Život ohrožující krvácení

U kriticky nemocných se lze setkat s život ohrožujícím krvácením, které vyžaduje komplexní mezioborovou léčbu. Kromě identifikace zdroje krvácení a využití chirurgických i nechirurgických způsobů stavění krvácení vyžaduje léčba hemoragického šoku objemovou resuscitaci, podání krevních derivátů, substituci koagulačních faktorů a zajištění podmínek pro optimální hemokoagulaci. Tento článek se zabývá zásadami léčby život ohrožujícího krvácení.

Summary

Kasal, E. Life-threatening haemorrhage

Critically ill patients can sometimes suffer from life-threatening haemorrhage, requiring a multidisciplinary therapeutic approach. Apart from identifying the source of the bleeding and utilising surgical and non-surgical therapeutic options to stop the bleeding, it is also necessary to treat the haemorrhagic shock by volume resuscitation, administering blood products and coagulation factors. Providing optimal conditions for coagulation is important as well. The article briefly reviews therapeutic strategies for life-threatening haemorrhage management.

Pojmenování problému na pozadí kazuistiky

Osmý den hospitalizace je pacientka plně při vědomí, afebrilní, bez oběhové podpory, je připravována k odpojení z ventilátoru. Nevyžaduje náhradu funkce ledvin, sérový kreatinin je 190 µmol/l. I při zavedeném kaválním filtru je převedena na plnou dávku nízkomolekulárního heparinu. Ve večerních hodinách dochází k rozvoji hypotenze s klinickými projevy hypovolémie. Pacientka si stěžuje na silné bolesti v bedrech. Bed-side sonografické vyšetření ukazuje na kolekci tekutiny v retroperitoneu, CT vyšetření potvrzuje morfologicky masivní retroperitoneální krvácení. U kriticky nemocných se lze v průběhu jejich onemocnění a léčby často setkat s problematikou život ohrožujícího krvácení (ŽOK), které se významnou měrou podílí na zhoršení prognózy těchto nemocných.

Definice

ŽOK lze definovat z mnoha pohledů: podle velikosti krevní ztráty, podle počtu podaných transfúzních jednotek (TU) erytrocytů (Ery), podle přítomnosti klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfúze nebo známek poruchy orgánových funkcí. ŽOK může být definováno jako ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého přibližně 10 transfúzních jednotek erytrocytů) nebo ztráta 50 % objemu krve během tří hodin nebo pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min.(1, 2, 3) Někdy život ohrožující může být krvácení, které není spojeno s velkou krevní ztrátou, ale ohrožuje život lokalizací krvácení do oblastí důležitých pro udržení životních funkcí (krvácení do CNS).(1)

Neztišitelné ŽOK je charakterizováno jako pokračující krvácení navzdory správnému použití základních léčebných postupů a při selhání konvenčních hemostatických postupů.

Etiopatogeneze

Závažnost ŽOK je kromě výše uvedených faktorů dána i rychlostí jeho vzniku a progrese. Na ŽOK se podílí potenciálně chirurgicky léčitelná složka chirurgická.(4) Kromě toho velikost a závažnost krvácení podmiňuje i složka koagulopatická, léčebně ovlivnitelná obtížně. Na vzniku hemokoagulační poruchy, která většinou ŽOK provází, se uplatňuje řada faktorů. Podání objemové léčby vede ke vzniku diluční koagulopatie. Negativně ovlivňují hemokoagulaci hypotermie, rozvoj konsumpční koagulopatie, hyperfibrinolýza a anémie. Pokles teploty o 1 °C snižuje úroveň hemokoagulace přibližně o 10 %, při teplotách do 34 °C je negativně ovlivněna zejména funkce trombocytů, při teplotách nižších se zhoršuje funkce koagulačních faktorů, dochází k inhibici enzymů a aktivaci fibrinolýzy.(5, 6, 7) Zahřátí nemocného s hemokoagulační poruchou může zlepšit hemokoagulaci více než podání trombocytárních koncentrátů.(8) Hypotermie se navíc uplatňuje negativně na cirkulaci (arytmie, zhoršení inotropie, zvýšení viskozity krve), oxygenaci (posun disociační křivky doleva), imunitě a zvýšení výskytu infekčních komplikací. Acidóza se při ŽOK rozvíjí rychle díky přítomné hypoperfúzi a hypoxii. Při acidóze selhávají účinky koagulačních faktorů, rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) působí nedostatečně nebo se jeho účinek nedostaví.(8)

Anémie zhoršuje hemokoagulační poměry, bez erytrocytů je hemokoagulace ochromena. Erytrocyty se podílejí na hemokoagulačním procesu svými mechanickými a biochemickými funkcemi, ovlivňují biochemickou a funkční citlivost trombocytů, reologicky ovlivňují marginaci trombocytů, podporují tvorbu trombinu a elastáza na jejich povrchu aktivuje faktor IX, který spouští hemokoagulační kaskády.(9, 10) Snížení hematokritu (HTK) na hodnotu 0,20 inhibuje adhezi a agregaci trombocytů na úroveň pozorovanou při poklesu destiček na hodnotu 20x 109 /l. Hemokoagulaci ovlivňují negativně i jiné faktory, např. urémie nebo těžké postižení jater. Zcela zvláštní kapitolou je výskyt ŽOK u kriticky nemocných léčených antikoagulační a/ nebo antitrombotickou léčbou.(11) Rozsah krvácení a rychlost jeho rozvoje jsou podmíněny a ovlivněny právě touto léčbou. Léčení tohoto krvácení je velice obtížné a skýtá dvě úskalí. Pro zastavení krvácení musíme často antagonizovat nebo jinak léčebně zrušit účinek antikoagulačních léků, což na druhé straně může závažně ohrozit nemocného např. trombózou, embolizací nebo uzávěrem stentu.

Klinické příznaky

Zhodnocení klinického stavu nemocného, úrovně orgánové perfúze, velikosti krevní ztráty a způsobu a rychlosti srážení krve spolu s výsledky laboratorních vyšetření je rozhodující pro adekvátní posouzení závažnosti krvácení a hemokoagulační poruchy.

Diagnostika

Kromě sledování klinických příznaků hemoragického šoku a stavu orgánové perfúze je nutné pravidelné vyšetřování hemokoagulačních laboratorních testů a biochemických parametrů, posuzování dynamiky jejich vývoje a jejich ovlivnění léčbou. Pro základní orientaci je přínosné pravidelně prováděné vyšetření laboratorního screeningu bed-side biochemickým analyzátorem. Z vyšetření samotného KO (hemoglobin – Hb, HTK) nelze usuzovat na závažnost krvácení. Vyšetření laktátu slouží k posouzení závažnosti šoku, je používán i jako spolehlivý prognostický marker. Výsledky hemokoagulačního vyšetření již nejsou u ŽOK v době jejich dostupnosti aktuální (většinou dostupné po 35–40 minutách) a při hypotermii neodpovídají skutečným koagulačním poměrům in vivo, protože vyšetření v laboratoři probíhá standardně při teplotě 37 °C. Biochemický analyzátor neposkytuje přímo hodnoty hemokoagulačních testů, ale nepřímo informuje o podmínkách hemokoagulace, všechny hodnoty jsou korigovány na skutečnou tělesnou teplotu nemocného (pH, BE, HTK, Ca++, laktát, iontogram…). Tento laboratorní monitoring hraje důležitou roli v posouzení celkového stavu a vnitřního prostředí, odráží i účinnost léčby.

Nález normálních laboratorních hodnot hemokoagulačních testů nevylučuje přítomnost klinicky závažné koagulační poruchy.(1, 2) Kromě klasických hemokoagulačních vyšetření se pro posouzení úrovně globální hemokoagulace stále více využívá trombelastografie (TEG). Tato bed-side metoda umožňuje hodnotit vznik, tvorbu, pevnost a stabilitu krevního koagula, lze jí posuzovat i funkci trombocytů, kterou běžnými hemokoatesty vyšetřit nelze. Pohotovější metodou z hlediska časové dostupnosti je rotační trombelastometrie (ROTEM).(12) Léčbu hemokoagulační poruchy lze při užití této metody řídit cílenou substitucí koagulačních faktorů podle zjištěné odchylky v hemokoagulačním řetězci. V závažných situacích je třeba spolupracovat s klinicky zaměřeným hematologem.

Diferenciální diagnostika

Pro volbu léčebné strategie je zásadní odlišení chirurgického a koagulopatického krvácení. Odlišit lze klinicky a laboratorně. Je třeba využít všech dostupných diagnostických metod, protože nesprávné posouzení stavu s následnou volbou nevhodné léčby má fatální následky.

Terapie

Pro léčbu ŽOK existuje řada mezinárodních i národních doporučení. Žádné konsenzuální stanovisko ale nemůže nahradit klinický úsudek a pečlivé posouzení poměru přínosu a rizika postupů uvedených v jednotlivých doporučeních. Důsledné uplatňování pouze postupů založených na medicíně důkazů u stavů, jako je ŽOK, může být spíše cestou do slepé uličky než přínosem pro nemocného. Evropská doporučení i aktualizovaná léčebná doporučení česká začínají zohledňovat nově publikované postupy z probíhající globální války proti terorismu.(1, 2, 3) Podmínky současné válečné medicíny jsou odlišné od podmínek mírových, přesto uplatnění zkušeností z válečné medicíny může být užitečné a výsledky některých studií i zkušenosti z klinické praxe účinnost těchto postupů potvrzují. Koncept tzv. „damage control (haemostatic) resuscitation“ vychází z podobné chirurgické strategie „damage control surgery“ (založena na operativním řešení priorit pro zachování života ve smyslu ošetření největších škod, zástavy krvácení a ukončení kontaminace, následovaném přijetím do intenzívní péče, kde se resuscitací, korekcí acidózy, hypotermie a koagulopatie dosáhne stabilizace).( 13, 14, 15, 16, 17, 18) Koncept „damage control resuscitation“ užívá čerstvě zmraženou plazmu (fresh frozen plasma – FFP) k objemové resuscitaci (až dosud je jedinou indikací FFP substituce koagulačních faktorů) už na urgentním příjmu k dosažení sTK 90 mm Hg.

K další substituci a ke korekci ŽOK se užívá transfúze erytrocytů (Ery) s FFP v poměru 1 : 1 nebo 1 : 2 se substitucí koagulačních faktorů a trombocytů. V časné fázi s prvními převody Ery je v tomto konceptu válečné medicíny podáván i rFVIIa. Krystaloidy jsou omezeny pouze na udržení linek a jako nosiče léků. Výsledky strategie jsou povzbudivé. Nedochází ke koagulopatickému krvácení, tím je dána možnost lepšího ošetření chirurgických zdrojů krvácení, zranění po přijetí do intenzívní péče jsou zahřátí, euvolemičtí, bez acidózy s normální hemokoagulací. U nejtěžších stavů je v současné válečné medicíně používána transfúze čerstvé krve, která je nejúčinnějším způsobem léčby hemokoagulačních poruch.(19) Výsledkem použité strategie je kratší doba umělé plicní ventilace (UPV) a snížení mortality.

Hlavním cílem léčby ŽOK je zastavit krvácení. Po verifikaci zdroje krvácení lze využít vedle chirurgických způsobů i alternativní způsoby, např. angiografické embolizace. Při chirurgicky neošetřitelném zdroji krvácení lze užít tamponádu rány rouškami.(20) Od přijetí nemocného s ŽOK se provádí podpůrná léčba s cílem zajistit adekvátní tkáňovou perfúzi a náležitou oxygenaci, u těžkého hemoragického šoku je indikována UPV. Nežádoucí je hyperventilace a užití vysokých hodnot pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP). Od počátku léčby je nutná důsledná prevence a léčba hypotermie, která je důležitou prevencí i léčbou koagulační poruchy. Všechny náhradní roztoky a krevní deriváty je nutné podávat ohřáté s využitím ohřívačů infúzních roztoků a průtokových ohřívačů. Zevním zahříváním volných částí těla je třeba omezit ztráty tepla. Rovněž cílená léčba acidózy bikarbonátem sodným při pravidelných laboratorních kontrolách je základní podmínkou fungující hemokoagulace.(5, 8) Pro léčbu ŽOK je obecně doporučeno zahájení objemové léčby krystaloidy v kombinaci s koloidy. Cílovou hodnotou sTK je 80–100 mm Hg do ošetření zdroje krvácení, pokud se nejedná o současné postižení mozku. Za určitých okolností lze u traumat uplatnit strategii odložené objemové resuscitace (delayed resuscitation), která se v plné míře provádí až po ošetření zdroje krvácení.(21) Agresivní objemová resuscitace u nemocných s neošetřeným zdrojem krvácení přispívá ke zvýšení krevní ztráty a rozvoji diluční koagulopatie. V případě nemožnosti dosáhnout perfúzního tlaku je třeba zvláště u postižení mozku zavést oběhovou podporu vazopresory.

Předmětem dlouholetých diskusí je cílová hodnota Hb při ŽOK.(9, 22) Cílové hodnoty Hb a transfúzní práh uplatňované při restriktivní transfúzní strategii v intenzívní péči nejsou u ŽOK použitelné. V případě pokračujícího ŽOK každý získaný laboratorní výsledek už nemusí být aktuální a hodnoty Hb pro zajištění funkční hemokoagulace musí být vyšší. V řadě studií prokázaná souvislost mezi počtem podaných transfúzí, výskytem komplikací (např. MOF, infekce…) a mortalitou nemusí platit beze zbytku.(23) Při pokračujícím ŽOK stejně jako u postižení mozku by hodnoty Hb měly být ? 100g/l. Současně s transfúzí Ery se u ŽOK podává FFP v poměrech blízkých poměrům užívaným v rámci strategie damage control resuscitation. Česká i evropská doporučení uvádějí jako počáteční dávku FFP 10–15–20 ml/kg t. hm., což odpovídá 4–8 TU FFP.(2, 3) Počet TU FFP se ale přesněji odvíjí od počtu podaných TU erytrocytů a stavu hemokoagulace v duchu výše zmíněné strategie. FFP je indikována při ŽOK a při signifikantním krvácení komplikovaném koagulopatií při hodnotách PT-R a/nebo při hodnotě aPTT-R > 1,5. U nemocných léčených perorálními antikoagulancii skupiny antagonistů vitamínu K je FFP doporučena k léčbě krvácení pouze v případě, že není dostupný koncentrát protrombinového komplexu.

Doporučovaná hladina trombocytů u ŽOK je ? 100x 109/l.(2) Ve fázi kontroly zdroje krvácení a při klinických známkách krvácení by měly být hladiny udržovány ? 50x 109/l. U krvácejících nemocných s antitrombocytární léčbou (klopidogrel, kyselina acetylsalicylová, NSAID) je třeba trombocytární koncentráty podat i při těchto hladinách, protože trombocyty nemocného jsou nefunkční.(11) Vysazení antitrombocytární léčby neovlivní probíhající ŽOK, pokud se vysadí, ohrožuje nemocného uzávěrem stentu a vznikem nové ischémie. Je nutná aktualizace zásady vysazení antiagregační léčby 7–10 dnů před plánovanou operací. Jednotné doporučení pro perioperační zajištění těchto nemocných není. Společně s kardiologem a operatérem je třeba individuálně posoudit všechna rizika. Při krvácení způsobeném antitrombocytární léčbou je třeba počítat s větší spotřebou trombocytárních koncentrátů, s větší krevní ztrátou a zvýšeným počtem krevních převodů. Podání jedné TU trombocytů z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25x 109/l.

Kalcium (Ca++) hraje důležitou roli v řadě procesů. Kromě účinků na oběh se kalcium uplatňuje na mnoha úrovních v procesu i při aktivaci přirozených inhibitorů hemokoagulace. Citrát přítomný v transfúzních přípravcích váže kalcium v séru a je zodpovědný za přechodný pokles plazmatické koncentrace jeho ionizované formy. Vysokou koncentraci citrátu obsahují kromě erytrocytů i FFP a trombocytární koncentráty. K poklesu hladin Ca++ dochází při velkoobjemových přetlakových transfúzích, kdy je nutné Ca++ substituovat. Poruchy koagulace byly pozorovány při hodnotách ionizovaného Ca++ < 0,6–0,7 mmol/l. Pro příznivý účinek kardiovaskulární a účinek na hemokoagulaci je doporučeno udržovat hladinu ionizovaného Ca++ ? 0,9 mmol/l. Při ŽOK je vhodná monitorace hladin ionizovaného Ca++ bed-side biochemickým analyzátorem. Na našem pracovišti se při ŽOK osvědčila substituce Ca++ k normálním hodnotám. Fibrinogen (nebo kryoprecipitát) se doporučuje při ŽOK substituovat při poklesu plazmatické hladiny pod 1–1,5 g/l.(2) Fibrinogen je též obsažen v FFP. Jednotlivá dávka podaného koncentrátu by neměla být nižší než 3–4 g.

Použití koncentrátu protrombinového komplexu (faktory II, VII, IX, X) je podle stávajících doporučení indikováno po konzultaci s hematologem pouze při krvácení u pacientů léčených antagonisty vitamínu K a u prokázaného deficitu některého z obsažených faktorů s poukazem na reálné riziko trombotických poruch. Úvodní doporučovaná dávka je 20–25 UI/ kg t. hm. (přibližně 1800 UI).(2) Rekombinantní aktivovaný faktor VII (užívaný při nehemofilickém krvácení v off-label indikaci) je doporučován u ŽOK co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti, maximální účinnosti rFVIIa je dosaženo při následujících parametrech: – fibrinogen > 0,5 g/l; – Hb > 60 g/l; – trombocyty > 50x 109/l; – pH > 7,2; – normotermie.
Nemožnost dosažení těchto hodnot maximální účinnosti podání rFVIIa nevylučuje, může být i indikací k jeho podání. U stavů ŽOK jsou doporučovány úvodní dávky rFVIIa 90–120 µg/kg t. hm. i. v., při pokračování krvácení lze zvážit podání dalších dávek rFVIIa asi 100 µg/kg t. hm., obvykle ve 2–4hodinových intervalech.

Antitrombin (AT) ve formě koncentrátu není u ŽOK indikován. Je obsažen v FFP, jedna TU FFP obsahuje přibližně 200 IU antitrombinu (1 IU AT v 1 ml FFP), což pro substituci při podání náležité dávky FFP dostačuje. Evropská i česká doporučení na základě zkušeností z chirurgie a kardiochirurgie doporučují u ŽOK užití antifibrinolytik.(2, 3,) Obavy ze zvýšení výskytu arteriálních a venózních trombotických komplikací se nepotvrdily. Rozsáhlá multicentrická studie CRASH-2 prokázala u dospělých se závažným krvácením statisticky významný efekt časné krátkodobé léčby pomocí kyseliny tranexamové oproti placebu na snížení celkové smrtnosti i na snížení smrtnosti z vykrvácení v dávkovacím schématu 10–15 mg/kg t. hm. bolus i. v. během 10 minut, následovaný kontinuálním podáním 1–5 mg/kg t. hm./h do zástavy krvácení nebo 8 h.(24, 25) Nejnižší riziko smrti z vykrvácení je při zahájení léčby do jedné hodiny od začátku krvácení, je-li léčba zahájena déle než za tři hodiny, riziko smrti z vykrvácení se zvyšuje. Cílená léčba koagulačními faktory je podle stávajících doporučení indikována pouze při známém deficitu koagulačních faktorů.

Podle výsledků nejnovějších studií lze očekávat další možnosti cílené léčby koagulačních poruch u ŽOK pomocí koncentrátů koagulačních faktorů podle výsledků ROTEM. Schöchl se spolupracovníky ve studii publikované v listopadu 2010 prezentuje zkušenosti z cílené léčby hemokoagulační poruchy u traumatického ŽOK řízené podle výsledků ROTEM pomocí fibrinogenu, koncentrátu protrombinového komplexu, případně trombokoncentráty a FFP.(11) Každé zdravotnické zařízení by si mělo vypracovat doporučený postup při léčbě ŽOK.

Prognóza

Prognóza ŽOK je vždy závažná a závisí na včasnosti zahájení diagnostiky zdroje krvácení, včasnosti zahájení léčebných opatření, tzn. účinné úvodní resuscitace, adekvátního způsobu ošetření zdroje krvácení, volbě vhodné chirurgické strategie nebo jiného alternativního způsobu stavění krvácení, vyváženosti podání transfúzních přípravků, léčbě hypotermie, acidózy a hemokoagulační poruchy. Diagnostika i léčba jsou týmovou záležitostí.

Závěr a doporučený postup v daném konkrétním případě

V diskutované kazuistice z důvodu srozumitelnosti uvedu některé konkrétní parametry, jimi podmíněný způsob léčby a odezvu v celkovém stavu nemocné na konkrétní léčebné intervence.
Ve večerních hodinách – kolem 18. h – dochází k rozvoji hypotenze s klinickými projevy hypovolémie. Pacientka si nejdříve stěžuje na silné bolesti v bedrech, které se šíří i do břicha. Hypotenze, tachykardie, pokles diurézy.
Stávající léčba UPV: zástupová ventilace s jedním zástupovým dechem, sedace morfin 1 mg/h i. v., denní obrat tekutin kolem 3000–3500 ml. Zahájení léčby progredujícího hemoragického šoku

Pro stupňující se bolest a neklid nemocné změněna analgosedace na kombinaci fentanyl + midazolam, přecházíme ze zástupové ventilace na režim objemově řízené ventilace, zvyšujeme FiO2 na 0,6–0,8. Zahájena objemová léčba přetlakem: Hartman 1000 ml 4 TU erytrocytů (resuspenze) 5 TU čerstvě zmražené plazmy (FFP) 1 TU trombokoncentrát z aferézy Podáno celkem 30 ml CaCl2 frakcionovaně.

Diferenciálnědiagnostická rozvaha

S chirurgickým konziliářem probíhá diferenciálnědiagnostická rozvaha o možné příčině retroperitoneálního krvácení. Vzhledem k anamnéze je vyloučen traumatický původ krvácení. Podle sono i CT vyšetření lze vyloučit rupturu aneuryzmatu břišní aorty. Další možnou nepříliš častou příčinou krvácení do retroperitonea může být spontánní hematom jako komplikace antikoagulační léčby, kterou má nemocná zavedenu pomocí nízkomolekulárního heparinu v plné dávce bez laboratorních kontrol hladin antiXa. U rizikových nemocných je vhodné léčbu pomocí LMWH řídit podle hladin antiXa. U naší nemocné s renální insuficiencí je pravděpodobnost této komplikace vyšší. Proto v rámci laboratorního vyšetření indikujeme stanovení antiXa, který je na úrovni vyšší léčebné hladiny. Chirurgický konziliář indikuje DSA angiografii s možností případné selektivní embolizace zdroje krvácení. Operační revizi považuje za nevhodnou, je indikována zcela výjimečně při selhání konzervativnějších postupů, protože otevření retroperitonea umožní další progresi hematomu zvláště v situacích, kdy se nedaří nalézt zdroj krvácení.

Další vývoj klinického stavu

Přes rychlou objemovou náhradu progreduje hemoragický šok, je nutná oběhová podpora kontinuálním podáním noradrenalinu, hodinová diuréza se nadále snižuje. Kontrolní laboratorní výsledky (20,00 h) (Tab.) svědčí o progredující anemizaci, progresi hemokoagulační poruchy s trombocytopenií a acidózou. Pokračujeme v objemové resuscitaci erytrocyty a FFP v poměru 1 : 1, celkem podáváme dalších 10 TU obou derivátů, dvě TU trombocytů z aferézy, čtyři g fibrinogenu, podle monitorace vnitřního prostředí bed-side biochemickým analyzátorem (cca 20–30minutové intervaly vyšetření) substituujeme CaCl2 s cílem přiblížit se normální hladině v séru, progredující acidózu korigujeme podáním 250 mmol 8,4% Na-bikarbonátu. Při pokračující objemové resuscitaci převážíme nemocnou na angiografické pracoviště. Při angiografii je patrný malý únik v oblasti pravé vnitřní ilické tepny, kde radiolog provádí selektivní embolizaci spongostanem.

Tab. Některé laboratorní parametry v průběhu léčby

Po návratu z angiografického pracoviště se postupně zlepšují oběhové hemodynamické parametry, snižuje se oběhová podpora NORA, biochemické parametry vykazují postupnou stabilizaci, nicméně hodnoty stále nejsou optimální (21,00 h), proto (už bez přetlaku) podáváme ještě tři TU Ery, čtyři TU FFP, pět trombocytárních koncentrátů z buffy coatu (ekvivalent jednoho TU koncentrátu z aferézy, které jsou již poslední dostupnou dávkou trombocytů v nemocnici) a tři g fibrinogenu. Každá transfúzní jednotka transfúzního přípravku je kryta podáním tří ml CaCl2. Podpora NORA téměř vysazena. Navzdory lepšícím se hemodynamickým parametrům dochází k anurii s nadměrnou distenzí břicha. Zavádíme měření nitrobřišního tlaku (IAP), při kterém měříme hodnotu 21 cm, v průběhu dalších tří hodin zvýšení na hodnoty kolem 23. Chirurgický konziliář indikuje z důvodu břišního compartment syndromu laparotomii. Před operací a v průběhu operace podány čtyři TU FFP. Při laparotomii zjištěn obrovský hematom retroperitonea, který se vyklenuje do dutiny břišní, rozsáhlé hematomy v oblasti úponu mezenteria, v břiše nevelké množství sérosankvinolentního výpotku. Vzhledem k tomu, že se střevní kličky tlačí z laparotomie, zakládá chirurg laparostomii a uzavírá dutinu břišní síťkou. Po návratu z operačního sálu stabilizace oběhu, vysazena podpora NORA, po nasazení diuretické podpory furosemidem se začíná objevovat diuréza, která se v průběhu dalších 6 hodin zvyšuje až na hodnoty 150–200 ml/h. Krvácení do retroperitonea již dále nepokračuje.
Po 48 hodinách chirurgové ruší laparostomii, zavírají dutinu břišní. V průběhu několika dalších dnů v důsledku paralytického ileu při retroperitoneálním hematomu vázne obnovení pasáže GIT, po pěti dnech pozvolna začínáme s malými dávkami enterální výživy.

Léčebná opatření ve vztahu k základnímu onemocnění

Po vyřešení krvácivé komplikace, když nejsou známky další progrese krvácení a po stabilizaci hemokoagulačních poměrů, se opatrně vracíme k antikoagulační léčbě nízkomolekulárním heparinem, začínáme malou dávkou, postupně dávky zvyšujeme při současné laboratorní kontrole k hodnotám antiXa v rozmezí preventivních až nižších léčebných hladin. Vzhledem zhoršení renálních testů monitorujeme hladinu antiXa denně (náběr čtyři hodiny po podání LMWH).

Diskuse

Spontánní retroperitoneální hematom je možnou komplikací při antikoagulační a antitrombocytární léčbě, zvláště při současně zhoršené činnosti ledvin, bez ohledu na typ použité antikoagulační léčby. Vždy je třeba vyloučit jiné běžnější příčiny tohoto stavu (úraz, ruptura aneuryzmatu aorty, komplikace arteriální kanylace femorální tepny…). Jedná se o život ohrožující stav. Při korekci krevní ztráty, která má charakter objemové resuscitace, je nutné kromě substituce erytrocytů současně podávat FFP v poměru blízkém 1 : 1 v duchu strategie „damage control (haemostatic) resuscitation“ zavedené v současné válečné medicíně. Časná substituce dalších koagulačních faktorů (trombocyty, fibrinogen, Ca++) je nutnou součástí léčby včetně intenzívní léčby acidózy a hypotermie. Při pokračujícím krvácení se při častých kontrolách Hb snažíme dosáhnout hladiny Hb ? 100 g/ l, hladiny trombocytů ? 100x 109/l, hodnoty PT/R < 1,5 a fibrinogenu ? 2–2,5 g/l. V situacích, kdy je zmíněná hemostatická léčba neúčinná, je možné zvážit (i opakované) podání aktivovaného rekombinantního faktoru VII (rFVIIa) v dávkách 90–120 µg/kg t. hm. Všechny transfúzní přípravky i objemové náhrady jsou podávány ohřáté, nemocný je všemi dostupnými prostředky zahříván (včetně laváží žaludku ohřátým fyziologickým roztokem). Vnitřní prostředí je v krátkých intervalech kontrolováno bed-side biochemickým analyzátorem, aby mohly být aktuálně korigovány hypokalcémie a acidóza (základní předpoklad normálně fungující hemokoagulace) až do úrovně normálních hodnot.

Operační léčba je užívána u spontánního retroperitoneálního hematomu výjimečně pouze ve stavech, kdy selhávají konzervativní postupy a intravaskulární způsoby stavění krvácení (selektivní embolizace). Nejsou důkazy v úrovni „I“ pro jakýkoliv terapeutický postup, v literatuře se setkáváme pouze s malými soubory nemocných postižených touto komplikací nebo s ojedinělými kazuistikami.( Citlivým problémem, pro který též nejsou stanovena jednotná doporučení, je problém návratu k antikoagulační léčbě po vyřešení krvácivé komplikace. Přetrvávající problém, pro který byla antikoagulační léčba nasazena, zároveň s tendencí k progresi hyperkoagulačního stavu po zvládnutí krvácivé komplikace, nutí k co nejrychlejšímu obnovení antikoagulační léčby. Její znovuzavedení musí ale být obezřetné. Podle našich zkušeností u komplikujícího krvácení během antikoagulační léčby, kdy hemostatická léčba vedla k jejímu zrušení, jsme se zatím nesetkali s trombotickou komplikací ani při užití léků (rFVIIa při léčbě krvácivé komplikace po trombolýze indikované u fatální embolizace plicnice), které jsou u tromboembolické nemoci kontraindikované. Tato naše zkušenost není ověřena řádně vedenou studií. Při léčbě ŽOK je prioritou zastavení krvácení a přežití, kontraindikace některých léčebných postupů mohou být relativní a musí být zvažovány v rámci mezioborového konzilia individuálně.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.


O autorovi: Doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Anesteziologicko-resuscitační klinika

e-mail: kasal@fnplzen.cz

Život ohrožující krvácení
Ohodnoťte tento článek!