Ženská a mužská antikoncepce

Antikoncepce je v současné době jednou z nejužívanějších metod tzv. plánovaného rodičovství. Naplnění tohoto termínu bychom měli chápat jako snahu přivést na svět dítě v období pro rodinu z nejrůznějších důvodů optimálním a na druhé straně jako snahu zamezit nežádoucímu otěhotnění…

Doc. MUDr. Karel Citterbart, CSc.

Ústřední vojenská nemocnice Praha, Gynekologické oddělení

Klíčová slova

ženská antikoncepce • mužská antikoncepce • nežádoucí účinky • kontraindikace

Antikoncepce (kontracepce) je v současné době jednou z nejužívanějších metod tzv. plánovaného rodičovství. Naplnění tohoto termínu bychom měli chápat jako snahu přivést na svět dítě v období pro rodinu z nejrůznějších důvodů optimálním a na druhé straně jako snahu zamezit nežádoucímu otěhotnění. Možnost plánovat rodičovství patří mezi základní lidská práva, umožňující svobodně se rozhodnout o počtu svých dětí v době, kdy si to potenciální rodiče přejí.

Rozlišujeme plánování pozitivní, které zahrnuje nejen opatření ze strany partnerského páru a snahu přivést na svět vlastní dítě v optimální době pro rodinu, ale též péči o neplodné partnerské svazky.

Negativním plánováním rozumíme opatření, která mají předejít nebo zabránit nežádoucímu těhotenství. Nejvhodnějším způsobem regulace (v anglosaské literatuře „kontroly“) počtu narozených dětí je antikoncepce. To je vžitý název běžný v domácí literatuře, ve světovém písemnictví se užívá pojmu kontracepce. Existují samozřejmě i jiné formy nebo metody regulace (kontroly) porodnosti (plodnosti), z hlediska zdravotního i etického však podstatně méně přijatelné (interruptio graviditatis).

Tento příspěvek se bude týkat zejména negativního plánování rodičovství, tedy metodami antikoncepčními (kontracepčními). Nebudeme se zabývat vztahy geografickými, náboženskými, etnickými či ekonomickými, ale soustředíme se pouze na poznatky zdravotně-technické, teorii a praxi metod z hlediska jedince ženského a mužského pohlaví a jednotlivé metody více či méně používané. Ale také na více nebo méně užívané techniky z hlediska jejich obliby, dostupnosti, příznivých či nepříznivých účinků na zdraví jedince.

Základním požadavkem na kontracepční metodu je její spolehlivost. Ta se vyjadřuje tzv. těhotenským číslem,tj. počtem otěhotnění ve smyslu „selhání“. Účinnost metod se všeobecně vyjadřuje tzv. PEARLovým indexem. Vypočítává se následovně: počet nežádoucích těhotenství při používání některé z kontracepčních metod/technik x 12 x 100. Znamená to počet nežádoucích gravidit u 100 žen při použití jisté techniky za dobu 12 měsíců.

Z hlediska jak praktického, tak didaktického se metody této relativně mladé/moderní disciplíny oboru rozdělovaly z různých hledisek. Kontracepční metody je možné uspořádat z hlediska „laické“ dostupnosti podle historických a empirických pramenů a zkušeností jednotlivých národů, sdílených po pokolení, mnohdy relativně důmyslných. To vše bez přispění radou či bez přímého zásahu odborných zdravotnických pracovníků. Spolehlivost kontracepčních metod je stále aktuální, a proto vyžaduje neustále studovat nové poznatky o fyziologii a patologii reprodukčních procesů. Vzdělaný a stále se vzdělávající zdravotnický personál musí moderní kontracepční metody odborně řídit. Logickým vyústěním těchto snah je vznik národních a mezinárodních organizací, které kontrolují další výzkum a praktické výstupy a vztahují je k možnostem použití z celosvětového hlediska (IPPF – Mezinárodní federace pro plánované rodičovství).

Ženská antikoncepce

 

===== Přirozené metody regulace početí =====
Všeobecně vzrůstá zájem o způsoby, které v porovnání s některými moderními sofistikovanými metodami nepřinášejí téměř žádná rizika. Význam mají zejména pro ty páry, u kterých pro různá onemocnění jsou některé z moderních metod kontraindikovány. Je však nutné upozornit, že spolehlivost přirozených metod je v porovnání s ostatními (hormonální antikoncepce, nitroděložní tělísko) značně menší. Velmi záleží na osvojení si těchto praktik, eventuálně jejich kombinaci.

Nejrozšířenější přirozenou metodou je využívání tzv. neplodných dnů. Metoda nazvaná podle Ogina a Knauseho je založena na poznatcích, že vajíčko je schopno oplodnění 12–16 hodin po ovulaci a že životaschopné spermie přežívají v genitálním ústrojí ženy 24–48 hodin. Z toho vyplývá, že výpočet neplodných dnů bude nejlépe vyhovovat těm partnerským párům, kde žena má zcela pravidelný ovulační (menstruační) cyklus. Výpočet se stanoví následovně (pro ilustraci zvolíme pravidelný 28denní cyklus a kontrastně rozptyl 26–32 dnů): od nejkratšího období se odečte 19, od nejdelšího 11:

28 – 19 = 9

28 – 11 = 17

Znamená to, že 1. plodným dnem je 9. den cyklu, posledním 17. den.

26 – 19 = 7

32 – 11 = 21

V tomto případě je 1. plodným dnem 7. den cyklu, posledním pak 21. den.

Z příkladů je zřejmé, že čím větší jsou rozdíly mezi nejkratším a nejdelším cyklem, tím je tato metoda méně použitelná pro velký rozptyl. Navíc asi nelze zcela vyloučit ani možnost provokované ovulace, známé z veterinární praxe.

Hlenová metoda vychází z poznatků, že se mění množství a charakter hlenu v děložním hrdle, pochvě a vulvě během ovulačního cyklu. Ve fertilní fázi se objevují známky vlhkosti vulvy a pochvy, hlen se stává řidší, vodnatější, s větší tažností a menší viskozitou. Nejplodnějším by měl být poslední den objevení se hlenu. Tato metoda (podle manželů Billingsových) má však četné zdroje chyb, i když platí, že poovulační fáze (pocity větší suchosti pochvy) je spolehlivěji „sterilní“ než předovulační fáze.

Změny konzistence děložního hrdla, jeho změknutí a pootevření zevní branky v ovulačním období, může posloužit v případech opakovaného „samovyšetřování“. Souvisí s předchozí metodou.

Metoda krystalizace slinspočívá na principu detekce mikroskopické krystalizace jak hlenu děložního hrdla, tak slin (arborizace). Zvýšeného obsahu chloridu sodného při vyšší hladině estrogenů prakticky využívá metoda kapesních „mikroskopů“ (tzv. kapesní „plivátko“ podle dr. Uzla).

Měření bazálních (základních) teplot je velmi známá, výrazně zvyšuje bezpečnost výše uvedených metod. Využívá centrálního termogenického účinku progesteronu, čímž se bazální teplota, měřená ráno po dobu 5 minut v ústech, pochvě nebo konečníku zvyšuje o 0,2–0,6 st. Celsia. Prvý den zvýšení teplot (event. den předcházející) se považuje za den ovulace, tedy odečtením nebo přičtením 3 dnů k tomuto datu lze vymezit plodné období v délce cca 1 týdne.

Chemická a bariérová antikoncepce

Metody jsou známé již ze starého Egypta, Číny a Japonska. Patří sice u žen mezi méně používané, ale Pearlův index mezi 4–12 ukazuje, že nejsou zavrženíhodné a při správném používání neškodné a vhodné.

Spermicidy svou vazbou na spermie je znehodnocují. Většinou se kombinují s mechanickými bariérami, jsou ve formě pěny či gelu, výhodně působí jako lubrikans při používání kondomu, nedráždí poševní sliznici a nemají ovlivňovat přítomnost laktobacilů v pochvě.

Vaginální diafragma je jakýsi široký klobouček, který je oproti cervikálnímu pesaru větší, jeho zavedení musí ženu naučit zaškolený personál. Zavádí se tak, že dorzální část je uložena v zadní poševní klenbě, vpředu se opírá o symfýzu. Neměla by se po styku odstraňovat dříve než za 6 hodin. Je vhodné ji kombinovat se spermicidy.

Femidom je v podstatě ženská obdoba mužského kondomu. Je nutné jej zavést do pochvy tak, aby jeho okraje zcela překrývaly okraje poševního vchodu. Jeho účinnost je sice vysoká, ale manipulace je poněkud obtěžující a nepraktická. Hodí se spíše pro trvalejší poučené svazky nebo i jako součást sexuálních praktik, předeher apod.

Vaginální hubka je v podstatě polyuretanové tělísko s obsahem spermicidu nonoxynolu-9. Působí 24 hodin, vyndat by se měla po 30 hodinách.

Vaginální výplachy sice stále ještě jisté procento žen používá, ovšem jde o velmi nespolehlivou metodu. Důvodem je rovněž fakt, že přítomnost spermií ve vejcovodu byla po pohlavním nechráněném styku prokázána již za 90 vteřin.

===== Nitroděložní antikoncepce =====

Historie

První důvěryhodné zprávy o použití nitroděložních tělísek za účelem antikoncepce se objevila v roce 1909, nicméně zprávy o účincích IUD (Intra Uterine Devices) ve smyslu zábrany početí se objevují již v dobách antických.

Moderní nitroděložní antikoncepce se vztahuje ke konci 20. let minulého století, kdy Grafenberg použil v roce 1929 tělísko ze stříbra. V roce 1934 referoval Ota z Japonska o OTA-kroužku. Až v šedesátých letech však metoda doznala širokého použití díky inertním rentgenkonstrastním materiálům různých tvarů (kroužky, srdíčka, spirály, T-tvary apod.). Koncem 60. let byl potvrzen antikoncepční účinek mědi, která ve formě tenkého drátku – spirálky je upevněna na centrální část tělíska (380 mm čtverečních). V současnosti se do materiálu inkorporuje depotní gestagen, který se konstantně uvolňuje a lokálně ovlivňuje stav endometria (Mirena – účinnost je vypočítána a prokázána po dobu pěti let).

O exaktním mechanismu účinku IUD se diskutuje již od dob jejího zavedení do praxe.

Velmi pravděpodobně jde o multifaktoriální působení, na němž se zejména podílí:

– inhibice migrace spermií do vyšších oddílů vnitřních rodidel ženy,

– zrychlený transport vajíčka vejcovodem zvýšenou peristaltikou tuby,

– lokální „aseptická“ zánětlivá reakce endometria charakterizovaná vysokou přítomností plazmocytů a fagocytózou spermií,

– lokálně spermicidní účinek mědi,

– uvolňovaný gestagen levonorgestrel z tělíska působí inhibičně na růst endometria a brání tak nidaci blastocysty (Mirena).

Nitroděložní tělísko řadíme k velmi spolehlivým kontracepčním metodám, Pearlův index se udává mezi 0,8–2. Vyšší spolehlivost vykazuje pouze hormonální antikoncepce (HAK). Podmínkou zavedení nitroděložního tělíska je předchozí gynekologické vyšetření, bakteriologické vyšetření poševního prostředí, kolposkopie a onkologická cytologie. Ambulantně jej zavádíme do děložní dutiny ke konci menstruace speciálním aplikátorem bez nutnosti dilatace děložního hrdla a samozřejmě za podmínek asepse. Téměř všechny typy tělísek mají dnes hrdlem do pochvy vyvedené vlákno, sloužící jak pro palpační (samovyšetření) či vizuální (gynekolog) kontrolu, tak pro snadnou bezbolestnou extrakci. Tělísko v dutině děložní je během celé doby inzerce možno kontrolovat ultrasonograficky i rtg. Ponechat je in situ lze obvykle 3–5 let při fyziologickém průběhu, jsou však známy případy (pacientky mimo kontrolu) i desetileté expozice bez jakýchkoliv vedlejších příznaků. Nicméně se doporučuje „vyměnit“ tělísko za další po 5 letech, neboť potom vzrůstá počet zánětlivých komplikací ve smyslu aktinomykózy vnitřních rodidel. To je velmi závažná komplikace, jejíž etiologii dosud přesně neznáme a nezřídka ji musíme řešit radikálním chirurgickým zákrokem.

Ze zkušeností vyplývá, že nitroděložní tělísko je vhodnou, pohodlnou, dlouhodobou a spolehlivou kontracepcí pro ženy, které již rodily, nemají v anamnéze zánětlivá onemocnění, nepravidelnosti vývoje nebo získané nepravidelnosti dělohy a nejsou promiskuitní. Přesto se mohou vyskytovat vedlejší nežádoucí účinky, zejména nedbá-li se kontraindikací.

===== Nežádoucí účinky =====

– selhání kontracepce

– mimoděložní těhotenství (GEU)

– nepravidelné krvácení (spotting)

– bolesti v podbřišku

– samovolná expulze tělíska

– perforace děložní stěny při zavádění

– spontánní „tichá“ perforace stěnou dělohy během inzerce

Kontraindikace

– GEU v anamnéze

– nepravidelnosti tvaru dělohy vrozené i získané

– zánětlivá onemocnění v anamnéze i současnosti (hluboký pánevní zánět – PID, sexuálně přenosné nemoci – STD)

– nezhoubné novotvary (myom)

– zhoubné onemocnění dělohy

– nepravidelné krvácení bez znalosti příčiny

– chlopenní srdeční vady (nebezpečí endokarditidy)

– alergie na měď u tělísek s mědí

– poruchy hemokoagulace

– nuligravida (relativní kontraindikace)

===== Hormonální antikoncepce =====

Historie

V roce 1951 obdržel endokrinolog Gregory Pincus grant na 2100 dolarů ke studiu inhibitorů ovulace. Své experimentální poznatky o vlivu steroidních hormonů na reprodukci přednesl na mezinárodním kongrese v Tokiu v roce 1955. Přednáška byla hodnocena jako nepříliš zajímavá. Význam Pincusových poznatků však rychle pochopil farmaceutický průmysl a již v roce 1959 povolila tehdejší FDA (USA) první hormonální antikoncepční přípravek ke klinickému využití (ověřovací studii provedl Pincus na Kubě a v Portoriku.) Další vývoj byl pak velmi rychlý: v roce 1960 praktikovalo některou formu antikoncepce asi 30 miliónů párů na světě, z toho hormonální antikoncepci (HAK) téměř 10 %.

Výzkum a vývoj se dále soustřeďuje na dvě základní oblasti: zvýšení spolehlivosti a snížení vedlejších nežádoucích účinků. Pracovalo a pracuje se na výběru nejvhodnějšího estrogenního preparátu a postupném snižování jeho dávky na optimální míru. Dnes se za nejvhodnější estrogen považuje ethinylestradiol (EE), za jeho „nízký“ obsah je považováno méně než 50 mikrogramů, nejmodernější preparáty uváděné v současné době obsahují však pouze 15 mikrogramů. Dalším složitým úkolem byl vývoj dvousložkových přípravků s co nejvhodnější gestagenní složkou. Syntetické progestiny se totiž mohou v závislosti na struktuře své molekuly vázat na receptory androgenní, glukokortikoidní, mineralokortikoidní. Na tom pak závisejí jejich požadované i nežádoucí účinky. Preparáty na podkladě nortestosteronu vykazují jistou androgenní aktivitu, snižují koncentraci SHBG (Sex Hormon Binding Globulin), což je transportní bílkovina, na kterou jsou androgeny v séru vázány. Vyšší aktivita uvolněných androgenů nepříznivě ovlivňuje metabolismus lipidů a sacharidů, tělesnou hmotnost, vlasy a pleť (vypadávání vlasů, akné, hirzutismus).

HAK je celosvětově nejrozšířenějším a zároveň nejspolehlivějším typem antikoncepce. Mechanismus účinku spočívá v blokádě ovulace cestou negativní zpětné vazby na hypotalamohypofyzální centra a útlumem sekrece gonadotropinů. Podle složení pilulky se rovněž uplatňuje inhibiční vliv na endometrium, změna kvality cervikálního hlenu. Současná tendence výzkumu a vývoje nových preparátů je vedena snahou o co nejnižší hormonální dávku, která by však byla ještě zcela spolehlivá. Pearlův index se udává mezi 0–1. Existuje velké množství preparátů s různým složením, takže je možné hovořit i o „tailored contraception“, tedy o antikoncepci „na míru“.

Rozlišujeme několik typů orální (hormonální) kontracepce:

Monofázické (jednofázové, konvenční) preparáty obsahují v 1 tabletě dávku estrogenu a gestagenu neměnnou po celý cyklus (Stediril, Microgynon).

Bifázické (dvoufázové) preparáty obsahují stálou dávku ethinylestradiolu celý cyklus, v tabletách pro druhou polovinu cyklu (10 dnů) je vyšší dávka gestagenu než v prvých 11 dnech.

Třífázické (třístupňové) preparáty poskytují možnost více kombinací estrogenů a gestagenů a snaží se tak napodobit fyziologický rytmus menstruačního cyklu. Třístupňové uspořádání v zásadě poskytuje nízkodávkovaný mírně estrogenně dominantní preparát (Trinovum, Triquilar, Trisiston).

Monofázické preparáty s gestageny tzv. III. generace vykazují menší androgenní aktivitu než dosud velmi rozšířený norethisteron (NES) nebo norgestrel. Jsou vhodné i pro ženy starší 35 let, dokonce i pro ženy po operacích s odnětím vaječníků ve smyslu hormonální substituce (Mirelle, Cilest, Marvelon, Femoden).

Kombinované preparáty ethinylestradiolu s cyproteronacetátem mají výhodu v antiandrogenně působícím gestagenu. Uplatňují se i jako dermatologikum u žen se zvýšeně se mastící pletí, akné, hirzutismem (Diane 35, Jeanine).

Před začátkem užívání HAK je samozřejmostí gynekologické vyšetření včetně kolposkopie, cytologie, bakteriologie pochvy, palpace prsů, kontrola váhy, krevního tlaku a poučení klientky. Vyšetření jaterních testů doporučujeme pouze u žen se zátěží v anamnéze (infekční mononukleóza, infekční hepatitida). Výběr preparátu závisí na věku ženy, jejím zdravotním stavu, hmotnosti, fenotypu, kuřáctví/nekuřáctví apod. Pečlivá anamnéza a zkušenosti lékaře by měly být zárukou správného výběru vhodného preparátu.

Užívání začínáme zpravidla na začátku menstruace (1.–5. den), poučíme ženu o případných vedlejších účincích a zveme na první kontrolu po třech měsících, dále při bezproblémovém průběhu zpravidla 1krát za rok.

Nedůvěra k HAK, stále ještě dosti často tradovaná v našich krajích, pramení z dob před 30–40 lety. Není, bohužel, doménou jen laické veřejnosti, ale podílí se na ní i odborný zdravotnický personál, včetně gynekologických pracovišť. Pochopitelná rezervovanost vyplývala a vyplývá z neblahých zkušeností s původními pilulkami a také ze závažných komplikací (embolie). Po 40 letech výzkumů a vývoje se však podařilo vyvinout takové preparáty a s tak různým spektrem, že mohou být široce využívány i ženami, u kterých jsme tradičně HAK považovali za jednoznačně kontraindikovanou. Navíc, letité zkušenosti přinesly i poznání, že dlouhodobě užívaná HAK (alespoň 5–10 let kdykoliv v průběhu fertilního období) přináší svým uživatelkám příznivý efekt na zdravotní stav, např. snížení frekvence zhoubných nádorů endometria, ovaria).

Hormonální preparáty zasahují nejen do regulace reprodukce, ale mají i řadu dalších vlivů na metabolické pochody celého organismu, o čemž svědčí mnohé práce i z jiných oborů.

===== Příznivé účinky HAK: =====
– účinná a reverzibilní prevence těhotenství

– prevence ektopické gravidity

– redukce výskytu preeklampsie

– snížený výskyt PID

– snížení krevních ztrát při menstruaci, regulace nepravidelné menstruace

– příznivé ovlivnění dysmenorey a premenstruačního syndromu

– zlepšení akné

– snížený výskyt mastopatií a ovariálních cyst

– snížení frekvence karcinomů endometria a ovarií

Nepříznivé účinky HAK:

Provázejí zvláště prvý měsíc užívání, byly studovány samozřejmě nejpečlivěji. Za nejzávažnější je považováno zvýšení rizika tromboembolické nemoci (TEN). Toto riziko je sice 3krát vyšší než u neuživatelek HAK, ale je stále výrazně nižší než riziko TEN v průběhu fyziologického těhotenství (4, Kollerova schéma). Za příčinu se považuje trombogenní účinek estrogenů ke zvýšení pohotovosti ke krevní srážlivosti – dilatace venul a adhezivita trombocytů. Se snižováním dávky EE v tabletě se riziko významně snižuje, je však vyšší u kuřaček a starších žen (změna poměru estrogen/gestagen). Pečlivá anamnéza se zaměřením na poruchy koagulace a respektování kontraindikací by měly riziko TEN významně omezit.

===== Nežádoucí účinky HAK: =====
– nauzea, zvracení v prvých dnech užívání

– zvýšení hmotnosti (gestageny)

– bolesti hlavy, poruchy vidění

– vzestup TK

– nepravidelný menstruační cyklus – spotting, krvácení z „průniku“

– tromboembolie

Kontraindikace HAK absolutní:

– těhotenství či možné těhotenství

– TEN i v anamnéze

– poruchy jaterních funkcí (v anamnéze cholestatická žloutenka v těhotenství)

– hormonálně závislé karcinomy

– těžká migréna

– herpes gestationes v anamnéze

===== Kontraindikace HAK relativní: =====
– hypertenze

– obezita

– diabetes mellitus

– anamnéza ICHS a CMP v rodině

– těžké deprese

– epilepsie, migrény, astma, alergie nespecifikované

– roztroušená skleróza mozkomíšní

– dlouhodobá imobilizace

– věk nad 35 let a kouření

Progestinová HAK

Minipilulka je založena na principu tzv. „luteálního doplňování“, kdy se denně podává nízká dávka gestagenů (NES, lynesterol). Ta neblokuje ovulaci, ale tlumí sekreci LH a endogenního progesteronu. Antikoncepčním účinkem je změna cervikálního hlenu, útlum motility vejcovodů, nedostatečná transformace endometria do sekreční fáze. Nevýhodou je menší spolehlivost oproti „klasické“ HAK (Pearlův index je 3–10) a častější nepravidelné krvácení, byť často jen ve formě spottingu. Nepřítomnost estrogenů v pilulce dovoluje podávání i ženám trpícím migrénou či kojícím matkám (preparát Exluton).

Depotní progestinová antikoncepce nevyžaduje každodenní užívání pilulek, aplikují se injekční preparáty (Depo Provera) 1krát za 3 měsíce nebo se implantuje do podkoží (předloktí, paže) depotní preparát (Norplant), z jehož „válečků“ o velikosti 40x 1 mm se uvolňují steroidní preparáty po dobu 5 let bez změny účinnosti. Nevýhodou uvedených praktik je nepravidelné krvácení zejména v prvých měsících (i když jen ve formě spottingu), v závažnějších případech nezbývá než Norplant extrahovat. Účinnost je však vysoká, Pearlův index do 1,0.

Postkoitální antikoncepce (PA) je považována za nouzovou metodu, použitelnou bezprostředně po nechráněném pohlavním styku. PA je nazývána též intercepcí. Tento způsob kontracepce, v anglosaské literatuře nazýván „ morning after pill“, tedy šířeji „ pilulka po“, zabraňuje nidaci blastocysty narušením ovo-endometrální synchronizace. I když nouzová, přece jenom účinná metoda pro ženy znásilněné nebo po neočekávaném a nechráněném pohlavním styku.

Vysoké dávky estrogenůse dnes již nedoporučují pro výrazné vedlejší účinky.

„Yuspe metoda“ spočívá v podání kombinované orální antikoncepce ve dvou dávkách do 72 hodin po nechráněném styku. Estro-progestační směs, např. 0,1 mg NES a 0,5 mg levonorgestrelu, má sice nízké procento selhání, ale je doprovázena poměrně častými vedlejšími příznaky (zvracení v 25 %, nauzea v 45 %).

Vyšší dávky gestagenů (levonorgestrel 0,75–1,0 mg) se doporučují jednorázově (Postinor). Je však třeba preparát užít do 1 hodiny po nechráněném styku. Riziko selhání je 1,1–2,7 %.

Mifepriston (RU 486) je kompetitivní antagonista progesteronu, který při podání uprostřed cyklu ruší ovulaci, po ovulaci narušuje implantaci blastocysty.

IUD jako postkoitální antikoncepce je metoda účinná, je však třeba tělísko zavést do 5 dnů po nechráněném styku. Nejvýhodněji použitelná je u již rodivších žen, zmeškají-li lhůtu do 72 hodin pro hormonální postkoitální antikoncepci či jedná-li se o kontraindikace steroidní postkoitální kontracepce.

Praktické použití imunologické antikoncepce se zkoumá již léta, je zaměřeno na antifertilní vakcíny nebo na hormony. Ve fázi testů je anti-hCG, pokračuje výzkum protilátek proti antigenům spermií.

Sterilizace

Jde o chirurgickou metodu, která přeruší transport spermií do ampulárního oddílu vejcovodu, potažmo do dělohy. Arteficiálním přerušením transportu je de facto účelově vyvolán „tubární faktor sterility“. Lege artis provedený chirurgický zákrok neovlivňuje činnost pohlavních žláz. Metoda se považovala vždy za trvalou kontracepci až do klinického zavedení mikrochirurgických zákroků na vejcovodech, umožňujících rekanalizaci tub ve 20–50 %. V současné době plného uplatnění IVF metod se sterilizace nepovažuje za absolutně nezvratnou, v případě změny rodinných a sociálních poměrů se eventuální chtěné těhotenství dá řešit touto cestou, od mikrochirurgických výkonů se všeobecně ustoupilo.

Metoda je velmi vhodná pro partnerské páry, které si „splnily“ své populační poslání a další děti si nepřejí. Je velmi rozšířená jak v západním světě, tak v rozvojových zemích. V České republice však stále podléhá zákonu z 60. let min. st., žádost je schvalována komisí s podpisy tří odborníků včetně ředitele daného ústavu a samozřejmě žádajícího páru. Novelizující návrh zákona je již několik let podán ve smyslu uvolnění a rozšíření indikací na způsob západních zemí, schválen však zatím nebyl.

===== Chirurgické možnosti ženské sterilizace =====

===== Sterilizace abdominální: =====
minilaparotomie se dnes provádí pouze postpartálně z malého řezu pod pupkem. Laparoskopie je nejrozšířenější metodu, provádí se pomocí bipolární koagulace tub v blízkosti uterinního ústí.

Sterilizace vaginální: kdysi značně oblíbená metoda, která nezanechává jizvy na stěně břišní, dnes je ale pro výrazně jednodušší technické provedení dávána přednost laparoskopickým metodám.

Sterilizace transcervikální je hysteroskopická metoda, při které se obliterují ústí tub v rozích děložních.

Komplikace sterilizačních metod jsou velmi řídké a vycházejí z obecných chirurgických postulátů včetně anestézie. Musíme však k nim počítat i selhání, sice v minimálním procentu, nicméně spontánní rekanalizace je možná. Závažnější komplikací je poststerilizační syndrom výpadku hormonální činnosti ovarií (předčasná menopauza), spadající ale na vrub technicky nesprávně provedeného výkonu.

Interrupce jako umělé ukončení těhotenství je také zahrnována k prostředkům plánovaného rodičovství s tou výhradou, že nemá preventivní charakter. Interrupce jsou zdravotně i eticky nejméně akceptovatelným prostředkem kontroly plodnosti.

 

Mužská antikoncepce

Hovoří-li se všeobecně o kontracepci, většinou máme na mysli výčet antikoncepčních metod používaných ze strany ženy. Je neoddiskutovatelným faktem, že výzkum a vývoj reverzibilních antikoncepčních metod ze strany muže výrazně zaostává za antikoncepcí ženskou. Již z následujících podstatně stručnějších dat je zřejmé, že v této sféře mnoho možností nemáme.

Přirozené metody

Nejčastěji používaným způsobem je přerušovaná soulož – coitus interruptus, známá již z dávných lidských dějin. Spolehlivost velmi závisí na zkušenosti a sebekontrole muže. Pearlův index je proto udáván mezi 7–30. Nižší spolehlivost je dána právě menším sebeovládáním muže, zejména při ejaculatio praecox a při snaze o prodloužení pohlavního aktu, kdy muž chce vyhovět partnerce a nestačí styk přerušit před ejakulací. Dalším faktorem nespolehlivosti je možný únik spermatu ještě před vyvrcholením. Pokud však tento způsob vyhovuje oběma partnerům, nemá žádné nežádoucí účinky.

===== Bariérové metody =====
Nejrozšířenějším prostředkem je kondom, známý již v antickém Římě. Používaly se nejrůznější pomůcky od luštěninových lusků až po rybí měchýře a zvířecí střeva. V polovině 19. století se podařila vulkanizace kaučuku a ve vývoji kvality prezervativů nastal velký převrat. Přesto si někteří muži, ale i ženy stěžují na snížený pocit bezprostředních prožitků z kontaktu při sexuálním aktu a uvádějí to jako překážku používání kondomu. Nicméně moderní prezervativy, které jsou lubrikovány, by tento handicap měly odstranit, navíc kondom může prospět mužům, trpícím předčasnou ejakulací jak z hlediska prodloužení aktu, tak zábrany předčasného úniku.

V současné době stoupá význam kondomu pro jeho ochranu před šířením sexuálně přenosných onemocnění (STD), včetně AIDS. Některé prezervativy jsou lubrikovány nonoxynolem-9, což zvyšuje antikoncepční účinek (viz výše v kapitole spermicida).

Lze shrnout, že používání prezervativu je metoda bezpečná, neškodná, zabraňující nejen nežádoucímu těhotenství, ale i šíření pohlavních chorob. Při správném používání je Pearlův index kolem 3.

Supresívní metody

Ve vývoji je hormonální suprese tvorby spermií, přímá suprese jejich tvorby, suprese epididymální maturace. Největší pozornosti se dočkal preparát gossypol, žlutý pigment z oleje bavlníku, který byl široce zkoušen v Číně. U 99 % mužů se dosáhlo oligoaž azoospermie, ale reverzibilnost spermiogramu byla pomalá a asi u 10 % mužů nevratná. To je spolu s vedlejšími příznaky, jako jsou závratě, únava a pokles libida, důvodem, proč nedošlo k většímu rozšíření metody.

Imunologické způsoby kontracepce jsou středem zájmu, zatím však bez praktických výsledků.

===== Sterilizace =====
Podvaz ductus spermaticus (vasectomia bilateralis) zabrání transportu spermií. Jde o poměrně jednoduchou, spolehlivou a téměř zcela reverzibilní metodu, široce využívanou v západním i rozvojovém světě. Psychické bariéry a odpor mužů k této metodě jsou založeny na obavách o ztrátu mužné síly, potence. To je pravděpodobně hlavní překážkou jejího rozšíření v našich podmínkách.

Sterilizaci mužů považuji za metodu velmi vhodnou pro partnerské (manželské) páry neplánující další těhotenství a žijící ve vzájemné shodě a toleranci. Jednoduchost, bezpečnost, minimální komplikace a v neposlední řadě reverzibilnost předurčují tuto metodu k tomu, aby se stala spolehlivou a více rozšířenou i v našich podmínkách.

Literatura

APETAUER, I. Nová antikoncepční pilulka na českém trhu. Gynekolog, 2001, 10, č. 3, s.107.

BARTÁK, A. Postavení třífázových režimů s levonorgestrelem mezi současnými orálními kontraceptivy. Gynekolog, 1999, 8, č. 4, s. 160.

CITTERBART, K., KRATOCHVÍL, B. Nitroděložní antikoncepce komplikovaná záněty vnitřních rodidel. Čs Gynek, 1978, 43, č. 7, s. 530.

CITTERBART, K., ŠUK, K. Thrombosis a. mesaraicae v těhotenství. Čs Gynek, 1975, 40, č. 5, s. 101.

CITTERBART, K., ZAVADIL, M., et al. Dlouhodobé ponechání IUD a záněty vnitřních rodidel. Čs Gynek, 1978, 43, č. 8, s. 651.

ČEPICKÝ, P., DVOŘÁK, K., et al. Doporučení k předpisu nitroděložní antikoncepce. Čs Gynek, 2001, 66, 3, s. 190.

ČEPICKÝ, P. Pětileté zkušenosti s antikoncepčními subkutánními implantáty norgestrelu (Norplant). Čs Gynek, 2001, 66, č. 2, s. 117.

ČEPICKÝ, P., HOLUB, Z., et al. Postkoitální antikoncepce. Čs Gynek, 66, 5, s. 378.

DULÍČEK, P. Hormonální antikoncepce a tromboembolická nemoc – patofyziologické poznatky a praktická doporučení. Čs Gynek, 2001, 66, č. 5, s. 363.

FAIT, T. Nízkodávkovaná antikoncepce a HRT v prea postmenopauze. Prakt Gynek, 2001, 5, s.12.

HATCHER, RA., STEWARD, F., et al. Contraceptive technology. New York : Irvington Publishiers, 1992, 621 s.

HAVLÍN, M. Nízkodávkovaná kontracepce mladistvých. Gynekolog, 2001, 10, č. 4, s. 165.

HAVLÍN, M. Mercilon v antikoncepci mladistvých – první zkušenosti. Gynekolog, 1998, 7, č. 4, s. 6.

JANKŮ, P. Postkoitální antikoncepce. Prakt Gynek, 2001, 3, s. 19.

KOPECKÝ, P. Extrémně nízkodávkovaná HAK – nová volba na poli antikoncepce. Gynekolog, 2001, 1, 10, s. 17.

KORYNTOVÁ, D., ČEPICKÝ, P., et al. Depotní gestagenní kontracepce. Čs gynek, 2001, 66, č. 3, s. 202.

KOŠŤÁL, M. Kombinovaná HAK a tromboembolická nemoc: konec debaty? Prakt gynek, 2001, 6, s. 37.

PASEKA, J., UNZEITIG, V. Antikoncepce v pozdějším reprodukčním věku. Čs gynek, 1996, 6, s. 360.

PRESL, J., et al. Kontracepce. Praha : Galén, 1993.

PROKOPENKO, T. Depo Provera jako kontraceptivum. Gynewkolog, 1998, 7, č. 5, s. 233.

ROKYTA, Z. Plánované rodičovství. In CITTERBART, K., et al. Gynekologie. Praha : Galén, 2001.

ROZTOČIL, A. Lékové interakce s perorálními kontraceptivy. Gynekolog, 2001, 1, č. 10, s. 17.

SEIDLOVÁ, D. Kontracepce pro praxi. Praha : Maxdorf, 1997.

SCHLEIDER, G. Postkoitální antikoncepce. Prakt gynek, 2001, 6, s. 37.

STÁRKA, J. Nový antikoncepční přípravek na českém trhu: Jeanine. Medicína, 2001, VIII, č. 10.

e-mail: karel.citterbart@uvn.cz

 

Ohodnoťte tento článek!