Zevní radioterapie karcinomu prostaty

Zevní radioterapie karcinomu prostaty se na přelomu tisíciletí významně posunula kupředu – objevily se nové ozařovací metody, byl prokázán přínos kombinace ozařování s hormonální terapií a zlepšily se výsledky léčby. Plánování radioterapie s využitím počítačové tomografie a kalkulace rozložení dávky v prostoru nastartovaly rozvoj konformních technik radioterapie (trojrozměrná konformní radioterapie 3D-CRT, radioterapie s modulovanou intenzitou IMRT). Další pokrok v technologii zobrazování zahájil etapu radioterapie řízené obrazem (IGRT), která posouvá konformní techniky na vyšší úroveň kvality a bezpečnosti. Pokročilé formy radioterapie jsou spojeny s lepší distribucí dávky oproti technikám konvenčním, což se projevuje významným šetřením zdravých tkání.

Souhrn

Randomizované studie přinesly důkazy o tom, že suprakonvenční dávky záření zvyšují pravděpodobnost kontroly nádoru. Kombinace radioterapie s neoadjuvantní/adjuvantní hormonální terapií dosahuje u pacientů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty lepších výsledků než radioterapie samotná. Randomizované studie ukázaly, že kombinovaná léčba zlepšuje nejenom kontrolu nádoru, ale zlepšuje také celkové přežití.

Summary

Odrazka, K., Dolezel, M., Vanasek, J. External-beam radiation therapy of prostate cancer

External-beam radiation therapy of prostate cancer showed remarkable progress around the turn of the millennium – new treatment methods emerged, benefits of combined radiation and hormonal therapy were demonstrated, and treatment results improved. Treatment planning using computer-aided tomography and calculation of the spatial dose distribution launched the development of conformal techniques of radiation therapy (threedimensional conformal radiation therapy 3D-CRT, intensity-modulated radiation therapy IMRT). Subsequent progress in imaging technologies kick-started the current era of image-guided radiation therapy (IGRT) that moved conformal methods to higher levels of quality and safety. Advanced forms of radiation therapy are associated with better dose distribution in comparison with conventional techniques, resulting in healthy tissues being spared much more substantially. Randomized studies provided conclusive evidence for higher probability of cancer control with stronger than conventional doses of radiation. In patients with high risk prostate cancer, radiotherapy combined with neoadjuvant/adjuvant hormonal therapy resulted in better outcome than radiotherapy alone. Randomized studies also showed that combined treatment improved not only tumour control but also overall survival rates.

Postavení zevní radioterapie v kurativní léčbě karcinomu prostaty

Intersticiální rádium k léčbě karcinomu prostaty použil Pasteau již v roce 1911 a kurativní potenciál radioterapie byl doložen ve 40. letech 20. století (Barringer). Zevní radioterapie zaujala své postavení v léčbě karcinomu prostaty v 50.–70. letech 20. století díky zavádění megavoltážních přístrojů (kobaltový ozařovač, lineární urychlovač) do klinické praxe (Ray a Bagshaw, Stanfordská univerzita).(1) Megavoltážní ozařovače dokázaly dopravit vysokou dávku záření do hluboko uložených nádorů při přijatelném zatížení zdravých tkání. Radioterapie se tak transformovala z metody převážně paliativní v metodu s významným kurativním potenciálem. U karcinomu prostaty je prokázána závislost mezi aplikovanou dávkou záření a pravděpodobností lokální kontroly. Hanks a spol.(2) popsali u lokálně pokročilého onemocnění pravděpodobnost výskytu lokální recidivy pět let po ozáření 37 % při dávce nižší než 60 Gy, 36 % při dávce 60–64,9 Gy, 29 % při dávce 65–69,9 Gy a konečně 19 % při dávce 70 Gy anebo vyšší. Limitem pro konvenční radioterapii je dávka přibližně 70 Gy; při jejím překročení neúměrně narůstá riziko závažné toxicity okolních orgánů (rektum, močový měchýř).

Zásadní posun v radioterapii karcinomu prostaty s významným klinickým dopadem započal ve druhé polovině 80. let 20. století. Zavedení konformních technik radioterapie (trojrozměrná konformní radioterapie 3D-CRT, radioterapie s modulovanou intenzitou IMRT) umožnilo bezpečně eskalovat dávku záření nad úroveň 70 Gy, což vedlo k vyšší lokální kontrole nádoru. Jako velmi prospěšná se ukázala kombinace radioterapie s hormonální terapií u lokálně pokročilého karcinomu prostaty. Přidání hormonální léčby vedlo k prodloužení celkového přežití. V současnosti je zevní radioterapie – vedle radikální prostatektomie a intersticiální brachyterapie – jednou ze základních metod kurativní léčby lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty. Indikací pro samostatnou radioterapii je karcinom prostaty s nízkým a středním rizikem. Zevní radioterapie v kombinaci s hormonální terapií je indikována u pacientů s vysokým rizikem. Pooperační radioterapii je třeba uvážit u pacientů s nepříznivými histopatologickými a/nebo laboratorními parametry po radikální prostatektomii. Záchranná radioterapie lůžka prostaty je indikovaná při relapsu po radikální prostatektomii (Tab. 1).

Tab. 1 Indikace zevní radioterapie v kurativní léčbě karcinomu prostaty

Metody zevní radioterapie

Trojrozměrná konformní radioterapie

Trojrozměrná konformní radioterapie (3D-CRT) je ozařovací technika, při které hranice cílového objemu odpovídají trojrozměrnému zobrazení objemu tumoru. Konformní radioterapie je spojena se zavedením počítačové tomografie (computed tomography – CT) do klinické praxe v 70. letech 20. století a s vývojem algoritmů pro prostorovou kalkulaci dávky. Lékaři na univerzitě v Michiganu (Lichter, Sandler, Ten-Haken) začali v roce 1987 jako první používat konformní radioterapii u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty.(3) Plánování radioterapie na základě CT umožňuje konturovat cílový objem a rizikové orgány na jednotlivých axiálních řezech s následnou trojrozměrnou rekonstrukcí. Při radioterapii prostaty se obvykle používá imobilizace dolních končetin, která omezuje pohyby pánve. CT řezy jsou přeneseny do plánovacího systému, je provedena objemová rekonstrukce a konturování cílového objemu a rizikových orgánů. Využíváme při tom doporučení European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC).(4) Obdobně existují doporučení EORTC a Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) pro definování cílového objemu při ozařování lůžka prostaty po radikální prostatektomii.(5, 6) Odkazy na výše uvedená i další aktuální doporučení lze nalézt na stránkách Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP (www.srobf.cz) v sekci Radiační onkologie založená na důkazech. Ke konturování prostaty je výhodné používat MRI, protože na T2 vážených skenech je její definice přesnější než na CT (především apex, báze a oblast nervově-cévních svazků). Plánovací systém umožňuje provést fúzi MRI s CT, kam se zakreslené kontury automaticky přenesou.

Prostata se obvykle ozařuje technikou 3–6 koplanárních polí s klínovými filtry (Obr. 1). Tvar jednotlivých svazků záření je upraven tak, aby kopíroval hranice cílového objemu v příslušné projekci. Tvarování svazku fotonů se obvykle provádí pomocí vícelistového kolimátoru (multileaf collimator – MLC). Prostorová kalkulace dávky probíhá v 3D plánovacím systému. Algoritmy pro výpočet dávkové distribuce zohledňují proměnlivou absorpci záření v závislosti na denzitě tkání (informace o denzitě tkání poskytuje plánovací CT). Výslednou distribuci dávky hodnotíme v CT řezech a zároveň pomocí dávkově-objemových histogramů (dose-volume histogram – DVH). Při vytváření a hodnocení ozařovacího plánu je třeba respektovat toleranční limity rizikových orgánů, především limity pro rektum a močový měchýř.(7, 8) Ozařování probíhá na lineárním urychlovači s využitím fotonů o energii 6–18 MV. Oproti konvenční radioterapii přináší 3D-CRT lepší dávkovou distribuci, která odpovídá tvaru cílového objemu v prostoru. V důsledku toho je zajištěno adekvátní ozáření definovaného nádorového ložiska a současně je redukována dávka na okolní zdravé tkáně.

Obr. 1 Ozařovací plán 3D-CRT
Technika 4 polí (45°, 90°, 270°, 315°) s dynamickými klíny

Radioterapie s modulovanou intenzitou

Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) je pokročilou formou konformní radioterapie. Na rozdíl od 3D-CRT využívá IMRT nejenom tvarování svazku záření, ale navíc modulace průtoku záření napříč svazkem. Metoda IMRT je spojena s novým způsobem plánování radioterapie – tzv. inverzním plánováním, které navrhl v roce 1988 Brahme.(9) Lékaři z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku (Ling, Burman, Chui) jako první referovali v roce 1996 o použití IMRT u karcinomu prostaty.(10) Existuje řada způsobů, jak modulovat intenzitu svazku záření. Současné IMRT systémy využívají především vícelistového kolimátoru. Dynamický vícelistový kolimátor (DMLC) funguje tak, že během ozařování se napříč svazkem pohybuje několik desítek párů lamel (technika slidingwindow). Pohyb jednotlivých lamel v každém páru je navzájem nezávislý a rychlost pohybu je proměnlivá. Tak je možné jednotlivé segmenty svazku ozařovat různě dlouhou dobu. Mimoto se v průběhu ozařování může měnit dávkový příkon lineárního urychlovače, což má význam v místech velkého gradientu dávky. Jiný způsob modulace svazku pomocí MLC představuje superpozice statických polí (technika step and shoot). Skládáním několika (5–10) dílčích rozdílně tvarovaných segmentů dosáhneme požadované modulace intenzity. Svazek záření se zapíná pro každý segment zvlášť, během posunu lamel MLC je svazek vypnut.

Proces inverzního plánování se v některých krocích významně odlišuje od plánování konvenčního. Po výběru konfigurace polí a nastavení základních ozařovacích podmínek definujeme požadavky na rozložení dávky v oblasti prostaty, rekta a močového měchýře. Můžeme stanovit maximální i minimální dávky a rovněž dávky v určitém procentu objemu. Navíc lze ke každému z dávkových parametrů přiřadit číselný faktor důležitosti. Plánovací systém potom provede výpočet rozložení dávky. Postupuje v opakujících se krocích, kdy mění intenzitu jednotlivých svazků záření tak, aby se ve všech bodech příslušného objemu dávka vypočítaná co nejvíce blížila dávce požadované. Hodnocení ozařovacího plánu (Obr. 2) se provádí na CT řezech a pomocí DVH jako u 3D-CRT. Možnosti optimalizace plánu jsou oproti konvenčnímu plánování nesrovnatelně větší, ovšem proces je méně intuitivní.
Díky ovlivnění intenzity svazku dosahuje IMRT ještě lepšího rozložení dávky v prostoru, než je tomu u 3D-CRT. Rozdíl mezi oběma metodami je patrný především u nádorových objemů komplikovaného tvaru, kdy jsou rizikové zdravé orgány uloženy v konkavitách cílového objemu.

Obr. 2 Ozařovací plán IMRT.
Technika 5 polí (45°, 105°, 180°, 255°, 315°)

Radioterapie řízená obrazem

Radioterapie řízená obrazem (IGRT) je v obecném slova smyslu jakákoliv ozařovací technika využívající ověřování pozice pacienta před a/nebo během ozařování. IGRT v současném pojetí znamená systematickou verifikaci pozice pacienta před a/nebo během každé frakce radioterapie spojenou s korekcí nepřesnosti nastavení. Historie kontroly polohy pacienta a stanovení nepřesnosti nastavení začíná v 80. letech 20. století, kdy Verhey a spol. testovali různé imobilizační pomůcky, prováděli rtg snímky před a po ozáření a měřili odchylky, které nastaly během ozáření.(11) Ověřování pozice pacienta v moderním pojetí, pomocí portálových snímků s korekcí nepřesnosti nastavení, se objevuje poprvé v 90. letech.(12) V současnosti je k dispozici řada IGRT metod. Portálové snímkování (electronic portal imaging device – EPID) pracuje s křemíkovým detektorem fixovaným na gantry urychlovače. Po nastavení pacienta se zhotoví snímky ze dvou úhlů, např. 0° (AP) a 90° (LAT), aby bylo možné provést rekonstrukci pozice v prostoru. Potom se aktuální obraz na portálových snímcích porovná s obrazem referenčním z plánovacího systému. Referenční obraz představuje tzv. digitálně rekonstruovaný rentgenový snímek (digitally reconstructed radiograph DRR), který je v plánovacím systému generován z CT řezů. Porovnání aktuálního a referenčObr. ního obrazu může být automatické či manuální a rozdíl v pozici je číselně vyjádřen v osách antero-posteriorní (AP), kranio-kaudální (SI) a latero-laterální (RL). Zjištěná odchylka pozice pacienta je korigována automatickým posunem ozařovacího stolu v příslušných osách. Portálové snímkování umožňuje porovnávat skelet a implantované markery (zrna Au).

Zařízení pro kilovoltážní (kV) zobrazení tvoří dvě výsuvná protilehlá ramena na gantry urychlovače (Obr. 3). Jedno rameno nese diagnostickou rentgenku a druhé detektor s amorfním křemíkem. Funkce je obdobná jako u portálového zobrazení, ale kvalita snímků je vyšší a lze ji přirovnat ke snímkům diagnostickým. Zobrazení kV umožňuje porovnávat skelet a implantované markery.
Kilovoltážní CT kuželovým svazkem, kV cone-beam CT (kV CBCT), vychází z obdobného technického zařízení jako kilovoltážní zobrazení. Během rotace gantry probíhá sériové snímkování v pravidelných intervalech (např. jeden snímek na jeden stupeň rotace). Proces akvizice snímků trvá řádově desítky sekund a na závěr je z několika stovek získaných projekcí rekonstruován CT obraz. Kvalita obrazu CBCT je nižší než u diagnostického CT, nicméně dostatečně vysoká pro bezpečnou identifikaci orgánů. Výhodou CBCT oproti kV zobrazení je vizualizace měkkých tkání – prostaty, rekta, močového měchýře. Při porovnávání aktuálních CBCT řezů s referenčními CT řezy provádíme manuální registraci prostaty na prostatu (Obr. 4). Korekce nepřesnosti nastavení se opět uskutečňuje automatickým posunem stolu. Kromě výše popsaných metod se můžeme setkat i s dalšími formami IGRT karcinomu prostaty – UZ zobrazení (B-mode acquisition and targeting BAT), megavoltážní cone-beam CT (MV CBCT), mikročipy s radiofrekvenční komunikací.

Obr. 3 Lineární urychlovač se zařízením pro IGRT

Obr. 4 IGRT metodou kV cone-beam CT (CBCT)
(a) referenční axiální řez z plánovacího CT,
(b) CBCT axiální řez před korekcí pozice (patrný je posun prostaty v osách y a z),
(c) CBCT axiální řez po korekci pozice prostaty

IGRT není sama o sobě novou ozařovací technikou, ale metodou ke zvýšení kvality stávajících moderních technik radioterapie, tj. 3D-CRT a IMRT. IGRT zvyšuje spolehlivost a bezpečnost léčby a zajišťuje její kvalitu na vyšší úrovni – to je primární přínos metody. Sekundární přínos IGRT spočívá v tom, že pokud ozařujeme přesněji, můžeme redukovat bezpečnostní lem kolem prostaty. Velikost tohoto lemu je obvykle 10 mm ve všech osách; směrem dorzálním může být menší (8–10 mm) kvůli šetření rekta. V závislosti na použité formě IGRT lze lem redukovat přibližně na 4–10 mm. Menší lem nelze doporučit, neboť současné metody IGRT neumožňují úplně korigovat intrafrakční pohyb prostaty a mimoto je třeba zohlednit méně významné zdroje nepřesností v procesu plánování a provedení radioterapie. V důsledku redukce bezpečnostního lemu je ozařován menší cílový objem a dochází k šetření rekta a močového měchýře.

Výsledky 3D-CRT, IMRT a IGRT

Redukce toxicity

Randomizovaná studie prokázala, že 3D-CRT karcinomu prostaty vykazuje nižší riziko chronické rektální toxicity v porovnání s konvenční radioterapií.(13) Zavedení 3D-CRT do klinické praxe umožnilo zahájit studie s eskalací dávky. Michalski a spol. analyzovali dlouhodobé výsledky studie RTOG 9406, která zahrnovala 1055 pacientů léčených 3D-CRT pro karcinom prostaty.(14) Pacienti do studie vstupovali na postupně se zvyšujících úrovních dávky záření v rozmezí 68,4–79,2 Gy (1,8 Gy na frakci), resp. 74 Gy a 78 Gy (2 Gy na frakci). Kumulativní incidence gastrointestinální (GI) a genitourinární (GU) toxicity 2. a vyššího stupně byla pro všechny pacienty 7–26 %, resp. 18–29 %. Eskalace dávky měla za následek významně vyšší incidenci GI a GU toxicity 2. a vyššího stupně ve skupině 78 Gy (2 Gy na frakci) oproti skupinám ostatním. Rektální radiační toxicita je dynamický proces a prevalence hemoragické proktitidy v čase klesá.(15)

IMRT karcinomu prostaty vykazuje nižší riziko chronické rektální toxicity v porovnání s 3D-CRT. Staffurth a Radiotherapy Development Board(16) analyzovali chronickou toxicitu ve 14 studiích (IMRT 2357 pacientů, 3D-CRT 3682 pacientů). V 8 ze 14 studií byla uvedena vyšší dávka nebo větší ozářený objem ve skupině IMRT. Medián incidence chronické GI toxicity 2. a vyššího stupně byl 6 % (rozmezí 0–24 %) ve skupině IMRT v porovnání s 15 % (rozmezí 9–37 %) ve skupině 3D-CRT. Riziko rozvoje chronické GU toxicity 2. a vyššího stupně bylo v obou skupinách podobné: 18 % (rozmezí 0–43 %) ve skupině IMRT, respektive 21 % (rozmezí 1–45 %) ve skupině 3D-CRT. Recentní analýza klinických výsledků IMRT potvrdila benefit této techniky u 8 srovnávacích studií.(17) IMRT v porovnání s 3D-CRT vedlo k redukci 10leté chronické GI toxicity 2. a vyššího stupně z 13 % na 5 % (p < 0,001). Incidence chronické GU toxicity byla u obou metod srovnatelná. Potenciál IGRT v další redukci morbidity je nesporný, předběžná data o akutní toxicitě jsou povzbuzující, ovšem dlouhodobé výsledky nejsou zatím k dispozici.(18)

Eskalace dávky záření

Existují důkazy o tom, že eskalace dávky záření zlepšuje výsledky léčby lokalizovaného karcinomu prostaty. Rozsáhlá retrospektivní analýza z Memorial SloanKettering Cancer Center ukázala, že vyšší dávky záření významně snížily riziko PSA relapsu a riziko rozvoje distančních metastáz.(19) Signifikantní vliv eskalace dávky na přežití bez biochemického relapsu a na lokální kontrolu prokázalo několik randomizovaných studií (Tab. 2). Benefit vyšší dávky záření je patrný u všech kategorií rizika, nicméně nejvíce je vyznačen u pacientů se středním a vysokým rizikem. Thames a spol.(25) analyzovali výsledky radioterapie u 4338 mužů s karcinomem prostaty z databází 9 amerických institucí. U pacientů s nízkým a středním rizikem, kteří byli léčeni dávkou minimálně 70 Gy, mělo navýšení dávky o 6 Gy za následek snížení 5letého relativního rizika biochemického relapsu o 15 %.

Tab. 2 Randomizované studie s eskalací dávky

Radioterapie v kombinaci s hormonální terapií

Radioterapie v kombinaci se supresí androgenů přináší u pacientů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty lepší výsledky než radioterapie samotná. Benefit kombinované léčby je podložen výsledky prospektivních randomizovaných studií (Tab. 3). Základním lékem pro hormonální supresi je LHRH analog, který může být kombinován s antiandrogenem. Přidání antiandrogenu v úvodu terapie může potlačit případné projevy „flare“ fenoménu. Z hlediska sekvence léčebných metod rozlišujeme hormonální terapii neadjuvantní a adjuvantní, obě formy se však mohou různým způsobem překrývat s radioterapií. Z hlediska délky podávání hormonální léčby rozeznáváme krátkodobou (měsíce) a dlouhodobou (roky) supresi androgenů. Krátkodobá suprese je obvykle neadjuvantní, ale může být i adjuvantní. Naproti tomu dlouhodobá suprese androgenů je obvykle adjuvantní, ale stejně tak může plnit roli obojí – neadjuvantní a současně adjuvantní.

Tab. 3 Randomizované studie s radioterapií v kombinaci s hormonální terapií

Hormonální terapie (krátkodobá i dlouhodobá) snižuje riziko lokální recidivy a riziko rozvoje distančních metastáz. Dlouhodobá hormonální léčba v kombinaci s radioterapií zlepšuje celkové přežití u pacientů s lokálně pokročilým/vysoce rizikovým karcinomem prostaty. Krátkodobá hormonální léčba rovněž prodlužuje celkové přežití, pokud trvá alespoň 6 měsíců. V současné době máme omezené informace o kombinaci radioterapie s eskalací dávky s hormonální terapií. Možný přínos hormonální léčby u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty (střední riziko) nelze posoudit tak spolehlivě jako u vysokého rizika. Ve studii RTOG 94-08 bylo 1979 pacientů s karcinomem prostaty T1b-T2b a PSA maximálně 20 ng/ml randomizováno do skupiny s radioterapií samotnou a do skupiny s radioterapií a 4měsíční hormonální léčbou.(34) Pacientů se středním rizikem byla přibližně polovina a ti s kombinovanou léčbou měli hraničně lepší 10leté celkové přežití – HR 1,23 (95 % CI 1,02–1,49).

Perspektivní technologie a metody zevní radioterapie Perspektivní technologie

Významný pokrok přinášejí do plánování radioterapie moderní zobrazovací metody. Při konturování prostaty standardně využíváme výhod MRI zobrazení (viz kapitola Trojrozměrná konformní radioterapie). Jako perspektivní pro definování intraprostatické léze se jeví MR spektroskopie, MR s dynamickým kontrastem nebo difúzně vážená MR, kde bylo referováno o senzitivitě a specificitě vyšší než 80 %.(35) Pozitronová emisní tomografie (PET) s 18F-fluorodeoxyglukózou není u karcinomu prostaty optimální metodou pro detekci primárního tumoru. Zdá se, že PET využívající jiných izotopů (např. 18F-fluorocholin nebo 11C-cholin) přinese lepší výsledky, především pro časnou detekci recidivy. IMRT lze provádět nejenom ze statických polí, ale rovněž ve formě pohybové terapie. Tomoterapie reprezentuje metodu, při níž urychlovač rotuje kolem pacienta a k modulaci štěrbinovitého svazku pomocí MLC dochází za pohybu v pravidelných intervalech (např. každých 5° rotace).(36) Helikální tomoterapie (Hi-Art, TomoTherapy) kombinuje rotaci gantry s plynulým podélným posunem stolu. Moderní přístroje pro tomoterapii integrují v jednom gantry lineární urychlovač a megavoltážní CT pro zobrazení a korekci pozice pacienta před ozářením. Volumetrická rotační IMRT (volumetric intensity-modulated arc therapy, volumetric-modulated arc therapy; RapidArc, Varian; VMAT, Elekta) je technika, kde průtok fotonů ovlivňují tři proměnlivé faktory – pohyb lamel MLC, rychlost rotace gantry a dávkový příkon urychlovače. Předností metody je kratší ozařovací čas při srovnatelné/lepší dávkové distribuci v porovnání se statickými IMRT technikami. Sami používáme techniku RapidArc při radioterapii karcinomu prostaty (Obr. 5).

Obr. 5 Ozařovací plán IMRT RapidArc

Robotická radioterapie/radiochirurgie (CyberKnife, Accuray) využívá kombinace malého lineárního urychlovače 6 MV a robotického manipulátoru. Díky tomu není pozice svazku prostorově omezená. Ozařování úzkým svazkem probíhá z mnoha (desítky až stovky) směrů a jednotlivé „pulzy“ trvají relativně krátkou dobu (sekundy až desítky sekund). Zařízení je doplněno kV zobrazovacím systémem, který ověřuje správnost zaměření při každé změně pozice urychlovače a nastavení automaticky koriguje podle shody skeletu či implantovaných markerů. Freemanová a spol.(37) loni publikovali časné výsledky robotické radioterapie karcinomu prostaty ze Stanfordu a Naples. Autoři referovali o 41 pacientech při mediánu sledování pět let. Incidence rektální toxicity 2. a vyššího stupně byla 2,5 %, incidence urinární toxicity 2. a vyššího stupně byla 9,5 %. Protonová terapie (Proteus, IBA) vychází z optimální fyzikální charakteristiky protonů. Při průchodu hmotou deponují protony většinu energie až na konci své dráhy, kde vytvářejí tzv. Braggův peak. Za tímto maximem dochází k prudkému poklesu dávky, což přináší významné šetření zdravých tkání za nádorovým ložiskem. Protonová terapie je navíc spojena s nízkou integrální dávkou, a proto je očekávané riziko sekundárních malignit nižší než u fotonové terapie. Protonová terapie s aktivním skenováním s možností modulace intenzity (intensity-modulated proton therapy – IMPT) vykazuje v porovnání s fotonovou terapií nižší zatížení zdravých tkání v oblasti středních a nižších dávek záření.(38)

Perspektivní metody

Nové zobrazovací metody a IGRT přispěly k rozvoji adaptivní radioterapie, kterou charakterizuje změna ozařovacího plánu v průběhu léčby.(39) Plánování radioterapie se tak transformuje z procesu statického v proces dynamický. Offline adaptivní radioterapie spočívá v tom, že v první fázi léčby – během úvodních frakcí radioterapie – jsou zaznamenávány informace o nepřesnosti nastavení, popřípadě o objemu a pozici cílového objemu a rizikových orgánů. Následně je vypracován nový ozařovací plán pro druhou fázi léčby, který je přizpůsoben topografii a mobilitě aktuálního pacienta. Tento plán může např. korigovat systematickou komponentu chyby nastavení, zohlednit náhodnou komponentu chyby nastavení či zohlednit průměrnou pozici a objem rizikových orgánů.(40) Online adaptivní strategie představuje tvorbu nového ozařovacího plánu na základě aktuálních volumetrických dat pro každou frakci radioterapie. Pokud dokážeme v prostatě spolehlivě zobrazit primární tumor, můžeme uvažovat o navýšení dávky záření cíleně na intraprostatickou lézi.

Pomocí IMRT lze velmi dobře modelovat dávkovou distribuci a toho lze využít pro tzv. simultánní integrovaný boost (SIB). Metoda spočívá v tom, že celou prostatu ozáříme určitou dávkou (např. 78 Gy) a současně na intraprostatickou lézi aplikujeme dávku vyšší (např. 82 Gy).(41) Metodou SIB se sami systematicky zabýváme od roku 2005 (SIB s rozdílnou dávkou na prostatu a semenné váčky).(42) V současnosti provádíme SIB na intraprostatickou lézi s využitím TRUS, MR a MR spektroskopie. Některé radiobiologické studie naznačují, že karcinom prostaty má nízkou hodnotu ?/ß (1–2 Gy) a vykazuje tak vyšší citlivost na vyšší dávku na frakci. Proto by hypofrakcionace – aplikace dávky na frakci vyšší než 2 Gy při nižší celkové nominální dávce – mohla mít lepší efekt než konvenční frakcionace (1,8–2 Gy na frakci). Problémem je, že vyšší dávka na frakci znamená pro zdravé tkáně vyšší riziko chronické toxicity. Mimoto odhady hodnot ?/ß nejsou uniformní – např. Shaffer a spol.(43) došli k závěru, že hodnota ?/ß, která nejlépe odpovídala klinickým výsledkům, byla vyšší než 30 Gy. Dosavadní výsledky randomizovaných studií neprokázaly lepší protinádorový účinek hypofrakcionace; chronickou toxicitu nelze spolehlivě hodnotit vzhledem k omezené době sledování (Tab. 4).

Tab. 4 Randomizované studie s hypofrakcionací

Závěr

Moderní metody zevní radioterapie představují účinnou a bezpečnou modalitu léčby lokalizovaného karcinomu prostaty. Onkologická pracoviště by měla plně využívat IMRT a IGRT technologii a periodicky hodnotit vlastní výsledky. Úzká a kontinuální spolupráce onkologů s urology je nutností.

Spolupráce autora s farmaceutickými firmami: přednášející – MSD, Abbott.


O autorovi: 1-4Prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph. D.,1, 2, 4MUDr. Martin Doležel, Ph. D., 1doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc.
1KOC Pardubická krajská nemocnice a. s., Multiscan s. r. o.

2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Onkologická klinika

3Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Radiologická a onkologická klinika

4IPVZ, Praha, Katedra radiační onkologie

e-mail: karel.odrazka@lf1.cuni.cz

Zevní radioterapie karcinomu prostaty
Ohodnoťte tento článek!