Ženské zdraví a menopauza

Menopauza je u mnoha žen spojena s řadou příznaků estrogendeficitního syndromu, které zvyšují morbiditu a zhoršují kvalitu života. Tyto příznaky zahrnují vazomotorické a urogenitální symptomy, ale také závažné nemoci, jako jsou osteoporóza a kardiovaskulární onemocnění. Hormonální terapie, doporučovaná v období menopauzálního přechodu, je nejúčinnější léčbou vazomotorických i urogenitálních potíží. Studie WHI a mnohé další studie ukázaly, že hormonální terapie zvyšuje minerální denzitu kosti u postmenopauzálních žen, významně snižuje riziko osteoporotických zlomenin a v časné postmenopauze snižuje riziko ischemické nemoci srdeční. Estrogeny by měly být lékem první volby v prevenci a léčbě osteoporózy u žen do 60 let.

Summary

Donát, J. Women´s health and menopause

For many women, menopause is associated with a range of symptoms of estrogen-deficiency syndrome that contribute to increased morbidity and reduced quality of life. These include vasomotor symptoms and urogenital symptoms as well as postmenopausal osteoporosis and cardiovascular disease. Hormone therapy (HT) commenced during the menopausal transition is the most effective treatment available for vasomotor and urogenital symptoms. The WHI study and many other studies showed that HT also increased bone mineral density in postmenopausal women, significantly reduced their risk of osteoporotic fractures and reduced risk of coronary heart disease in early postmenopause. Estrogens should be the first-choice therapy for osteoporosis prevention and treatment in women under 60.

Redefinice menopauzy a klimakterické medicíny?

Význam slova menopauza byl v minulých desetiletích několikrát předefinován. Z původního období reprodukčního klidu menopauzy se stala jen poslední menstruací, která rozdělila postreprodukční období života ženy na premenopauzu, perimenopauzu a postmenopauzu. Klimakterium pak zahrnuje konec premenopauzy a perimenopauzu. V některých klasifikacích najdeme všechny tři fáze dohromady. Slovo menopauza vedle významu poslední menstruace je však často užíváno i pro původní označení období, o čemž svědčí i názvy některých odborných článků o postmenopauze v české literatuře. Podobně tomu je i s názvy odborných společností – menopauzální společnost nebo společnost pro menopauzu. Nejsou to společnosti pro poslední menstruaci, ale společnosti pro problematiku potíží, které menopauza a s ní spojený estrogenní deficit přináší. Problém názvu aktualizoval současný výbor Mezinárodní menopauzální společnosti (International Menopause Society – IMS) v roce 2010,(1) kdy začal diskutovat o vhodnosti názvu společnosti a o jejím možném přejmenování.

Po víceméně zbytečné diskusi výbor došel k původnímu závěru, nastíněnému výše, totiž že pojem menopauza má širší význam a širší rozsah než moment poslední menstruace. IMS tedy zůstane Mezinárodní společností pro menopauzu. Bylo konstatováno, že společnost byla založena v roce 1978 a má za cíl: „… podporovat znalost, studium a výzkum všech aspektů stárnutí u muže a ženy, organizovat, připravovat, pořádat a podílet se na kongresech o menopauze a klimakteriu…“. Proto ani Česká menopauzální a andropauzální společnost nebude svůj název měnit, přestože andropauza je ještě diskutabilnějším termínem než menopauza. Podobně bychom mohli diskutovat nad pojmem „klimakterická medicína“, kde zejména metabolické symptomy estrogenního deficitu přesahují rámec klimakteria a zasahují až do stáří. Zatímco hlavní patologií klimakteria je klimakterický syndrom, menopauza s nástupem estrogenního deficitu je spojována s urogenitálním zdravím, prevencí a léčbou osteoporózy, prevencí srdečních onemocnění a onkologickou problematikou.

Geografické a kulturní ovlivnění menopauzy

Klimakterické symptomy se vyskytují ve všech oblastech světa, ale prevalence symptomů a způsob léčby jsou výrazně rozdílné u žen různých etnik a různého kulturního pozadí. Palacios et al.(2) vyhodnotili rozdíly ve věku menopauzy a prevalenci klimakterických symptomů v různých geografických oblastech země – v Evropě, Severní Americe, Latinské Americe a v Asii. Průměrný věk menopauzy v Evropě se pohybuje mezi 50,1–52,8 roku, v Severní Americe od 50,5 do 51,4 roku, v Latinské Americe od 43,8 do 53 let a v Asii od 42,1 do 49,5 roku. Zatímco rozdíly ve věku menopauzy nebyly markantní, s výjimkou Asie, frekvence vazomotorických symptomů byla výrazně rozdílná v závislosti na geografické oblasti. Prevalence symptomů se pohybovala kolem 74 % u žen v Evropě, 36–50 % v Severní Americe, 45–69 % v Latinské Americe a 22–63 % v Asii. V různých rozsáhlých epidemiologických studiích byla zjištěna velká geografická rozdílnost v prevalenci menopauzální symptomatologie a určité rozdíly ve věku nástupu menopauzy. V Asii a Latinské Americe mají ženy s chudší socioekonomickou situací významně časnější nástup menopauzy. Studie prevalence a závažnosti symptomů estrogenního deficitu, jako vazomotorické symptomy a symptomy způsobené urogenitální atrofií, vykazují u žen v Asii ve srovnání se ženami západních zemí hodnoty nižší, ale ne zanedbatelné.

Předčasná a indukovaná menopauza

Předčasná menopauza

Přirozená menopauza před 51. rokem věku se nazývá časná menopauza. Předčasnou menopauzu definujeme jako menopauzu před věkem 40 let. Udává se, že asi u 5 % žen dochází k předčasné menopauze.(3) Předčasnou menopauzu, ať již přirozenou nebo arteficiálně indukovanou, musíme odlišit od předčasného ovariálního selhání.(4) To se vyskytuje asi u 1 % žen mladších 40 let, u 0,1 % žen mladších 30 let a u 0,01 % žen mladších 20 let.(5) Přestože oba stavy mají některé stejné charakteristiky, předčasná menopauza je stav trvalý, předčasné ovariální selhání může být dočasné. Známky předčasné menopauzy se nejprve projevují na menstruačním cyklu. Nepravidelná menstruace nebo její náhlá zástava a vazomotorické příznaky klimakterického syndromu jsou nejčasnějšími ukazateli. Ověření diagnózy může přinést opakované vyšetření FSH v krvi (hodnoty nad 40 IU/l). Předčasná menopauza přináší především riziko estrogen deficitního metabolického syndromu, jako jsou osteoporóza a poruchy lipidového metabolismu s následným kardiovaskulárním rizikem.

Indukovaná menopauza

Menopauzu navozenou lékařským zásahem nazýváme menopauzou indukovanou.
Jsou dvě hlavní příčiny indukované menopauzy: chirurgické odstranění obou ovarií (s dělohou nebo bez ní) a chemoterapie nebo ozařování pro zhoubné onemocnění. Rizika indukované menopauzy jsou stejná jako rizika přirozené předčasné menopauzy.(6, 7) V obou případech doporučujeme hormonální léčbu nejméně do věku nástupu fyziologické menopauzy, tj. do 51 let.

Menopauze odpovídající změny

Patří sem poruchy menstruačního cyklu, ať již ve smyslu plus z nedostatku progesteronu a relativního nadbytku estrogenu, nebo ve smyslu minus z nedostatku estrogenu. Konečným důsledkem je poslední menstruace – menopauza. A pochopitelně konec fertility. Příznaky nedostatku estrogenu můžeme časové posloupnosti a stupně závažnosti rozdělit na klimakterický syndrom s dominujícími vazomotorickými symptomy, estrogen-deficitní organický syndrom s postižením sliznic atrofizací, zejména v urovaginální oblasti, a konečně estrogen deficitní metabolický syndrom s osteoporózou a kardiovaskulárními nemocemi. Symptomatologii všech tří syndromů doplňují poruchy spánku, psychické a sexuální dysfunkce. Výsledkem je zhoršující se kvalita života.

Postmenopauzální zdraví Menopauza, obezita a metabolický syndrom

Metabolický syndrom je kombinovaná porucha lipidového a glukózového metabolismu u geneticky ovlivněných osob s viscerální adipozitou a dysfunkcí tukové tkáně. Tato dysfunkce má za výsledek hypertenzi, glukózovou intoleranci a zánětlivý protrombotický stav. Fyziologické projevy menopauzy jako snížení inzulínové senzitivity, estrogenní deficit, androidní habitus těla a příbytek na váze, stejně jako nedostatek fyzické aktivity přispívají k vývoji a riziku metabolického syndromu po menopauze. Věk sám o sobě zůstává predominantním faktorem metabolického syndromu. Všichni obézní lidé nejsou postiženi stejně – inzulínová rezistence je hlavním determinantem kardiovaskulárního onemocnění u obézních lidí. Tento stav byl prvotně označován jako prediabetický syndrom, pozdější metabolický syndrom je nyní více rozšířen jako pre-koronární syndrom, protože je spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod.

Metabolický syndrom dlouhodobě zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod, jako jsou srdeční infarkt, mrtvice a náhlá smrt, a výrazně zvyšuje riziko diabetu 2. typu. Syndrom ohrožuje více ženy než muže, a to zejména ženy po menopauze. Hromadění tuku v těle je důležitým faktorem pro vyšší riziko metabolického syndromu. Známý tvar těla „jablka“ je pro metabolický syndrom, vznik kardiovaskulárního onemocnění a diabetu více rizikový než tvar těla „hrušky“. Metabolickému syndromu lze předcházet, lze ho i léčit. Diagnostikujeme ho na základě pěti ukazatelů: poměru „hip-waist“, hodnot krevního tlaku, hodnot HDL-cholesterolu, hladin triglyceridů a hladin cukru v krvi nalačno. Čím více je rizikových faktorů, tím větší je riziko kardiovaskulárního onemocnění. Důležité je, že metabolický syndrom lze léčit a většině příhod s ním spojených lze předcházet.(8, 9) Léčba sestává z tzv. terapeutické změny životního stylu (pomalé snižování váhy o 5–10 % za rok a pravidelné cvičení, kupříkladu chůze 150–180 min/týden) a léčby farmakologické. Primárním cílem farmakologické léčby je snížení aterogenního lipoproteinu ApoB na fyziologické hladiny.

Tady místo léků první linie zaujímají statiny, inhibující syntézu cholesterolu téměř ve všech buňkách. Doplňující léčebná strategie se zaměřuje na snížení hladin cirkulujících triglyceridů tím, že snižuje jejich produkci v játrech nebo zvyšuje jejich katabolismus. Tady se uplatňují fibráty, niacin nebo vysoké dávky omega-3 mastných kyselin. Fibráty regulují geny ovlivňující metabolismus glukózy a mastných kyselin, syntézu a katabolismus lipoproteinu a cévní zánět. Snižují jaterní produkci triglyceridů, zvyšují katabolismus lipoproteinů bohatých na triglyceridy a zvyšují syntézu a funkčnost částic HDL. K léčbě dále patří kontrola hypertenze hypotenzívy, thiazidová diuretika, při abnormálním glukózotolerančním testu metformin, dále aspirin a medikace snižující váhu. Kardiovaskulární onemocnění Kardiovaskulární nemoci zůstávají vedoucí příčinou morbidity a mortality postmenopauzálních žen a přes preventivní opatření nemůžeme být spokojeni s menším snížením výskytu tohoto onemocnění u žen ve srovnání s muži. Časná a přesná predikce rizika a agresivní prevence je tím, co je nejpotřebnější. Jaká jsou rizika pro vznik kardiovaskulárního onemocnění po menopauze?

Na prvním místě to je věk nad 65 let, mimořádný důraz klademe na riziko předčasné menopauzy, zvláště pokud k ní dojde před 35. rokem věku. Další rizikové faktory jsou kouření, fyzická inaktivita, vysoký krevní tlak, abnormální hladiny cholesterolu, diabetes, stres, nadváha a obezita (více než 20 % nad ideální váhou), nadmíra alkoholu (více než 3 alkoholické nápoje denně), zatížená rodinná anamnéza. Menopauzu a nedostatek estrogenu lze považovat za nepřímé riziko, nebyla zjištěna přímá souvislost mezi hladinami estrogenu a srdečním onemocněním. Přesto je třeba brát v úvahu fakt, že četnost ischemické nemoci srdeční u postmenopauzálních žen je dvakrát až třikrát vyšší než u premenopauzálních žen stejného věku. V posledních několika letech bylo na základě věkového přehodnocení výsledků studie WHI zjištěno, že estrogenní léčba u mladších postmenopauzálních žen, to je do 10 let po menopauze, má jednoznačně příznivý vliv na výskyt kardiovaskulárních nemocí i na délku života.(10, 11, 12) Estrogenní léčba má svoje místo v primární kardiovaskulární prevenci u žen v časné postmenopauze. Osteoporóza Rizikové faktory pro vznik postmenopauzální osteoporózy jsou známy. Jsou to věk nad 65 let, rodinná anamnéza s osteoporózou, zvláště s frakturami u matky, fraktury v osobní anamnéze, užívání pro kost rizikových léků, váha pod 58 kg, sedavý způsob života, nedostatek kalcia a vitamínu D, kouření, alkohol, amenorea, menopauza, některé nemoci jako hypertyreóza.

Menopauzu a estrogenní deficit je třeba považovat za významný rizikový faktor pro vznik osteoporózy. Po varování lékových agentur, americké FDA, evropské EMA a českého SÚKL před estrogenní léčbou v roce 2003 byly estrogeny pro svou údajnou rizikovost vyloučeny z první lékové volby pro postmenopauzální osteoporózu. Rizikovost danou špatnou interpretací výsledků pouhých dvou studií: první estrogen-progestinové (EP) větve studie WHI v roce 2002 a studie One million women (OMW) v roce 2003. Zcela byly pominuty výsledky druhé větve studie WHI se samotným estrogenem z roku 2004. Na základě přehodnocení výsledků v několika posledních letech se mezinárodní menopauzální společnosti IMS, EMAS, NAMS a Australsko-pacifická menopauzální společnost snaží o revizi tohoto neopodstatněného a dávno překonaného doporučení. V tomto smyslu vydala Česká menopauzální a andropauzální společnost (ČMAS) ČLS JEP dokument Prohlášení k estrogenní léčbě u žen v časné postmenopauze, kterým apeluje na SÚKL, aby změnil svoje mylné stanovisko k estrogenní léčbě z roku 2003.(13) Estrogeny totiž jednoznačně patří k lékům první volby v prevenci a účinné a bezpečné léčbě postmenopauzální osteoporózy.(14) Léčbě všeobecně dostupné s velkým výběrem forem a dávek, léčbě ekonomicky výhodné a léčbě snadno kontrolované velkou sítí gynekologických ambulancí. Od roku 2007 probíhá celosvětová diskuse na mezinárodních i národních úrovních, která hodnotí nové aspekty menopaua hlavně vnáší světlo do neprávem zatracované hormonální léčby.(15)

Gynekologická onkologie po menopauze

Screening gynekologických karcinomů

Karcinom prsu

Menopauza jako taková není spojena se zvýšeným rizikem karcinomu obecně. Rizikem pro vznik karcinomu je věk, pro některé karcinomy, jako jsou karcinom prsu a endometria, je věk nejvýznamnějším rizikovým faktorem. Karcinom prsu je druhou nejčastější příčinou smrti zapříčiněnou karcinomem v USA a v Kanadě. Naštěstí incidence karcinomu prsu v posledních letech začíná klesat.
Malé, méně pokročilé karcinomy mohou být dnes detekovány časněji mamografií. Statistiky ukazují, že karcinom prsu, detekovaný dříve než metastazuje, má 5leté přežití v 96 %. Mamografii nelze nahradit ultrazvukem. V USA doporučují mamografický screening začínat ve 40 letech a provádět ho v jednoročních intervalech. Současný screening v České republice u žen od 45 let věku, hrazený pojišťovnami ve dvouletých intervalech, není jistě ideální. Česká menopauzální a andropauzální společnost doporučuje následovat americký model.(16, 17)

Karcinom endometria

Endometriální karcinom se v průběhu života vyvine u 3 ze 100 žen ve věku nad 50 let. Pokud je včas zjištěn, jeho 5leté přežití je 95 %. Rizikem pro jeho vznik je léčba samotným estrogenem bez progestinu trvající 5 a více let, tamoxifen, menarché před 12. rokem věku, pozdní menopauza po 55 letech, sterilita, obezita, diabetes, polycystická ovaria a pravděpodobně i vysoký krevní tlak a karcinom tlustého střeva. Určitými ochrannými prvky mohou být těhotenství a hormonální antikoncepce. Rizikové faktory, včetně abnormálního děložního krvácení, vyžadují ultrazvukový screening endometria, cervikální cytologii a případné bioptické vyšetření endometria.(18)

Karcinom cervixu

Přestože je považován za karcinom mladších žen, 25 % všech nových případů a více než 40 % všech úmrtí na cervikální karcinom v USA je u žen nad 60 let. Onkologická cytologie snižuje výskyt cervikálního karcinomu o 75 %. Screening doplňuje kolposkopie a případně biopsie. V USA je v současné době doporučováno testování DNA na human papilloma virus (HPV). Pozitivní výsledky na HPV vyžadují častější cytologické vyšetření i při normálním nálezu. Horní věková hranice pro cervikální cytologii v podstatě neexistuje. Hormonální terapie v postmenopauze riziko cervikálního karcinomu nezvyšuje.(18) Karcinom ovaria Vznik ovariálního karcinomu není ovlivněn menopauzou, jeho riziko však stoupá s věkem nad 40 let. Nižší riziko představují těhotenství a hormonální antikoncepce. Včasná detekce je obtížná. Screening se opírá o vaginální ultrazvukové vyšetření a vyšetření tumorového markeru CA 125 v krvi.

Karcinom plic

Karcinom plic je hlavní příčinou mortality na karcinom u žen a mužů v USA. Představuje 87 % úmrtí u kuřáků a u žen mortalitu dvakrát vyšší než vykazuje karcinom prsu. Údaje vědeckých studií dokazují, že zahájení kombinované hormonální terapie (HT) u žen starších 60 let s anamnézou kouření může podpořit růst existujícího karcinomu. Zjištění stejných studií, včetně studie WHI, naproti tomu u žen mladších 60 let ukázalo určitou protekci proti karcinomu plic. Přestože údaje o vztahu karcinomu plic a HT jsou poněkud zmatené, doporučuje se vyvarovat se kouření při této léčbě a u starších kuřaček, které HT užívaly nebo užívají, věnovat více pozornosti vyšetřením plic.(19)

Hormonální léčba a karcinom prsu

Závěry výsledků studie WHI a množství dalších studií jsou jednoznačné. Estrogen není kancerogen, nezpůsobuje karcinom prsu. Kombinovaná estrogen-progestinová terapie po 5 letech užívání mírně zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu, zvláště u žen se zvýšeným skóre rizika (podle výsledků EP větve studie WHI představuje navýšení v absolutních číslech 8 případů karcinomu prsu na 10 000 žen za rok). Druhá větev studie WHI se samotným estrogenem po 7 letech užívání zvýšení rizika neprokázala (tady bylo v absolutních číslech dokonce snížení případů karcinomu prsu o 6 na 10 000 žen za rok).(18, 20) V současné době jsou užívány jiné druhy estrogenu, jiné způsoby aplikace, jiné dávky a jiné progestiny než ve studii WHI (konjugované estrogeny a medroxyprogesteron acetát). Za současných kautel pro HT je riziko pro vznik karcinomu prsu zanedbatelné. Nejnovější doporučení IMS(21) říká, že při dlouhodobé léčbě samotnými estrogeny se riziko karcinomu prsu u severoamerických žen zvyšuje po 5, respektive 15 letech (výsledky Nurse´s Health Study), u kombinované estrogen-progestinové léčby po 5–7 letech. Nedávné evropské studie toto zvýšení rizika kladou za hranici 5 let. Neměnné zůstává, že HT není doporučována u žen s karcinomem prsu a před zahájením HT má být žena vždy vyšetřena mamograficky.

Závěr

Menopauza – poslední menstruace a po ní následující postmenopauza – životní období po menopauze nejsou samy o sobě ničím abnormálním. Jsou přirozeným důsledkem stárnutí a stáří ženy. Hlavním rizikem pro vznik kardiovaskulárních chorob, diabetu, zhoubných nádorů a osteoporózy, ohrožujících zdraví a život, jsou stáří a životospráva, nikoli menopauza. Ta ženě přináší jen fyziologickou sterilitu a vymizení pravidelných ztrát krve menstruací. Rizikem však může být estrogenní deficit a estrogen deficitní syndrom, který vzniká u více než 60 % postmenopauzálních žen. Ten zvyšuje riziko kardiovaskulárních nemocí, zejména ischemické choroby srdce, a riziko postmenopauzální osteoporózy. Jeho riziko je větší, čím dříve k menopauze dochází. Tedy hlavně po předčasné menopauze a po chirurgické kastraci. Estrogenní, případně estrogen-progestogenní terapie u žen s dělohou (ET, EPT) by proto zvláště v prvních 10 letech po menopauze měla být zejména pro prevenci ischemické choroby srdeční a osteoporózy jednoznačně doporučována.


O autorovi: Prof. MUDr. Josef Donát, DrSc.
Porodnicko-gynekologická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a. s.

e-mail: donat.praha@centrum.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!