Zkušenosti a výsledky extrakraniální stereotaktické radioterapie přístrojem CyberKnife

SOUHRN

Stereotaxe představuje aplikaci velmi vysokých dávek záření do nevelkých objemů v těle v několika málo frakcích se strmým úbytkem dávky do okolí. Preciznost zajišťuje přesná prostorová lokalizace objemu pomocí 3D zaměřovacího systému. Kybernetický nůž je neinvazívní alternativa chirurgického zákroku u některých zhoubných i nezhoubných ložisek v oblastech celého těla. Hlavní předností tohoto ozařovače je, že dokáže sledovat pozice nádoru během celé doby ozáření. Stereotaktickou radioterapií lze léčit maligní i benigní nádory, arteriovenózní malformace a rovněž některé funkční poruchy.

KLÍČOVÁ SLOVA

stereotaktická radioterapie • CyberKnife • gamanůž • indikace

SUMMARY

Stieberova, N., Jelenova, T., Cvek, J., Knybel, L., Skacelikova, E., Feltl, D. Experiences with and results of extracranial stereotactic radiotherapy using the CyberKnife device Stereotaxis refers to applying very high doses of radiation to locations of small volume in the body, in a couple of fractions, with a sharp cut-off of radiation dissipated into the surroundings. Precision is provided by accurate spatial location of the target area using a 3D targeting system. Cybernetic knife is a non-invasive alternative to surgery for certain both malignant and benign tumours in various areas of the body. The main advantage of this emitter is that it can track the location of the tumour during the whole time of irradiating it.
Stereotactic radiotherapy can be used to treat both malignant and benign tumours, arteriovenous malformations and some functional disorders as well.

KEY WORDS

stereotactic radiotherapy • CyberKnife • gamma-knife • indication

Princip stereotaxe představuje aplikaci velmi vysokých dávek záření do nevelkých objemů v těle v několika málo (většinou 3–5) frakcích se strmým úbytkem dávky do okolí. Jednotlivá dávka je zpravidla vysoká, v rozmezí 5–80 Gy. Na základě sumace ozařovacích paprsků z mnoha směrů (úhlů) dochází k pokrytí cílového objemu vysokou dávkou a zároveň je vytvořen velmi strmý gradient dávky směrem k okolním orgánům tak, aby byly dodrženy dávkové limity pro okolní orgány. Preciznost zajišťuje přesná prostorová lokalizace objemu pomocí 3D zaměřovacího systému a příslušné zobrazovací metody bez přímé vizuální kontroly použitím souřadnicového systému.
V případě použití kybernetického nože jde o neinvazívní alternativu chirurgického zákroku u některých zhoubných i nezhoubných ložisek v oblastech celého těla. Hlavní předností tohoto ozařovače je, že dokáže sledovat pozice nádoru během celé doby ozáření. Reaguje na sebemenší pohyb pacienta i vlastního ložiska s přesností lepší než 1–3 mm, a tudíž je malá pravděpodobnost poškození zdravé tkáně.

ZÁKLADNÍ POJMY

Stereotaxi můžeme rozdělit podle lokality cílového objemu a frakcionace. Základní anatomické dělení je na intrakraniální a extrakraniální. Pokud se léčí jednorázovou dávkou, používá se termín radiochirurgie, používáme-li frakcionaci, pak se preferuje termín ablativní radioterapie, přičemž dávky pod 8 Gy se obecně neopatřují přívlastkem ablativní.
Anatomická lokalita • intrakraniální • extrakraniální Frakcionace • radiochirurgie (jednorázová léčba) • radioterapie (frakcionovaná léčba) Výše jednotlivé dávky u frakcionované stereotaktické radioterapie • ablativní radioterapie (jednotlivá dávka 8 a více Gy) • radioterapie (jednotlivá dávka pod 8 Gy)

PŘÍSTROJE PRO STEREOTAKTICKOU RADIOTERAPII

GAMANŮŽ

Otázkou stereotaxe a využití gamanože k léčebným účelům se v 50. letech zabýval švédský neurochirurg Lars Leksell. Gamanůž je historicky první stereotaktický přístroj v radiační onkologii. Tento unikátní radiochirurgický přístroj slouží k neurochirurgické operaci malého cílového objemu intrakraniální tkáně. Využívá radionuklidový ozařovač, zdrojem fotonového gama záření je izotop 60Co. Využití stereotaktické radiochirurgie gamanožem je v léčbě lézí v oblasti CNS s minimálním poškozením okolní mozkové tkáně.
Výhody • desítkami let prověřená technologie • v intrakraniální stereotaxi jde o referenční přístroj • extrémně přesná léčba • krátká doba terapie Nevýhody a omezení • použitelnost pouze v oblasti hlavy a krční páteře • radioaktivní zdroj, tj. prodlužování ozařovacích časů a nutnost výměny zdroje • fixace pacienta v rámu, tj. menší komfort léčby • obtížnější frakcionace

CYBERKNIFE

CyberKnife je lineární urychlovač speciálně uzpůsobený pro účely stereotaktické radioterapie (Obr. 1). Zdrojem záření jsou uměle vyrobené fotony o energii 6 MeV (mega elektron volt). Lineární urychlovač se nachází na robotickém rameni, které je schopno rotace 358° kolem pacienta a umožňuje ozáření tenkými tužkovými svazky záření z více než 1200 různých pozic. Díky kontinuálnímu snímání pozice pacienta a/nebo vlastního ložiska během ozařování je možné minimalizovat ozařovaný objem a tím snížit výrazně vedlejší účinky.
Rozsah ozáření je dán velikostí kolimátoru. Na výběr je 12 kolimátorů kruhového průřezu o velikosti 5–60 mm, ty je možné nahradit automatickým Iris kolimátorem, jehož funkce se dá přirovnat k funkci clony fotoaparátu.
Ověření polohy zajišťují dva rentgenové snímače instalované ke stropu ozařovny z každé strany léčebného lůžka. Detektory jsou situovány pod polohovací stůl na podlahu tak, aby svazky záření z rentgenových snímačů procházely vždy skrze cílový objem a mohly se registrovat na protilehlý detektor – tím je možné určit okamžitou pozici ložiska. Když se pozice nádoru změní, ozařování se přeruší a robotické rameno změní svou polohu tak, aby svazek záření mířil opět do cílové oblasti. Systém automaticky zapne záření, až rameno upraví svou polohu.
Systém Synchrony kontinuálně snímá pozici nádoru v závislosti na tom, jak pacient dýchá. Na nejvyšší bod hrudníku se umístí sondy, které emitují světelný signál, a podle něj se tvoří matematický model pohybu ložiska v průběhu celého dýchacího cyklu. Robotický systém se následně přizpůsobuje dýchacím pohybům pacienta.(1) Systém Xsight Spine Tracking sleduje skeletální struktury ve všech oblastech páteře, od krční až ke křížové. Slouží pro přesné polohování pacienta a dodání svazku záření bez potřeby implantace zlatých zrn (fiducials).
Systém Xsight Lung Tracking se používá v kombinaci se systémem Xsight Spine Tracking a Synchrony ke sledování a léčbě pohybu tumorů během dýchání.(2) (Obr. 2) InTempo je snímkovací systém speciálně navržený pro zkoumání typů pohybů typicky zaznamenaných při ozařování prostaty. Kompenzuje pohyb cíle během ozařování. Výhody • stejná přesnost jako u gamanože • univerzální použití pro intrakraniální i extrakraniální stereotaxi • jednoduchá fixace pacienta • možnost sledování pohyblivých cílů v reálném čase Nevýhody • relativně nový přístroj (v klinickém provozu od r. 2001),

tj. méně klinických zkušeností • delší trvání jedné frakce kvůli extrémně přesnému sledování

cíle • vyšší cena

INDIKACE STEREOTAKTICKÉ RADIOCHIRURGIE A RADIOTERAPIE

Nejobecnější charakteristikou indikací stereotaxe jsou ložiska malá velikostí a počtem u pacientů v dobrém celkovém stavu. Stereotaktickou radioterapií lze léčit maligní i benigní nádory, arteriovenózní malformace a rovněž některé funkční poruchy. S nástupem extrakraniální stereotaxe se indikační spektrum obrovsky rozšířilo, takže se pro účely tohoto textu musíme omezit pouze na základní přehled indikací.

INTRAKRANIÁLNÍ INDIKACE

Mozkové metastázy

Stereotaktická radiochirurgie oligometastatického postižení mozku je vedle operace jasnou metodou volby. Pokud je pacient v dobrém celkovém stavu, Karnovského Performance Scale (KPS) 80–100 %, profituje i z léčby pěti metastáz stereotaxí. U vybrané skupiny pacientů lze dosáhnout i dlouhodobého přežití v řádu let. Stereotaktická radiochirurgie se někdy kombinuje s radioterapií celého mozku. Tento postup zlepšuje lokální kontrolu, ale nikoli přežití, a navíc prokazatelně zhoršuje neurokognitivní funkce, a tím i kvalitu života. Klasickou frakcionací na mozkové metastázy je 1krát 20–25 Gy na okraj tumoru.(3, 4)

Benigní nádory mozku

Meningiomy jsou nejčastější intrakraniální indikací stereotaktické radiochirurgie/radioterapie. Cílem léčby je zástava růstu, popřípadě zmenšení nádoru. Frakcionuje se buď 1krát 13–14 Gy, u rozsáhlejších meningiomů a/nebo u nádorů blízko vitálních struktur, zejména mozkového kmene či optického traktu, je výhodné rozdělení dávky do více frakcí (3krát 6–7 Gy; 5krát 5–6 Gy) podle tolerance zdravých tkání, resp. podle vztahu k optické dráze.

Arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace (AVM) je kongenitální svazek dilatovaných cév, kde arteriální krev proudí přímo do odvodných vén, mezi nimiž chybí normálně vyvinutý kapilární systém. Léčí se resekcí, endovaskulárními výkony (embolizací) a stereotaktickou radiochirurgií. Pro stereotaxi se hodí menší nidy, do velikosti cca 3 cm. Obliterace nastává v řádu měsíců až let. Typickou frakcionací je 1krát 16–25 Gy.(5)

Další intrakraniální indikace

Stereotaktickou radiochirurgií lze léčit melanom uvey, neurinom akustiku, adenom hypofýzy. Stereotaxe se používá i k reiradiaci vybraných maligních mozkových nádorů.

EXTRAKRANIÁLNÍ INDIKACE

Jde o lokální léčbu, která se podobá spíše chirurgii, ale je neinvazívní, nebolestivá a bez narkózy. Jde o rozšíření možností lokální léčby u pacientů, které nelze operovat z důvodu anatomické lokalizace nádorové léze (blízkost velkých cév apod.) nebo pacient nemůže mít z interních příčin celkovou anestézii. Tyto pacienty bylo donedávna možné léčit pouze méně účinnou a toxičtější konvenční radioterapií nebo toxickou a minimálně účinnou systémovou léčbou. Na tomto místě uvádíme nejčastější indikace extrakraniální stereotaxe.

Časný nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) inoperabilní z interních příčin

Výsledky léčby pacientů stereotaktickou ablativní radioterapií významně převyšují konvenční radioterapii a jsou zcela srovnatelné s chirurgickou léčbou. Klasická frakcionace ablativní radioterapie je 60 Gy ve 3–5 frakcích, přičemž kratší frakcionace – 3krát 20 Gy – se používá u periferních tumorů; centrální tumory v blízkosti mediastina, resp. jícnu se léčí dávkou 5krát 10–12 Gy. V případě, že velikost tumoru je menší než 1 cm, aplikuje se jednorázová léčebná dávka 30–33 Gy. U těchto pacientů přesahuje střední doba přežití pět let, toxicita je minimální.
Ve FNO proběhla studie týkající se stereotaktické radioterapie 66 pacientů s NSCLC pomocí přístroje CyberKnife (srpen 2010 – březen

2013). Velikost tumoru byla v průměru 18 ml (rozmezí 2–137 ml), průměrný čas jedné léčebné frakce 56 minut (v rozsahu 20–90 minut).

Toxicita léčby byla zanedbatelná – byly zaznamenány pouze radiologické známky pozdní pneumonitidy nebo fibrózy bez klinických projevů. Lokální kontrola nádoru v jednom roce je 95 %, celkové přežití pak 92 %. Celkové přežití ve dvou letech je 75 %.(6)

Plicní metastázy solidních nádorů

Indikací ke stereotaktické ablativní radioterapii plicních metastáz je oligometastatické onemocnění u pacientů v dobrém stavu a s očekávanou délkou přežití v řádu měsíců až let (obvykle se udává life expectancy nad 3–6 měsíců). Obvykle se léčí maximálně tři ložiska, jejich velikost ovšem nesmí být taková, aby jejich ozáření vedlo k překročení toleranční dávky zdravých plic. Výhodou oproti chirurgické léčbě je, že stereotaxe není limitována anatomicky, lze tedy současně léčit metastázy v obou plících. Online řízení obrazem přitom umožňuje maximální šetření okolní plicní tkáně.
V rámci pilotní studie bylo ve FN Ostrava léčeno 21 pacientů s oligometastatickým onemocněním plic (srpen 2010–prosinec 2012). Průměrná velikost tumoru byla 11 ml (6–200 ml), průměrný věk pacienta 63 let (19–86 let), střední dávka byla 60 Gy (20–60 Gy) v 1–5 frakcích a střední doba trvání jedné frakce byla 55 minut (23–80 minut). Celkové přežití ve dvou letech bylo 60 %. Byly registrovány pouze radiologické známky pozdní pneumonitidy a/nebo fibrózy bez klinických projevů.(7)

Jaterní nádory a metastázy

Kurativní resekci primárního hepatocelulárního karcinomu (HCC) může podstoupit maximálně 30 % pacientů, systémová léčba multikinázovými inhibitory (sorafenib) je sice poměrně účinná, ale rozhodně paliativní. Stereotaxe dosahuje velmi zajímavých výsledků, dvouleté přežití bez progrese je popisováno

až v 50 %.(8, 9)

U jaterních metastáz solidních tumorů (nejčastěji pochopitelně kolorektálního karcinomu) je situace analogická plicním metastázám. Obvykle se k léčbě indikují maximálně tři metastázy, pokud jejich ozáření nevede k překročení toleranční dávky zdravého jaterního parenchymu. Typickou indikací bývají pacienti masivně předléčení systémovou léčbou, kteří nejsou z anatomického či interního důvodu kandidáty pro resekční výkon. Velmi progresivním přístupem, který se v poslední době stále častěji prosazuje do praxe, je operace resekabilních metastáz a následná ablativní radioterapie reziduálního postižení. Většinou chirurg operuje v jednom jaterním laloku a stereotaxe se provádí na metastázu v laloku druhém, kde již nález operabilní není. Dosud publikované výsledky léčby jsou velice zajímavé, uvádí se lokální kontrola až 90 % a medián přežití kolem dvou let. Obvyklou frakcionací je 5krát 10–12 Gy.(10, 11)

Inoperabilní karcinom pankreatu

Pouze 15–20 % karcinomů pankreatu je resekabilních, a tedy potenciálně kurabilních. Technicky či interně inoperabilní karcinom pankreatu je vždy inkurabilní onemocnění s celkovou dobou přežití kolem jednoho roku. Léčba se tedy musí soustředit především na kvalitu života, měla by rychle ulevit od obtíží a mít co nejméně nežádoucích účinků. Standardní léčba není známa: doporučuje se radiochemoterapie či samotná chemoterapie, případně chemoterapie následovaná radiochemoterapií. Stereotaktická radioterapie je novou léčebnou možností, která je samozřejmě rovněž paliativní, její hlavní výhodou je krátká doba trvání, nízká toxicita, a tím i vysoká kvalita života. Navíc ji lze i kombinovat s chemoterapií, a to konkomitantně či sekvenčně. Hlavním limitujícím faktorem pro dodání ablativní dávky je tolerance žaludku a duodena. Obvykle se doporučuje buď radiochirurgie 1krát 20–25 Gy, nebo ablativní radioterapie 3krát 8–10 Gy. Pracoviště autorů nemá s radiochirurgií dobré zkušenosti, považuje ji za poměrně toxickou a preferuje ablativní frakcionovanou radioterapii.(12, 13, 14, 15) Karcinom prostaty s nízkým a středním rizikem rekurence

Na rozdíl od karcinomu pankreatu patří karcinom prostaty mezi nejlépe léčitelná maligní onemocnění vůbec. Pravděpodobnost lokální kontroly onemocnění je kolem 95 %, přičemž rovnocenných léčebných možností je hned několik: radikální prostatektomie, radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), brachyterapie, stereotaktická radioterapie nebo u pacientů nad 70 let i pouhé sledování. Stereotaktická radioterapie nabízí krátkodobou, velice dobře tolerovanou léčbu v pěti frakcích, která má podle publikovaných dat dlouhodobého sledování minimální pozdní toxicitu, což je u radioterapie karcinomu prostaty vedle lokální kontroly klíčový údaj (Obr. 3). K léčbě se ve většině případu používá takzvaná stanfordská frakcionace, 5krát 7,25 Gy obden, tj. 36,25 Gy za 10 dní, případně „virtuální brachyterapie“ 4krát 9,5 Gy, tedy režim, který svou frakcionací připomíná brachyterapii s vysokým dávkovým příkonem.(16, 17) Ve FNO bylo za pět let provozu léčeno téměř 1000 pacientů s časným karcinomem prostaty. S ohledem na povahu onemocnění bylo provedeno podrobnější zhodnocení léčby u 116 pacientů léčených v prvním roce provozu (srpen 2010–červenec 2011). Pacientům byla v lokální anestézii transrektálně zavedena čtyři zlatá zrna (fiducials), která slouží k monitoraci a kompenzaci pohybů prostaty vlivem časově proměnné peristaltiky rekta a náplně močového měchýře. Průměrný věk byl 68 let (48–84 let). Medián sledování v našem souboru je čtyři roky, byl zaznamenán rychlý pokles PSA (prostatický specifický antigen) po šesti měsících, následně pomalé klesání. Střední hodnota PSA ve čtyřech letech činila 0,19 ng/ml (0–3,58 ng/ml). Celkové přežití ve čtyřech letech je 94 %, nebylo hlášeno úmrtí v souvislosti s karcinomem prostaty a nebylo zjištěno zhoršení kvality života. Jen u dvou pacientů (1,7 %) bylo registrováno biochemické selhání léčby (elevace PSA), které bylo řešeno hormonální léčbou.(18)

Nádory páteře a míchy

Benigní a maligní nádory v oblasti páteře a míchy patří mezi časté nálezy a jsou příčinou výrazné morbidity, která výrazným způsobem zhoršuje kvalitu života. U těchto nálezů je mimořádná preciznost stereotaxe nesmírně užitečná vzhledem k radiosenzitivitě míchy. Léčba konvenční zevní radioterapií je limitována toleranční dávkou míchy, což vede k nedostatečné lokální kontrole. Stereotaktická radiochirurgie a radioterapie se používají jak k terapii kostních metastáz, tak i k léčbě v oblasti páteře – nejčastěji arteriovenózních malformací, meningiomů, neurofibromů nebo hemangioblastomů spojených se syndromem von Hippel-Lindau. Může být použita jednorázová léčebná dávka, obvykle 1krát 16–18 Gy, 3krát 8 nebo 5krát 6–8 Gy. Intramedulární cíle se pochopitelně musejí frakcionovat obezřetněji, typicky se aplikuje dávka 25 Gy v pěti frakcích, podle velikosti a umístění léze. Přestože dávka se zdá být na první pohled nízká, efekt léčby je velmi dobrý. U spinálních arteriovenózních malformací se popisuje léčebná odpověď až 90 %, u hemangioblastomů dochází u zhruba čtvrtiny případů k regresi a dalších 60 % zůstává stabilních a neprogreduje, a to ani po deseti letech od léčby.(19, 20, 21)

Nádory hlavy a krku

Eskalace dávky

U vysoce rizikových pacientů je pro vyléčení potřeba velmi vysokých dávek záření, které nejsou pomocí konvenční radioterapie dosažitelné. Cílem naší studie bylo zhodnotit toxicitu a efektivitu dávkové eskalace stereotakticky (CyberBoost) bezprostředně po ukončení frakcionované radioterapie/chemoradioterapie (70 Gy a více) u lokálně pokročilých nádorů hlavy a krku. V roce 2011 bylo léčeno 18 pacientů dávkovou eskalací na oblast nosohltanu (4 pacienti), spodiny dutiny ústní (5 pacientů) a lymfadenopatie (10 pacientů) dávkou 2krát 5 Gy. Průměrný věk 61 let (30–80), Karnofskeho skóre 75 % (60–90), velikost nádoru před léčbou byla v průměru 46 ml (3–94 ml). CyberBoost byl aplikován do dvou týdnů po ukončení frakcionované radioterapie a průměrná doba trvání byla 37 minut (16–46 minut). Byl zaznamenán výskyt toxicity 3. stupně v oblasti sliznice (28 %), hltanu (17 %) a kůže (11 %). Mukozitida ve všech případech regredovala do čtyř týdnů od ukončené léčby. Kompletní regrese byla pozorována ve 12 případech (66 %), částečná regrese ve čtyřech případech (22 %) a stabilní onemocnění u dvou pacientů (11 %).(22) Reiradiace

Maximální možná konformita dodání dávky do cíle předurčuje stereotaktickou radioterapii k užití v případech, kdy je léze sice ještě ovlivnitelná radioterapií, ale zatížení kritických orgánů předchozím ozářením je již pro konvenční reiradiaci příliš velké. Stereotaktická reiradiace je velice nadějnou metodou a její indikace rychle přibývají. Poměrně velké množství dat bylo publikováno u lokálně recidivujících nádorů hlavy a krku. Pracoviště autorů používá hyperfrakcionovaný režim 16krát 3 Gy, 2krát denně, tj. celkem 48 Gy za jeden a půl týdne.(23, 24, 25) V naší studii bylo zahrnuto 40 pacientů s recidivujícím HNSCC. Tumor měl v průměru velikost 76 ml (rozmezí 14–193 ml) a dávka předchozí radioterapie byla více než 60 Gy. Léčba byla naplánována tak, aby pokryla 95 % plánovaného cílového objemu (PTV, definováno jako GTV – gross tumor volume + 3 mm lem pro mikroskopické šíření, bez dalších přidaných okrajů) s předepsanou dávkou 48 Gy v 16 frakcích. Nepostižené uzliny nebyly ozařovány. Ozařování probíhalo dvakrát denně s minimální prodlevou šest hodin. Průměrná doba léčby byla 11 dní (9–14 dní). Akutní toxicita byla posuzována podle škály RTOG/EORTC. Výskyt mukozitidy 3. stupně byl zaznamenán ve 37 % případů s dobou hojení čtyři týdny a méně. Nebyla pozorována akutní toxicita kůže stupně 2 a výše. Pozdní toxicita byla rovněž posuzována podle RTOG/EORTC škály. Radionekróza dolní čelisti byla pozorována ve čtyřech případech (10 %), ale nebyla zaznamenána ruptura karotidy ani jiná toxicita 4. stupně. Celkové přežití po jednom roce bylo 33 %, lokální kontrola v jednom roce pak byla ve 44 %. Hyperfrakcionovaná stereotaktická reiradiace tak může být rozumnou léčebnou alternativou u recidivujících nádorů hlavy a krku.(26) Reiradiaci je samozřejmě možné využít i v dalších lokalitách a indikacích: mozkové metastázy i primární nádory, nádory plic, pankreatu a další.(27, 28, 29, 30)

FUNKČNÍ RADIOCHIRURGIE

Nesmírně zajímavou kapitolou je funkční radiochirurgie, kdy pomocí velké dávky vysoce fokusovaného svazku záření lze intrakraniálně léčit například neuralgii trigeminu či epilepsii. Extrakraniálně se jedná o novou léčebnou metodu, velmi slibnou indikací je léčba refrakterních maligních arytmií.(31, 32)

VENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE

Základním opatřením při léčbě ventrikulární tachykardie je implantace defibrilátoru. Ke snížení četnosti defibrilačních výbojů se používá katetrizační nebo kardiochirurgická ablace a aplikace antiarytmik. U pacientů, kde tato standardní léčba selhala, je možná stereotaktická radiochirurgie. Jako první na světě byla ve FNO použita u pacientky s maligní ventrikulární tachykardií pomocí systému CyberKnife. Aplikovaná dávka byla 25 Gy jednorázově, s přesností do 2 mm, ozáření trvalo 114 minut. V následujících 120 dnech nebyly zaznamenány žádné známky toxicity ani maligní arytmie, a proto byla zahájena studie. V rámci této klinické studie bylo léčeno šest pacientů v období od ledna 2014 do listopadu 2015, předběžné výsledky jsou velmi slibné.(33)

ZÁVĚR

Potenciál stereotaktické radioterapie je obrovský, a to ze dvou důvodů. Za prvé, výsledky léčby jsou vynikající. Málokterá léčebná modalita v onkologii tak zdařile kombinuje výbornou efektivitu a minimální toxicitu. A za druhé, technický pokrok v radiační onkologii umožňuje tuto léčebnou modalitu využívat velmi široce. Vedle přístrojů dedikovaných pro stereotaktickou radiochirurgii a radioterapii totiž i na dobře vybavených lineárních

urychlovačích lze provádět terapii, která se stereotaxi velmi podobá. Jde o dynamickou radioterapii s modulovanou intenzitou (RapidArc, VMAT), která u statických cílů může dodat dávku s podobnou přesností jako gamanůž nebo CyberKnife.

Prohlášení autorů: doc. MUDr. David Feltl, Ph. D., působil v roce 2012 jako konzultant pro firmu Accuray. Ostatní autoři nespolupracovali v souvislosti s tématem s žádnou firmou.

Literatura

1. KNYBEL, L., CVEK, J., OTAHAL, B., et al. The analysis of respiration-induced pancreatic tumor motion based on reference measurement. Radiation Oncology, 2014, 9, p. 192.
2. OTAHAL, B., KNYBEL, L., SKACELIKOVA, E., FELTL, D., CVEK, J. EP-1341 incidence of significant deviation between raytracing and monte carlo dose calculation of lung tumors. Radiotherapy and Oncology, 2012, 103, p. S509–S510.
3. MÜLLER-RIEMENSCHNEIDER, F., BOCKELBRINK, A., et al. Stereotactic radiosurgery for the treatment of brain metastases. Radiother Oncol, 2009, 91, p. 67–74. 4. RADES, D., SCHILD, SE. Do patients with a limited number of brain metastases need whole-brain radiotherapy in addition to radiosurgery? Strahlenther Onkol, 2012, 188, p. 702–706.
5. VAN BEIJNUM, J., VAN DER WORP, HB., BUIS, DR., et aL. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2011, 306, p. 2011–2019.
6. CVEK, J., FELTL, D., KNYBEL, L., et al. Stereotactic ablative radiotherapy of early stage non-small cell lung cancer. J Thor Oncol, 2013, 8, p. S537–S537.
7. CVEK, J., KNYBEL, L., OTAHAL, B., FELTL, D. PD-0033 stereotactic ablative radiotherapy of metastatic colorectal cancer to the lung. Annals of Oncology, 2013, 24(Suppl. 4), iv37–iv39.
8. ANDOLINO, DL., JOHNSON, CS., MALUCCIO, M., et al. Stereotactic body radiotherapy for primary hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 15, p. 447- 53.
9. LO, SS., DAWSON, LA., KIM, EY., et al. Stereotactic body radiation therapy for hepatocellular carcinoma. Discov Med, 2010, 9, p. 404–410.
10. CHANG, DT., SWAMINATH, A., KOZAK, M., et al. Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis. Cancer, 2011, 117, p. 4060–4069. 11. RUSTHOVEN, KE., KAVANAGH, BD., CARDENES, H., et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin Oncol, 2009, 27, p. 1572–1578.
12. JOHUNG, K., SAIF, MW., CHANG, BW. Treatment of locally advanced pancreatic cancer: the role of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82, p. 508–518. 13. MAHADEVAN, A., JAIN, S., GOLDSTEIN, M., MIKSAD, R., et al. Stereotactic body radiotherapy and gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78, p. 735–742.
14. SCHELLENBERG, D., KIM, J., CHRISTMAN-SKIELLER, C., et al. Single-fraction stereotactic body radiation therapy and sequential gemcitabine for the treatment of locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81, p. 181–188. 15. CHANG, DT., SCHELLENBERG, D., SHEN, J., et al. Stereotactic radiotherapy for unresectable adenocarcinoma of the pancreas. Cancer, 2009, 115, p. 665–672. 16. KING, CR., BROOKS, JD., GILL, H., PRESTI, JC., JR. Long-term outcomes from a prospective trial of stereotactic body radiotherapy for low-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82, p. 877–882.
17. ISHIYAMA, H., THE, BS., LO, SS., MATHEWS, T., et al. Stereotactic body radiation therapy for prostate cancer. Future Oncol, 2011, 7, p. 1077–1786.
18. SKÁCELÍKOVÁ, E., CVEK, J., KNYBEL, L., HRUŠKOVÁ, K., FELTL, D. Zhodnocení vývoje PSA u pacientů s karcinomem prostaty po léčbě SBRT CyberKnife – medián sledování 4 roky. Radiační onkologie 2015: Sborník příspěvků. ISBN 978-80-260-8077-0. 19. SINCLAIR, J., CHANG, SD., GIBBS, IC., ADLER, JR., JR. Multisession CyberKnife radiosurgery for intramedullary spinal cord arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2006, 58, p. 1081–1089.
20. MOSS, JM., CHOI, CY., ADLER, JR., JR., et al. Stereotactic radiosurgical treatment of cranial and spinal hemangioblastomas. Neurosurgery, 2009, 65, p. 79–85. 21. CVEK, J., KNYBEL, L., OTÁHAL, B., FELTL, D. Možnosti stereotaktického ozáření páteře a míchy přístrojem CyberKnife. Onkologie, 2011, 5, s. 83–86.
22. CVEK, J., SKACELIKOVA, E., OTAHAL, O., et al. EP-1287 feasibility of CyberKnife boost 5–10 Gy for advanced head and neck cancer. Radiotherapy and Oncology, 2012, 103, S490.
23. COMET, B., KRAMAR, A., FAIVRE-PIERRET, M., DEWAS S., et al. Salvage stereotactic reirradiation with or without cetuximab for locally recurrent head-and-neck cancer: a feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 84, p. 203–209. 24. ROH, KW., JANG, JS., KIM, MS., et al. Fractionated stereotactic radiotherapy as reirradiation for locally recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74, p. 1348–1355.
25. CENGIZ, M., ÖZYIOIT, G., YAZICI, G., et al. Salvage reirradiaton with stereotactic body radiotherapy for locally recurrent head-and-neck tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81, p. 104–109.
26. CVEK, J., KNYBEL, L., SKACELIKOVA, E., et al. Hyperfractionated stereotactic reirradiation for recurrent head and neck cancer. Strahlentherapie und Onkologie, 2015, p. 1–7.
27. OLSON, AC., WEGNER, RE., RWIGEMA, JC., et al. Clinical outcomes of reirradiation of brain metastases from small cell lung cancer with CyberKnife stereotactic radiosurgery. J Cancer Res Ther, 2012, 8, p. 411–416.
28. CABRERA, AR., CUNEO, KC., VREDENBURGH, JJ., et al. Stereotactic radiosurgery and bevacizumab for recurrent glioblastoma multiforme. J Natl Compr Canc Netw, 2012, 10, p. 695–699.
29. TRAKUL, N., HARRIS, JP., LE, QT., et al. Stereotactic ablative radiotherapy for reirradiation of locally recurrent lung tumors. J Thorac Oncol, 2012, 7, p. 1462–1465. 30. LOMINSKA, CE., UNGER, K., NASR, NM., et al. Stereotactic body radiation therapy for reirradiation of localized adenocarcinoma of the pancreas. Radiat Oncol, 2012, 18, p. 74.
31. DHOPLE, AA., ADAMS, JR., MAGGIO, WW., et al. Long-term outcomes of Gamma Knife radiosurgery for classic trigeminal neuralgia: implications of treatment and critical review of the literature. Clinical article. J Neurosurg, 2009, 111, p. 351–358. 32. VALE, FL., BOZORG, AM., SCHOENBERG, MR., et al. Long-term radiosurgery effects in the treatment of temporal lobe epilepsy. J Neurosurg, 2012, 117, p. 962–969. 33. CVEK, J., NEUWIRTH, R., KNYBEL, L., et al. Cardiac radiosurgery for malignant ventricular tachycardia. Cureus, 2014, 6, p. 7.
e-mail: david.feltl@fno.cz

O autorovi| 1Bc. Natálie Stieberová, 2Mgr. Táňa Jelenová, 1MUDr. Jakub Cvek, Ph. D., 1Ing. Lukáš Knybel, 1MUDr. Eva Skácelíková, 1doc. MUDr. David Feltl, Ph. D 1Ostravská univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická 2Ostravská univerzita, Lékařská fakulta

Obr. 1 CyberKnife Ostrava
Obr. 2 Ukázka snímků léčené oblasti pořízených během léčby systémem Xsight Lung s online řízeným obrazem. Snímky jsou pořízeny ze dvou rentgenek z úhlu 45°. Léčená oblast je na snímcích zvýrazněna modrou konturou. Systém identifikuje ložisko na základě rozdílů stupňů šedi během celého respiračního cyklu pacienta a celé léčby.
Obr. 3 Typická dávková distribuce ozařovacího plánu pro karcinom prostaty na přístroji CyberKnife. Oblast s předepsanou dávkou ohraničuje oranžová kontura.

Ohodnoťte tento článek!