávka estrogenu může vyvolat typickou migrénu, proto bývá důležitá redukce dávky při změně z perorálního podání na transdermální. Cílem je tedy stabilní hladina, kontinuální podání a dosažení fyziologických hodnot, pak by se měla migréna zlepšit. Nejsou důkazy, že fyziologické dávky přirozených estrogenů zvyšují trombotický potenciál, není tedy ani důvod ke kontraindikaci HRT u pacientek s migrénou s aurou.

Progesteron

Pokud se užívá estrogen, je třeba dodat i progesteron k prevenci vzniku endometriálního karcinomu u žen, které nejsou po hysterektomii. Vedlejší účinky podání jsou známé – premenstruální symptomy, bolesti hlavy nebo migréna. Opět i v této situaci může pomoci změna z perorálního podání na kontinuální, transdermální podání. Jestliže HRT omezí návaly horka a pocení, ale neovlivní migrénu, je pravděpodobné, že migréna u těchto pacientek není dominantně spojena s hormonálními vlivy. Pak je pravděpodobným trigerem uvolnění prostaglandinů a lékem mohou být inhibitory prostaglandinů, léky ze skupiny nesteroidních antirevmatik. Pokud ani toto nepomáhá, pak je možné zkusit klasickou profylaktickou terapii. V tomto období je také velmi důležitý vliv psychiky, zvláště přítomnost deprese a anxiety. Léčba deprese či jiných psychických problémů může často zlepšit nejen hodnocení kvality života, ale i výskyt migrény.

1MUDr. Jolana Marková, 2PharmDr. Alena Linhartová 1Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze, Neurologická klinika 1IPVZ, Praha 2Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze, Nemocniční lékárna e-mail: jolana.markova@ftn.cz


Literatura

1. MASTÍK, J. Migréna, průvodce ošetřujícího lékaře. Praha : Maxdorf, 2008, 104 s.

2. MARKOVÁ, J. Bolesti hlavy. 2. vydání, Praha : Triton, 2007, 77 s.

3. SILBERSTEIN, SD., MERRIAM, GR. Physiology of the menstrual cycle. Cephalalgia, 2000, 20, p. 148–154.

4. SILBERSTEIN, SD., LIPTON, RB, GOADSBY, PJ. Headache in clinical practise. ISSIS Medical Media, 1998, 219 p.

5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification and diagnostic criteria of headache disorders. 2nd edition, Cephalalgia, 2004, 24 (Suppl. 1), p. 1– 160.

6. OPAVSKÝ, J., KELLER, O., et al. Česká verze revidované mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-II) navržené a předložené Mezinárodní společností pro bolesti hlavy. Čes a slov Neurol Neurochir, 2005, 2, s. 133–138.

7. SILBERSTEIN, S., MERRIAM, G. Sex hormones and headache (menstrual migraine). Neurology, 1999, 53 (Suppl. l), S3–13.

8. ZACUR, H. Hormonal changes throughout life in women. Headache, 2006, 46 (Suppl. 2), S49–54.

9. SOMMERVILLE, BW. The role of estradiol withdrawal in the etiology of menstrual migraine. Neurology, 1971, 21, p. 853–859.

10. HERZOG, AG. Neuroactive properties of reproductive steroids. Headache, 2007, 47 (Suppl. 2), S68– 75.

11. MARKOVÁ, J., PROCHÁZKOVÁ, M., DOLEŽAL, T. Frovatriptan, profily léčiv. Farmakoterapie, 2006, 3, s. 265–270.

12. FACCHINETTI, F., SANCES, G. Magnesium prophylaxis of menstrual migraine: Effects on intracellular magnesium. Headache, 1991, 31, p. 298–301.

13. TEPPER, SJ. Tailoring management strategies for the patient with menstrual migraine: Focus on prevention and treatment. Headache, 2006, 46 (Suppl. 2), S61–68.

14. MARKOVÁ, J., MASTÍK, J., KELLER, O., GRUNERMELOVÁ, M., FUČÍKOVÁ, H. Frovatriptan v léčbě menstruační migrény. Bolest, 2008, 2, v tisku.

15. MacGREGOR, A. Migraine in Women. 1st ed, Martin Dunitz, 1999, 90s.

16. BRIGGS, GG., FREEMAN, RK., YAFFE, SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 5st ed, Baltimore : Williams and Wilkins, 1998.

17. SUCHOPÁR, J. Léky v těhotenství. Praha : Panax, 2000.

18. Micromedex® Healthcare Series, (electronic version) [online]. [cit. 2008-03-12]. Dostupné z: .

Ohodnoťte tento článek!