Život ohrožující krvácení v intenzívní a perioperační medicíně

SOUHRN

Problematika závažného a život ohrožujícího krvácení představuje širokou a značně nehomogenní skupinu stavů. Strategie léčebného postupu by měla být vždy výsledkem pečlivého vyhodnocení daného stavu.

KLÍČOVÁ SLOVA

život ohrožující krvácení * cíl léčby život ohrožujícího krvácení * standard pro život ohrožující krvácení Problematika závažného a život ohrožujícího krvácení (ŽOK) zasahuje do řady oblastí, oborů a odborností klinické i laboratorní medicíny. Stavy těžkého krvácení představují širokou a značně nehomogenní skupinu stavů, mezi které patří nejčastěji excesivní krvácení po traumatu či operaci, v souvislosti s porodem nebo krvácení v důsledku vrozené či získané poruchy trombocytů a/nebo koagulačních faktorů. Strategie postupu by měla být vždy založena na zhodnocení základních otázek typu: · Kde je zdroj krvácení?
· Je možné zdroj krvácení ošetřit a zastavit? (operace, embolizace apod.) · Je současně přítomna významná porucha funkce jater a/

nebo ledvin?
· Užívá daný pacient nějaká farmaka s potenciálem ovlivnění

koagulace?
· Je přítomna laboratorní porucha koagulace?
Laboratorní diagnostika představuje významnou součást klinické rozvahy, nicméně cílem léčby není primárně izolovaná úprava laboratorních hodnot, ale především zlepšení klinického stavu. K určení základní strategie postupu stačí v naprosté většině případů: hematokrit, INR, APTT, počet trombocytů, fibrinogen. Nevýhodou tradičních laboratorních metod je především dlouhá doba od dodání vzorku do získání výsledku, novější metody typu POCT (point of care testing) – zejména tromboelastografie – umožňují do cca 10 minut získat klíčovou informaci, jaká součást koagulačního systému je nejvíce narušena a identifikovat tak přesněji cíle substituční terapie. V podmínkách intenzívní péče bývají z pohledu terapie nejkomplikovanější stavy, kde nelze dosáhnout kontroly zdroje krvácení, např. chirurgickou cestou, a dochází k rozvoji koagulopatie, jejíž důsledky mohou přetrvávat často i v období, kdy primární zdroj krvácení byl již dávno ošetřen.

JAK DEFINOVAT ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ?

Definice ŽOK u dospělých pacientů bývá definována různě různými autory, nejčastěji se v jednotlivých definicích objevují následující charakteristiky (nebo jejich ekvivalenty): · ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka

ekvivalent cca 10 transfúzních jednotek erytrocytů) nebo · ztráta 50 % objemu krve během tří hodin a/nebo · pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min a/nebo · krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí

(např. krvácení do CNS).
Pro definici ŽOK je bez ohledu na velikost zjištěné nebo odhadované krevní ztráty rozhodujícím faktorem přítomnost klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfúze v průběhu krvácení a/nebo přítomnost klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí v průběhu krvácení. Jsou-li tyto příznaky přítomny, je život pacienta ohrožen, bez ohledu na absolutní velikost jeho krevní ztráty v dané klinické situaci. Stupeň závažnosti jakéhokoliv krvácení je určován dominantně přítomností klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí; mezi ostatní faktory patří: · příčina a zdroj krvácení, ·výchozí funkční stav koagulačního systému organismu, · velikost krevní ztráty, · počet podaných jednotek transfúzních přípravků a krevních

derivátů.
Za „neztišitelné“ ŽOK považujeme krvácení, které pokračuje i přes odborně správné použití tzv. standardních postupů.

ZÁKLADNÍ CÍLE LÉČBY ŽOK

· identifikace zdroje krvácení a jeho ošetření v co nejkratší možné době · náhrada cirkulujícího objemu · včasná a cílená léčba koagulační poruchy · podpora/náhrada orgánových funkcí · prevence recidivy ŽOK a možných komplikací souvisejících

s léčbou koagulační poruchy

DOPORUČENÍ PRO ŽOK VYCHÁZEJÍCÍ ZE SOUČASNÉHO STUPNĚ VĚDECKÉHO POZNÁNÍ

· Je doporučeno vypracování lokálního formalizovaného protokolu/standardu pro pacienty se ŽOK.
· Je doporučeno definování lokálních institucionálních indikátorů kvality diagnostiky a léčby pro ŽOK a jejich pravidelné formalizované vyhodnocování.
· U všech pacientů se ŽOK je doporučen strukturovaný diagnostický přístup s cílem zjistit základní charakteristiku pacienta pro formulování diagnosticko-léčebného plánu.
· Příklad strukturovaného přístupu u pacientů se ŽOK pro určení léčebného plánu: – Lze určit zdroj krvácení? Odkud pacient krvácí?
– Je možné ošetření zdroje krvácení (chirurgický výkon, embolizace tepny, sklerotizace varixů apod.)?
– Jsou přítomny laboratorní známky koagulopatie? Pokud ano, jaké?
– Má pacient ještě jiné onemocnění, které ovlivňuje koagulační systém (např. hepatopatie, urémie apod.)?
– Jaká je farmakologická anamnéza pacienta?
· K posouzení rozsahu krvácení a závažnosti šoku je doporučeno průběžně sledovat hladinu laktátu a/nebo deficit bází. · Je doporučeno rutinně a včasně provádět opakovaná stanovení

PT, aPTT, fibrinogenu a trombocytů.
· K identifikaci koagulační poruchy je doporučeno používat

viskoelastometrické metody, jsou-li dostupné.
· Pro zhodnocení závažnosti krvácení a poruchy krevní srážlivosti je doporučeno upřednostňovat klinický stav před výsledky laboratorních vyšetření.
· U všech pacientů se ŽOK je doporučeno jako priorita provedení

postupů s cílem dosažení kontroly příčiny krvácení.
· U všech pacientů se ŽOK je doporučeno zvážit možnost a proveditelnost kontroly lokalizovaného zdroje krvácení metodami intervenční radiologie, jsou-li dostupné.
· U pacientů se ŽOK v důsledku traumatu je doporučeno jako

priorita provedení postupů k ošetření zdroje krvácení.
· U všech pacientů se ŽOK v důsledku otevřeného poranění končetin je doporučeno pro zástavu krvácení dočasné použití turniketu.
· U pacientů podstupujících plánovaný chirurgický/intervenční výkon s vysokým rizikem ŽOK je doporučeno předoperační zajištění přístupu do krevního řečiště, které je přiměřené povaze výkonu a související míře rizika ŽOK.
· U pacientů se ŽOK a hypotenzí je doporučeno zahájit okamžitou tekutinovou resuscitaci.
· Pro zahájení tekutinové resuscitace je doporučeno použití

balancovaných roztoků krystaloidů.
· Použití syntetických koloidů v tekutinové resuscitaci u pacientů se ŽOK je doporučeno pro situace, kde jsou krystaloidní roztoky považovány za nedostačující k dosažení/udržení hemodynamických cílů resuscitace.
· Při použití syntetických koloidů je doporučeno upřednostňovat

balancované roztoky želatiny.
· Do doby dosažení kontroly zdroje krvácení je doporučeno (kromě pacientů se současným poraněním mozku) u pacientů se ŽOK usilovat o cílový systolický tlak v pásmu 80-90 mmHg. · U pacientů se známkami hemoragického šoku a současně poraněním mozku je doporučeno udržovat střední arteriální tlak nad 80 mmHg.
· Nasazení vazopresorů a/nebo inotropik je doporučeno při nedosažení hemodynamických cílů resuscitace pomocí tekutin. · Je doporučeno monitorovat koagulaci a zahájit opatření

k úpravě koagulace co nejdříve.
· K dosažení/obnovení účinnosti endogenních hemostatických mechanismů a léčebných postupů podpory koagulace je doporučena maximální možná korekce hypotermie, acidózy a hladiny ionizovaného kalcia.
· Je doporučena časná aplikace postupů k prevenci hypotermie

a udržení normotermie.
· Je doporučeno monitorovat a udržovat hladinu ionizovaného

kalcia v normálním rozmezí během masivních transfúzí.
· Podání koncentrátu fibrinogenu je doporučeno u pacientů se ŽOK při poklesu jeho hladiny pod 1,5-2 g/l nebo při nálezu funkčního deficitu zjištěném viskoelastometrickými metodami.
· Při nemožnosti monitorace hladiny fibrinogenu a předpokladu jeho nízké hladiny je doporučeno podání koncentrátu fibrinogenu u pacientů se ŽOK co nejdříve i bez znalosti jeho hladiny.
· Je doporučeno udržovat hladinu fibrinogenu nejméně 2 g/l u všech pacientů se ŽOK do doby dosažení ošetření zdroje krvácení.
· U pacientů se ŽOK v souvislosti s traumatem je doporučeno podat co nejdříve kyselinu tranexamovou v úvodní dávce 1 g během 10 minut a poté pokračovat infúzně v dávce 1 g během 8 hodin.
· Po ošetření zdroje krvácení je doporučeno podávání náhrady erytrocytů (EBR) k dosažení cílové hodnoty hemoglobinu v pásmu 70- 90 g/l.
· U pacientů se ŽOK je doporučeno cílovou hodnotu hemoglobinu individualizovat s ohledem na oběhovou stabilitu, anamnézu, komorbidity a odhadovanou orgánovou rezervu. · Je doporučeno podávání EBR zbavené leukocytů, je-li tato

možnost dostupná.
· Podání čerstvě zmražené plazmy (FFP) je doporučeno u pacientů se ŽOK v důsledku předávkování kumarinových antikoagulancií. · Podání FFP je doporučeno v situacích ŽOK kdy a) jsou současně přítomny laboratorní známky poruchy koagulace, b) nemáme možnost identifikace typu a/nebo příčiny koagulační poruchy, c) nejsou k dispozici koncentráty faktorů protrombinového komplexu nebo jejich podání je považováno za nevýhodné, d) není indikováno podání některého z koncentrátů koagulačních faktorů.
· Je-li pokračováno v podávání FFP a EBR, je doporučeno používat poměr jednotek FFP ku EBR alespoň 1 : 2.
· Podání koncentrátu protrombinového komplexu (PCC) je doporučeno u pacientů se ŽOK a) léčených antagonisty vitamínu K nebo b) kde je předpoklad deficitu faktorů v PCC obsažených. · Při podání PCC u pacientů se ŽOK je doporučena iniciální

dávka 25-50 U/kg t. hm.
· Použití rFVIIa u pacientů se ŽOK patří do kategorie tzv. off-label podání. Podání rFVIIa je doporučeno u pacientů se ŽOK při selhání správně prováděných tzv. standardních postupů. · U pacientů se ŽOK a současně léčených orálními inhibitory faktoru Xa je doporučeno při absenci specifických antidot nitrožilní podání TXA v dávce 15 mg/kg (nebo 1 g) a podání PCC v dávce 25-50 U/kg. · U pacientů se ŽOK a současně léčených dabigatranem je doporučeno podání specifického antidota (idarucizumab) v dávce 5 g nitrožilně. Není-li specifické antidotum k dispozici, doporučujeme nitrožilní podání PCC v dávce 25-50 U /kg. V obou případech doporučujeme kombinovat s nitrožilním podání TXA v dávce 15 mg/kg (nebo 1 g).

FIBRINOGEN JAKOU SOUČÁST „THE CONCEPT OF GOAL-DIRECTED HEMOSTATIC THERAPY“

Nový koncept časného podání fibrinogenu co nejdříve po získání informace o deficitu jeho hladiny a/nebo funkce vychází ze třech základních východisek: · Hladiny fibrinogenu u ŽOK klesají velmi rychle a na hodnoty,

které samy o sobě mohou být zdrojem krvácení.
· Podání fibrinogenu u ŽOK snižuje množství podaných krevních derivátů.
· Některé práce naznačují lepší klinický výsledek při včasném

a podání fibrinogenu u stavů ŽOK.

SOUHRN

Klíčové součásti podpory hemostázy u ŽOK: · do doby ošetření zdroje krvácení je preferována spíše restriktivní tekutinová strategie · antifibrinolytika co nejdříve · cílená včasná substituce chybějících/dysfunkčních koagulačních faktorů vedená metodami TEG/ROTEM – fibrinogen – PCC – rFVIIA · transfúze erytrocytů a destiček k individuálně definované

cílové hodnotě · substituce kalcia · optimalizace systémové homeostázy (včetně tělesné teploty) Dosažení maximálního nejlepšího možného klinického výsledků u pacientů se ŽOK je možné při naplnění základních předpokladů:

· včasná identifikace krvácení · klinický kontext umožňuje ošetření zdroje krvácení · rychlá informace o povaze koagulační poruchy · správný odborný léčebný postup · existence lokálního protokolu/standardního postupu

a dokonalá organizace a sehranost zdravotnického týmu

Prohlášení: autor v minulosti prováděl přednáškovou a konzultační činnost pro firmu CSL Behring.

Literatura

ARONIS, KN., HYLEK, EM. Who, when, and how to reverse non-vitamin K oral anticoagulants. J Thromb Thrombolysis, 2016, 41, p. 253-272.
BREUER, G., WEISS, DR., RINGWALD, J. New‘ direct oral anticoagulants in the perioperative setting. Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27, p. 409-419.
HUSTED, S., VERHEUGT, FW., COMUTH, WJ. Reversal Strategies for NOACs: State of Development, Possible Clinical Applications and Future Perspectives. Drug Saf, 2016, 39, p. 5-13.
KOZEK-LANGENECKER, SA., AFSHARI, A., ALBALADEJO, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2013, 30, p. 270-382.
ROSSAINT, R., BOUILLON, B., CERNY, V., COATS, TJ., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care, 2016, 20, p. 100.
SIEGAL, DM., CUKER, A. Reversal of novel oral anticoagulants in patients with major bleeding. J Thromb Thrombolysis, 2013, 35, p. 391-398.
Další literatura k dispozici u autora.

SUMMARY Cerny, V. Life-threatening bleeding in intensive and perioperative medicine The issue of severe and life-threatening bleeding represents a wide and highly non-homogeneous group of conditions. The therapeutic strategy should always be subject to careful evaluation of the patient’s condition. KEY WORDS life-threatening bleeding *therapeutic goal for life-threatening bleeding *standards for life-threatening bleeding

O autorovi| Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D., FCCM Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Canada Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové e-mail: cernyvla1960@gmail.com

Ohodnoťte tento článek!