Zhoubné nádory vulvy

Karcinomy vulvy nejsou časté, reprezentují asi 3–5 % genitálních karcinomů, nicméně v posledních 20 letech je uváděna incidence až 8 % (Green, 1978), snad související se stále se prodlužujícím věkem žen…

Doc. MUDr. Karel Citterbart, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Gynekologicko-porodnická klinika

Klíčová slova

prekancerózy • infekce HPV • spinocelulární karcinom • melanom • karcinom vestibulární žlázy • mezenchymové nádory • staging • velikost a lokalizace tumoru • spádové lymfatické uzliny • výběr operační techniky • komplikace

Karcinomy vulvy nejsou časté, reprezentují asi 3–5 % genitálních karcinomů, nicméně v posledních 20 letech je uváděna incidence až 8 % (Green, 1978), snad související se stále se prodlužujícím věkem žen.

Tento nádor diagnostikujeme nejčastěji v sedmé dekádě života, ale přibývají případy i ve fertilním věku, patrně v souvislosti s virovými infekcemi.

Terminologie a klasifikace patologických procesů na vulvě prošla v posledních letech řadou změn. Snahy o terminologické sjednocení s novými poznatky o patogenezi nádorových změn a prekanceróz vedly k novému rozdělení, které vychází z histopatologických změn na vulvě.

Prekancerózy

Prekancerózy vulvy jsou v dnešní době označovány jako dysplazie nebo vulvární intraepitelové neoplazie (VIN). Současná terminologie je tedy identická s terminologií, kterou používáme v pochvě (VaIN – vaginální intraepitelové neoplazie) nebo na děložním hrdle (CIN – cervikální intraepitelové neoplazie). Maximum výskytu prekanceróz vulvy je mezi 30. a 45. rokem života. Vulvární prekancerózy mají prokazatelně menší tendenci k progresi do invazívních forem než například prekancerózy na děložním hrdle.

Prekancerózy jsou charakterizovány buněčnými atypiemi v epitelové vrstvě (hodnotíme je kvalitativně i kvantitativně), porušením stratifikace epitelu a neporušenou bazální membránou podobně jako u CIN. Část těchto lézí je patogeneticky spojována s infekcí HPV, zejména s typem 16, 18. Ložiska bývají multifokální, často zasahují do perianální krajiny.

Klinický obraz. V polovině případů jde o vyvýšená ložiska bělavého charakteru, jejichž bělost a rozsah zvýrazníme po aplikaci 5% kyseliny octové. V jedné třetině případů jsou naopak tato ložiska hyperpigmentovaná, v oblasti introitu potom bývají šedé až červené barvy. Ložiska mohou být solitární, většinou však jsou multifokální.

Diagnóza. Aspekce, kolposkopie s aplikací 5% kyseliny octové; cytologie má omezený význam.

Vzhledem k obtížnému odhadu charakteru lézí je nutno u všech suspektních a nerozhodných změn provést biopsii a histologicky ověřit jejich charakter (biologickou povahu).

Terapie. Léčba je chirurgická, zásadou je odstranění celé léze adekvátně hluboko a nemutilujícím způsobem zejména u mladších žen. U multifokálních lézí je metodou volby laserová ablace, laserová vaporizace nebo laserová tangenciální skinning vulvektomie. Solitární ložiska lze široce excidovat skalpelem nebo elektrokličkou.

Prognóza. Tyto léze mají tendenci recidivovat.

Zhoubné nádory

V České republice byla incidence v roce 1977 3,2, v roce 1998 3,7, mortalita v roce 1997 1,4, v roce 1998 1,9. V praxi to znamená, že ročně diagnostikujeme 160–200 nových onemocnění a v souvislosti s tímto onemocněním ročně umírá přibližně 75–100 žen. Průměrný věk žen s invazívními nádory je 67 let. Nejčastějším primárním nádorem je spinocelulární (skvamózní) karcinom.

Etiologie

Jasné etiologické agens zhoubných nádorů vulvy dosud neznáme. U starších žen se setkáváme s necharakteristickou a dlouhodobou anamnézou vulvárního dráždění s pruritem, často spojenou s „vulvární kožní dystrofií“. Tyto změny mohou být potenciálně maligní, identifikuje-li histopatolog buněčné atypie. Mohou se vyskytovat na vulvě stejně jako v perineální oblasti.

V současné době předpokládáme, že etiologickým agens je virová infekce, herpes nebo papillomavirus. Lidský papillomavirus je velmi často spojován s výskytem kondylomat, snad i karcinomů. Vulvární atypické dystrofie a VIN jsou úzce spojovány s infekcí virem typu 16.

U mladších žen byla pozorována VIN i karcinom vulvy často v souvislosti s jinými prekancerózami a karcinomy genitálního traktu – pochvy a děložního hrdla (Hammond, Monaghan). U mladých žen je významná tendence k multifokalitě lézí (Obr. 1), což podporuje hypotézu o virovém původu.

Zajímavé jsou studie uvádějící výrazný vzestup frekvence prekanceróz a karcinomů vulvy u mladších pacientek podstoupivších imunosupresi při transplantacích, např. ledvin (Penn, 1986). Ten publikoval 100krát větší vzrůst incidence Ca vulvy a anu u transplantovaných pacientek ve srovnání s normální populací.

Histopatologie

V 85 % se jedná o skvamózní karcinom, asi v 5 % se vyskytují melanomy a zbývajících 10 % zahrnují karcinomy Bartholiniho žlázy (1–3 %), sarkomy a ostatní řídké nádory (Tab. 1).

Spinocelulární karcinom

Klinicky lze spinocelulární karcinomy rozdělit na dvě skupiny. První skupinou jsou nádory u žen mezi 35. a 50. rokem, které vznikají často na podkladě VIN. HPV infekci detekujeme v 50–80 %. Tyto ženy mají často v anamnéze VaIN nebo CIN. Invaze nádorů této skupiny nebývá hluboká, častěji diagnostikujeme bazaliom, verukózní karcinom nebo kondylomatózní karcinom – (Obr. 2) (tj. varianty s příznivým biologickým chováním). Druhou, četnější skupinu tvoří karcinomy u žen v postmenopauzálním věku (nejčastěji v 7. a 8. deceniu). Tyto spinocelulární karcinomy vznikají v atrofickém epitelu, v okolí histopatolog často nalézá lichen sclerosus nebo skvamózní hyperplazii. Nádory této skupiny mají agresívní chování, rostou infiltrativně a záhy metastázují do regionálních lymfatických uzlin tříselných a femorálních.

Spinocelulární karcinomy jsou lokalizovány v oblasti velkých stydkých pysků v 70–80 %, 10–15 % v oblasti klitorisu a v 10–15 % v oblasti zadní komisury.

Je velmi důležité provést adekvátní biopsii před rozhodnutím o definitivním rozsahu chirurgického výkonu. Verukózní karcinomy jeví malou tendenci k lymfatickým metastázám, takže široká excize nebo prostá vulvektomie jsou dostačující (Obr. 3). Většinou se biologicky chovají podobně jako obrovské kondylomy typu Buschke-Lowenstein. Není třeba je zajišťovat aktinoterapií.

Metastatický potenciál skvamózních karcinomů je v úzkém vztahu k jejich stupni diferenciace (grading). Anaplastické karcinomy (G3) mají 2krát vyšší tendenci k lymfatickým metastázám než dobře diferencované tumory (G1).

Diagnóza. Klinické gynekologické vyšetření (včetně palpace třísel), kolposkopie (vulvoskopie), excize. Při pozitivním nálezu provádíme ještě předozadní snímek plic, selektivně cystoskopii, rektoskopii, CT retroperitonea (lymfatické uzliny).

Terapie. Chirurgická léčba je základní metodou volby. U stadia Ia (invaze do 1 mm) je možno provést „konzervativní“ chirurgický výkon – širokou excizi nebo ošetření laserem. U invazívních karcinomů nad 1 mm provádíme vulvektomii s oboustrannou ingvinofemorální lymfadenektomií. Vzhledem k pokročilosti věku řady žen je nutno léčebný plán individualizovat (prostá vulvektomie nebo excize s ozářením ingvin). Radioterapie se uplatňuje jako doplňková metoda po léčbě chirurgické, výjimečně před chirurgickou léčbou. Chemoterapie má minimální význam, hormonální léčba nemá prokazatelný efekt.

Prognóza. Je relativně nepříznivá v závislosti na stupni postižení (na ploše a hloubce invaze) a na typu léčby. Recidivy jsou zejména lokální v oblasti vulvy nebo v ingvinách. V prvním stadiu je pětileté přežití 75 %, ve druhém stadiu 45 %, ve třetím stadiu 25 %, ve čtvrtém stadiu 5 %.

Melanom

Melanom je druhým nejčastějším nádorem na vulvě s maximem výskytu v 6. a 7. dekádě života. Je svým chováním velmi agresívní. Prognózu určujeme podle hloubky invaze nebo tloušťky nádoru podobně jako v extravulvárních lokalizacích.

Jde o vysoce variabilní nádor s tendencí k tvorbě mnohočetných metastáz i při malém primárním nádoru.

Terapie. Primárně chirurgická, do tloušťky 0,75 mm je dostatečná široká excize s dvoucentimetrovým okrajem do zdravé tkáně, u pokročilejších nádorů se k radikální excizi připojuje ingvinofemorální lymfadenektomie, výjimečně provádíme radikální vulvektomii.

Karcinom vestibulární žlázy (Bartholini)

Primární karcinom vestibulární žlázy je vzácný, v průměru reprezentuje 1–3 % vulvárních malignit. Tento nádor však je charakterizován postižením uzlin ve vysokém procentu (Copeland v roce1986 referoval o 47 %).

Ale i pacientky s negativními uzlinami vykazují pětileté přežití jen v 52 %, i když při individualizaci léčby založené na chirurgii a radio terapii lze dosáhnout pětiletého přežití až v 84 %. Nicméně systematická lymfadenektomie jako součást základního managementu zůstává v myslích některých autorů stále kontroverzní, nepovažuje se za terapeuticky nezbytnou.

Vzácnou variantou adenokarcinomu bartholinské žlázy je adenoidní cystický karcinom, vyskytující se asi v 10 %. Klinicky je tumor charakterizován infiltrativním subdermálním růstem s nezřetelnými hranicemi.

Záhy metastázuje do regionálních uzlin, popsány jsou i plicní metastázy.

V léčbě se doporučuje radikální vulvektomie s pečlivou resekcí do zdravé tkáně a s exstirpací uzlin, následovaná aktinoterapií (Amichetti, Aldovini, 1988).

Mezenchymové nádory

Tyto vzácné nádory působí velké diferenciálně diagnostické a léčebné problémy. Rovněž histologická diagnóza je obtížná, ale každá léze s více než 10 mitózami na pole musí vzbudit podezření.

Leiomyosarkomy mají tendenci rychle růst, objevují se zejména v okolí vestibulární žlázy. Střed tumoru bývá často nekrotický. V léčbě je upřednostňována radikální chirurgie, radioterapie a chemoterapie bývá jako adjuvantní léčba nezbytná.

Embryonální rabdomyosarkom je vzácný nádor zejména dětského věku, časně metastázuje.

Klinický obraz

Přes patologickou rozmanitost vykazují vulvární a perineální léze velmi podobný klinický obraz. Více než 2/3 pacientek si stěžují na svědění a dráždění vulvární oblasti, většinou trvající delší dobu – měsíce i léta. Zřídka se vyskytuje slabé krvácení či sekrece z nádoru či „vředu“. Vzácně je anamnéza obtíží kratší 3 měsíců. Hacker uvádí střední délku anamnézy mezi 10–36 měsíci.

Posouzení zdravotního stavu pacientek (performance status). Karcinom vulvy diagnostikujeme nejčastěji v sedmé dekádě života žen. S tím jsou spojeny další významné zdravotní problémy jako hypertenze, obezita, srdeční či plicní nemoci. Je pak velmi důležité zhodnotit celkový zdravotní stav před individuálním rozhodnutím o rozsahu operační a adjuvantní léčby. Zde musí úzce spolupracovat gynekolog, internista, radiolog, anesteziolog. Celkové posouzení stavu ve světle zkušeností všech odborníků musí být konsenzem pro optimální řešení individualizovaných postupů, zahrnujících i rozhodnutí o způsobech anestézie či analgezie. Podratz, Monaghan a Hammond pak referují až o 96% možnosti adekvátní radikální chirurgické léčby.

Operační indikace

V posledních asi 40 letech bylo všeobecně akceptováno, že karcinom vulvy je třeba léčit radikální vulvektomií s femoroingvinální lymfadenektomií a v indikovaných případech i lymfadenektomií pelvickou.

Tento postulát byl všeobecně přijat ve 30. letech podle doporučení Stoeckela (1930), později Taussiga (1940), Waye (1954). V 70. letech, po opakované kritice rozsáhlých výkonů ve světle mortality, vysoké morbidity či dlouhodobé hospitalizace, byl jednotný chirurgický postup individualizován (tailored surgery, Rutledge, 1970). Ten nedoporučoval u pacientek s tumorem do 2 cm (T1, NO, MO) s hloubkou invaze do 5 mm lymfadenektomii pro minimální postižení uzlin. Uváděl 100% pětileté přežití.

Staging

V roce 1988 přijala FIGO nový systém stagingu, platný dodnes. Do té doby se vyskytovaly chyby v klinickém stagingu skvamózního karcinomu až v 25 % (Podratz, 1980), u maligního melanomu až ve 31 % (Podratz, 1983). TNM systém se snaží zmenšit nepřesný staging na minimum (Tab. 2).

Velikost nádoru

Není překvapením, že velikost tumoru koresponduje s postižením uzlin (Podratz, 1982). Jako výrazná hranice je hodnocen rozsah primárního nádoru do 4 cm a nad 4 cm (Monaghan, Hammond, 1984).

U klitoridální lokalizace se za podobnou hranici považuje tumor 3x 3 cm.

Lokalizace tumoru a lymfatická drenáž

Nejčastěji jsou tumory lokalizovány na stydkých pyscích, častěji vlevo než vpravo. Příčina této „lateralizace“ není ozřejměna. Klitoridální lokalizace je všeobecně považována za „agresívnější“ a vyžaduje i adekvátní management.

Parry-Jones (1963) demonstroval přímou lymfatickou drenáž do oblasti malé pánve, jiní (Iversen, 1983) to však nepotvrdili. Nicméně pelvická drenáž oblasti klitorisu může být ipsilaterální, kontralaterální, nejčastěji však bilaterální (Aas, 1983).

Bohužel ani rutinní pelvická lymfadenektomie při carcinoma clitoridis nezměnila přežití v referencích Pivera a Xynose (1977); „salvage is low“.

Většina odborníků se přiklání k ipsilaterální ingvinální lymfadenektomii, neboť při jednostranné lokalizaci tumoru (labia) je kontralaterální metastatický proces v uzlinách vzácný. Výjimkou je lokalizace klitoridální (viz výše).

Hodnocení spádových

lymfatických uzlin

Metody k přesnému zhodnocení stavu regionálních uzlin, tzn. zejména možných metastáz, nejsou dosud zcela exaktní.

Palpace je součástí klinického vyšetření, ale je nepřesná a neprůkazná ve smyslu zvětšení/metastatického postižení. Chyby oscilují mezi 13–39 % (Benedet, 1979).

Lymfografie byla opuštěna pro častou falešnou pozitivitu („fatty nodes“) či falešnou negativitu u zcela tumorózně infiltrovaných uzlin.

Aspirace pomocí jemné jehly se neosvědčila, neboť se nedařilo diagnostikovat malé lymfatické metastázy.

Peroperační sampling měl za cíl identifikovat eventuální postižení „sentinelových“ uzlin, uložených nad femorální fascií. Jejich negativita byla důvodem upuštění od systematické lymfadenektomie.

Lymfatické mapování (lymfatic mapping) se využívá v současné době aplikací Patent Blau k identifikaci sentinelových uzlin, které jsou zbarvené velmi záhy po aplikaci do tkáně kraniálně od primárního tumoru. V několika vteřinách se uzliny zbarví, jejich negativita nemusí zdůvodňovat upuštění od systematické ingvinální a pelvické lymfadenektomie.

Metastatické nádory

Na vulvě a v poševním introitu jsou časté metastázy karcinomů endometria, choriokarcinomu, méně často do introitu metastázují nádory děložního hrdla, močového měchýře, Grawitzův nádor ledviny, karcinom prsu.

Chirurgická léčba

– výběr operační techniky

Již Basset v roce 1912 doporučoval kombinaci vulvektomie a exstirpace uzlin, ale až po roce 1930 (Stoeckl) a v pracích Taussiga (1935) a Waye (1948) byla všeobecně přijata tato taktika radikální vulvektomie a „en bloc“ lymfadenektomie. Za tradiční se považuje tzv. motýlovitá incize (butterfly), i když podrobená kritice pro velkou morbiditu s dlouhodobým hojením, častou nekrózou tkání, které jsou pod velkým napětím, a s hojením per secundam intentionem. Dlouhodobá imobilizace a časté tromboembolické komplikace byly důvodem hledat méně invazívní přístup (Obr. 4–7).

V našem písemnictví se prezentoval Kubáček (Maršálek) návrhem oddělených spirálovitých incizí ingvinálních a široké incize na vulvě.

Na základě vlastních zkušeností to považuji za metodu volby. Lze zcela exaktně provést bilaterální ingvinální lymfadenektomii včetně exstirpace suprasymfyzeální tkáně s ponecháním kožního „mostu“ mediálně. Za předpokladu drenáže Redonova sukčního typu dostatečně dlouho (až 14 dnů po operaci) do ustání lymfosekrece je hojení per primam intentionem možné. Rychlé hojení je rovněž vítané pro eventuální nutnost adjuvantní léčby (aktino/chemoterapie).

Komplikace

Hojení

V hodnocení komplikací hojení platí zkušenost, že čím větší operační rána, tím bývá hojení komplikovanější – od malých kožních dehiscencí až po úplný rozpad sutury. Přesto zkušenosti většiny pracovišť vypovídají asi o 50% zhojení per primam. Na komplikovaném hojení se z velké míry podílí již zmiňovaný „performance status“, charakterizovaný vysokým věkem pacientek a přidruženými chorobami (diabetes, hypertenze). V převážné míře jde o nekrotizující proces při velkém napětí sutury a zánětlivé komplikace. Ty však naštěstí postihují většinou jen kůži a podkožní tkáně, infekce fascie je vzácná.

Protizánětlivá léčba, chirurgická péče o suturu s odstraňováním nekrotické tkáně, intenzívní ošetřovatelská péče („mokrý režim“ s dezinfekčním účinkem Betadinu a fénováním) jsou základními opatřeními. Sukční drenáž ponecháváme dostatečně dlouho (až 14 dnů) podle sekrece, vyvarujeme se tak nadměrné tenzi v sutuře při kolekci lymfy.

Tromboembolická nemoc

Pacientky se zhoubnými nádory vulvy jsou většinou vysoce rizikové – věk, diabetes, obezita, hypertenze značně limitují jak výběr adekvátní léčby, tak operační výkon a pooperační hojení s více či méně vyjádřenou imobilizací. V prevenci tromboembolické nemoci postupujeme podobně jako v jiných operačních oborech; miniheparinizace, bandáž, časná mobilizace jsou již klasickým postupem.

Krvácení

Tato komplikace není častá, pokud neprovádíme technicky náročné plastické úpravy se svalovými transplantacemi. Poranění femorálních cév je mementem vždy, ale erudovaný chirurg by je měl předvídat a vyhnout se jim.

Edém dolních končetin (lymfedémy)

Jedna z nejdůležitějších a nejvíce stresujících komplikací se vyskytuje u 8–65 % pacientek (Cavanagh, 1986). Pozorujeme širokou variabilitu od pacientky k pacientce.

Profylakticky doporučujeme nosit elastickou bandáž (punčochy) alespoň 3 měsíce po operaci. Je třeba léčit každý náznak lymfangoitidy, abychom se co možná vyhnuli tvorbě chronického lymfedému. Akutní lymfangoitida vyžaduje intenzívní antibiotickou terapii, léčba lymfedému by se měla řídit následujícími zásadami:

1. elevace dolních končetin u sedící pacientky, mírná elevace s podložením i během spánku;

2. progresívní zatěžování cvičením, což pacientky velmi povzbuzuje;

3. kompresívní elastická bandáž během chůze, měl by být konzultován fyzioterapeut;

4. masáže pacientkou samou po tréninku s fyzioterapeutem. Speciální drenážní punčochy by se však měly aplikovat v odborných centrech.

Urokomplikace

Infekci dolního močového traktu pozorujeme v pooperačním období až u 56 % pacientek. V příčinách se uplatňuje jak pooperační drenáž močového měchýře (Foley katetr), tak častá infekce rány. Tyto komplikace redukuje epicystostomie.

Sexuální funkce

Přístup ke každé pacientce by měl být zcela individuální, zohledňující její osobnost, věk, přidružené choroby, s opakovaným trpělivým vysvětlováním následků zejména radikálních výkonů. Většinou tento přístup pacientky ocení a jsou aktivně nápomocny léčbě. Jsou známy případy mladých žen, které i po radikální operaci s lymfadenektomií porodily.

ALBRICH, W., GOTZ, A., STEIN, G., et al. Die Behandlung des Vulvakarzinoms an zinoms der Frauenklinik der Universität München im Klinikum Graosshadern von 1973–1984. Gynäk Rdsch, 1985, 25, S. 171–173.

AMICHETTI, M., ALDOVINI, D. Primary adenoid cystic carcinoma of the Bartho lin’s gland: a clinical, histological and immunocytochemical study of a case. Eur J Surg Oncol. 1988, 14, p. 335–339.

BASSET, A. Traitement chirurgical operatoire, de ’epithelioma primitif du clitoris. Rev Chir Paris, 1912, 46, p. 546.

BENEDET, JL., TURKO, M., FAIREY, RN., et al. Squamous carcinoma of the vulva: results of treatment 1938-1976. Am J Obstet Gynecol, 1979, 134, p. 201–207.

BORNSTEIN, J., KAUFMAN, RH. Combination of surgical excision and carbon dioxide laser vaporisation for multifocal vulvar intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol, 1988, 3, p. 459–454.

CAVANAGH, D., ROBERTS, WS., BRYSON, SCP., et al. Changing trends in the surgical treatment of invasive carcinoma of the vulva. Surg Gynecol Obstet, 1986, 162, p. 164–168.

COPELAND, LJ., NOUR SNEIGE, GERSHERSON, DM., et al. Bartholin gland carcinoma. Obstet Gynecol, 1986, 67, p. 794–801.

FERENCZY, A. Viral testing for genital papillomavirus infection: recent progres and clinical potentials. Int J Natl Cancer, 1995, 5, p. 321–328.

FERENCZY, A. Laser treatment of patients with condylomata and squamous carcinom precursors of the lower genital tract. Professional Education Publication American Cancer Society Ca-A Cancer Journal for Clinicians, 1987, CA 37, p. 334–347.

GREEN, TH. Carcinoma of the vulva: reassessment. Obstet Gynecol, 1978, 52, p. 462–468.

HAMMOND, IG., MONAGHAN, JM. Multicentric carcinoma of the femal genital tract. Br J Obstet Gynaecol, 1983, 90, p. 557–561.

HERRMANN, U. CO2 Laser for treatment of pruritus vulvae essentialis. Laser Med Surg, 1986, 3, p. 144–145.

HERRMANN, U., LAU, HU, SCHILDHAUS, J. Retrospektiver Vergleich zwischen Laserresection und Elektrorsection der Vulva. Laser in medicine and Surgery, 1989.

IVERSEN, T., AAS, M. Lymph drainage of the vulva. Gynecol Oncol,1983, 16, p. 179–189.

LOBRAICO, RV. The use of CO2 Laser in vulvar dystrophy. In BELLINA, JH., Gynecologic laser surgery. New York : Plenum, 1981, p. 279–290

MAGRINA, JF. Laswer vulvar surgery. In KEYE, WR. Laser surgery in gynecology and obstetrics. Castle House Publications Ltd, 1985, p. 65–66.

MARŠÁLEK, J. Operační léčba ženských chorob. Praha : Avicenum, 1970, s. 82.

MONAGHAN, JM., HAMMOND, IG. Pelvic node dissection in the treatment of vulval carcinoma – is it necessary? Br J Obstet Gynaecol, 1984, 91, p. 270–274.

PARRY-JONES, E. Lymphatic of the vulva. Br J Obstet Gynaecol, 1963, 70, p. 751–765.

PENN, I. Cancers of the anogenital region in renal transplant recipients. Analysis of 65 cases. Cancer, 1986, 58, p. 611–616..

PIVER, MS., XYNOS, FP. Pelvic lymphadenectomy in women with carcinoma of the clitoris. Obstet Gynecol, 1977, 49, p. 592–595.

PODRATZ, KC., GAFFEY, TA., SYMMONDS, RE., JOHANSEN, KL., et al. Melanoma of the vulva: an update. Gynecol Oncol, 1983, 16, p. 153–168.

PODRATZ, KC., SYMMONDS, RE.,TAYLOR, WF., et al. Treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva at the Mayo clinic 1955-1975. (Abstract). Gynecol Oncol, 1980, 10, p. 362.

ROTTELEUR, G., RIBOULET, J., VANDERBERGHE, K., et al. Management of vulvar condylomata acuminata with argon laser. Lasers Surg Med, 1986, 6, p. 112–119.

RUTLEDGE, FN, SINCLAIR, M. Treatment of intraepithelial carcinoma of the vulva by skin excision and graft. Amer J Obstet Gynecol, 1968, 102, p. 806.

RUTLEDGE, FN., SMITH, JP., FRANKLIN, EW. Carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol, 1970, 106, p. 1117–1130.

SINGER, A.,MONAGHAM, JM. Lower Genital Tract Precancer, colposcopy, pathology and treatment. 2nd ed., Blackwell Science, 2000, p. 323.

STOECKEL, W. Zur Therapie des Vulvakarzinoms. Zentralblatt für Gynekologie, 1930, 1, S. 47–71.

TAUSSIG, FJ. Cancer of the vulva: an analysis of 155 cases (1911–1940). Am J Obstet, Gynecol., 1940, 40, p. 764–779.

TAUSSIG, FJ. Primary cancer of the vulva, vagina and femal uretra: five years result. Surg Gynecol Obstet, 1935, 60, p. 477.

WAY, S. Results of a planned attack on carcinoma of the vulva. Br Med J, 1954, 2, p. 780.

e-mail: karel.citterbart@lfmotol.cuni.cz

Obr. 4–7 – Vulvectomia radicalis (4 – peroperační obraz, 5 – pooperační stav, 6 – preparát, 7 – stav po zhojení) (archív I. gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN, 1994)

Literatura

Zhoubné nádory vulvy
Ohodnoťte tento článek!