Zobrazování jater a žlučových cest magnetickou rezonancí

Magnetická rezonance v průběhu posledních dvou desetiletí výrazně modifikovala diagnostické možnosti a algoritmy v zobrazování onemocnění břišních orgánů, a to především díky pokrokům v MR technologii, zahrnujícím metody ultrarychlého MR zobrazení, MR hydrografické metody a vývoj a použití tkáňově specifických kontrastních látek…

Klíčová slova

magnetická rezonance • MR cholangiopankreatikografie • játra • žlučové cesty • pankreatický vývod

Magnetická rezonance (MR) v průběhu posledních dvou desetiletí výrazně modifikovala diagnostické možnosti a algoritmy v zobrazování onemocnění břišních orgánů, a to především díky pokrokům v MR technologii, zahrnujícím metody ultrarychlého MR zobrazení (během zadržení dechu), MR hydrografické metody (k nimž patří např. MR cholangiopankreatikografie – MRCP) a vývoj a použití tkáňově specifických kontrastních látek.

Připočítáme-li i inherentní vlastnosti MR zobrazení, jakými jsou vynikající tkáňový kontrast, neomezené možnosti multiplanárního zobrazení a absence ionizujícího záření či invazívních procedur, lze konstatovat, že MR dnes představuje integrální součást diagnostiky onemocnění hepatobiliárního systému.

Postavení ultrazvuku (UZ) jako metody první volby v zobrazování hepatobiliárního systému zůstává pro jeho vysokou dostupnost, naprostou neinvazívnost a nenáročnost samozřejmě nezměněno. Hlavní předností ultrasonografie je dostupnost, nízká cena vyšetření a absence rizikových faktorů s ohledem na zdraví vyšetřovaného.

Ultrazvuk je prakticky vždy první použitou zobrazovací metodou, která dokáže odhalit množství patologických ložiskových i difúzních jaterních lézí, je velmi vhodnou metodou k diagnostice onemocnění biliárního systému (cholecystolitiáza, biliární dilatace; omezená přehlednost může limitovat diagnostické použití v případě choledocholitiázy).

Ultrazvuk umožňuje diagnostikovat ložiskové změny pankreatu (tumory, pseudocysty), dilataci pankreatického vývodu apod., zobrazení pankreatu však vzhledem k uložení žlázy hluboko v retroperitoneu často trpí obtížnou sonografickou dostupností, což typicky platí pro případy akutní pankreatitidy, kdy zvýšená plynatost trávicího ústrojí a obezita často výrazně omezují výtěžnost UZ vyšetření.

Hlavní nevýhodou ultrasonografie je významná míra subjektivity při hodnocení nálezu, nemožnost zhotovení standardní obrazové dokumentace a omezená rozlišovací schopnost i rozdílná vyšetřitelnost v závislosti na akustických podmínkách (obezita, meteorismus apod.), což právě v UZ diagnostice patologických stavů v oblasti epigastria může hrát podstatnou úlohu.

Zcela nezastupitelné místo v diagnostice onemocnění jater, žlučových cest a pankreatu má výpočetní tomografie (CT), která je velmi dobře propracovanou a dostupnou metodou vhodnou k objektivizaci nejednoznačných UZ nálezů. Poskytuje objektivní a standardně zhotovitelnou obrazovou dokumentaci většiny onemocnění jater.

V diagnostice ložiskových jaterních lézí se zpravidla neobejdeme bez intravenózního podání jódové kontrastní látky, které s sebou však nese riziko alergické reakce a u osob s renální insuficiencí i nemalý potenciál ireverzibilního poškození ledvin, neboť jódové kontrastní látky jsou potenciálně nefrotoxické.

Diagnostika onemocnění žlučových cest pomocí CT je do značné míry omezená, protože přímého zobrazení žlučovodů na CT lze docílit pouze podáním hepatotropní jódové kontrastní látky, jejíž riziko nežádoucích reakcí je vyšší než látek pro intravenózní použití; toho času na českém trhu není žádná hepatotropní jódová kontrastní látka registrovaná.

S ohledem na možnosti neinvazívní a nerizikové diagnostiky onemocnění žlučových cest pomocí MRCP nelze ani předpokládat, že se diagnostické možnosti CT zobrazování žlučových cest v budoucnu výrazněji rozšíří. Výpočetní tomografie je však samozřejmě schopná diagnostikovat vyšší stupeň dilatace žlučových cest a odhalit jeho extrabiliární příčinu (např. útlak zvnějšku nádory hlavy pankreatu nebo jater).

Diagnostika intraluminálních příčin biliární dilatace však jednoznačně zaostává za možnostmi UZ a především MR. Velkou výhodou CT oproti UZ je nezávislost kvality vyšetření na konstituci nemocného a na množství plynu v trávicím ústrojí. U kriticky nemocných a nespolupracujících pacientů je provedení CT vyšetření i monitoring pacienta snazší a délka vyšetření ve srovnání s MR kratší.

Celkově lze shrnout, že výpočetní tomografie je velmi dobrou metodou pro druhovou diagnostiku ložiskových i některých difúzních jaterních procesů, portální hypertenze, akutních i chronických onemocnění pankreatu. Postavení této metody v diagnostickém algoritmu je stále nezastupitelné, a to obzvláště v diagnostice akutních stavů jako např. dekompenzovaná portální hypertenze, trombóza portální žíly nebo jaterních žil, traumata parenchymových orgánů nebo akutní pankreatitida.

Magnetická rezonance má sice ve srovnání s CT mírně nižší geometrickou rozlišovací schopnost, na druhou stranu však nabízí lepší kontrastní rozlišení různých tkání a je tak v první řadě velmi vhodným doplňujícím vyšetřením u nejednoznačných nebo obtížně interpretovatelných CT nálezů (což dobře popisuje anglický výraz „troubleshooter“).

Rovnocennějšímu postavení MR ve srovnání s CT u nás brání již jen vyšší cena vyšetření a nižší dostupnost (v ČR je hustota sítě MR přístrojů téměř pětkrát nižší než sítě CT tomografů). Je však nutno říci, že při adekvátním technickém provedení je CT vyšetření schopné ve velké většině případů poskytnout validní a postačující diagnostickou informaci, a má tak proto stále zcela nezastupitelné místo v diagnostickém algoritmu, v současnosti ještě upevňované zaváděním multidetektorových spirálních CT přístrojů (MDCT).

Magnetická rezonance nabízí vůbec nejlepší tkáňový kontrast mezi všemi zobrazovacími metodami. V případě ložiskových jaterních lézí jsou výhody MR diagnostiky podloženy právě vynikajícím kontrastním rozlišením, které navíc umožňuje u některých druhů lézí detailně specifikovat jejich charakter. Typický signál volné tekutiny vykazují prosté jaterní cysty, které jsou silně T2 hyperintenzní a T1 hypointenzní; relativně velmi typické, značně prodloužené T2 relaxační časy vykazuje většina jaterních hemangiomů (Obr. 1).

K bližší specifikaci a zvýšení senzitivity v záchytu především malých ložiskových lézí lze využít i. v. aplikaci standardní paramagnetické kontrastní látky založené na bázi chelátů gadolinia, jejichž chování je analogické chování jódových, i. v. podávaných kontrastních látek používaných v CT diagnostice. S výraznou opacifikací ložisek v časné – arteriální fázi podání bolusu kontrastní látky se setkáváme u adenomů, fokální nodulární hyperplazie (Obr. 2), hepatocelulárních karcinomů, případně u hypervaskularizovaných metastáz (adenokarcinom ledviny, štítné žlázy, některé inzulární tumory pankreatu).

Postupnou opacifikací od periferie směrem k centru při multifázickém skenování se typicky vyznačují hemangiomy (viz Obr. 1B, C). Naopak hypointenzní vůči okolnímu jaternímu parenchymu zůstává po i. v. aplikaci kontrastní látky většina jaterních metastáz, typicky karcinomů z trávicího ústrojí (žaludku, tlustého střeva, pankreatu, žlučových cest).

Obr. 1A-C – Typický obraz jaterního hemangiomu o velikosti 2 cm uloženého ventrálně subkapsulárně, s vysokým signálem na koronárním T2 váženém obraze (A), nodulárním plněním z periferie v časné – arteriální fázi dynamického vyšetření s i. v. aplikací kontrastní látky (B) a s úplným dosycením kontrastní látkou po dvou minutách (C). Povšimněte si zóny zvýšené perfúze uložené vysloveně dorzálně v pravém laloku jater (B, C) -vysvětlení tohoto nálezu naleznete u Obr. 5. Obr. 2 A-C – Ložisko fokální nodulární hyperplazie velikosti 4 cm v lobus caudatus jater je na nativním T1 váženém obraze obtížně identifikovatelné (A). V arteriální fázi vyšetření s i. v. aplikací kontrastní látky vykazuje toto hypervaskularizované ložisko ve srovnání se zbytkem jaterního parenchymu výrazně vyšší a poněkud nehomogenní signál (B). Za deset minut po podání kontrastní látky je centrálně v ložisku patrná charakteristická hypersignální jizva, ložisko samo má již opět stejný signál jako normální jaterní tkáň (C). Obr. 3A-C – Na nativním T2 váženém obraze není malé ložisko hepatocelulárního karcinomu v pravém laloku jater patrné (A). V časné – arteriální fázi podání hepatospecifické kontrastní látky (Gd-EOB-DTPA) je hypervaskularizované 2cm ložisko ve ventrálním segmentu pravého laloku hyperintenzní (B). Za 20 minut od aplikace této kontrastní látky vykazuje normální jaterní tkáň difúzně výrazný nárůst signálu, zatímco ložisko hepatomu (díky absenci funkčních hepatocytů) zůstává velmi zřetelně hypointenzní (C). Obr. 4A-C – Na nativním T1 váženém obraze (A) i v pozdní venózní fázi (B) aplikace hepatospecifické kontrastní látky (Gd-EOB-DTPA) jsou v dané vrstvě patrné 4 metastázy karcinomu močového měchýře. Za 20 minut po aplikaci této kontrastní látky lze v játrech identifikovat další tři drobná metastatická ložiska (C). Obr. 5A, B – Stejná nemocná jako na Obr. 1. Na T1 váženém obraze se souhlasnou fází MR signálu vody i tuku jsou játra prakticky homogenní (A). Na T1 váženém obraze s obrácenou fází signálu vody a tuku většina jaterního parenchymu výrazně ztratila signál, což svědčí pro signifikantní tukovou infiltraci – steatózu. Hyperperfundovaná zóna patrná na postkontrastních skenech v dorzálním segmentu pravého laloku jater u téže nemocné (Obr. 1 B, C), která imituje ložiskovou lézi a na „opposed phase“ obraze si zachovává vysoký signál, je ve skutečnosti pouze nesteatotickým okrskem se zvýšenou perfúzí. Obr. 6 – Tři konkrementy se na koronárním, silně T2 váženém obraze zobrazují jako „defekty v náplni“ jinak výrazně hyperintenzního žlučníku Obr. 7 – Výrazná segmentární cystická dilatace žlučovodů při Caroliho chorobě Obr. 8A, B – MR cholangiopankreatikografie – MRCP u nemocného s primární sklerozující cholangoitidou, s větším postižením pravého laloku. Mnohočetné stenotické úseky na nitrojaterních žlučovodech se střídají s úseky dilatovanými. Extrahepatické žlučovody jsou v těchto projekcích překryty tekutinou ze žaludku a orálního duodena.

Zpřesnění druhové MR diagnostiky přinesly v posledních letech speciální, orgánově specifické kontrastní látky, založené na bází sloučenin manganu, gadolinia a rovněž superparamagnetických oxidů železa, které vykazují afinitu buď k hepatocytům, nebo k buňkám retikuloendoteliálního systému (RES). Umožňují tak dále zvýšit senzitivitu v detekci především drobných ložisek (metastáz) a přispět k druhové diagnostice ložiskových jaterních procesů, jako jsou fokální nodulární hyperplazie, adenomy a hepatocelulární karcinomy, neboť tyto obsahují rozdílné zastoupení funkčních hepatocytů a buněk RES.

Orgánově specifické kontrastní látky umožnily magnetické rezonanci dosáhnout stejné senzitivity v detekci jaterních metastáz jako má CT arteriální portografie – CTAP, mnoho let považované za zlatý standard pro předoperační lokalizaci jaterních metastáz, avšak při vyšší specificitě v rámci druhové diagnózy a při podstatně nižší míře invazivity (bez nutnosti selektivní katetrizace aortálních viscerálních větví).

Mezi nejmodernější a nejperspektivnější hepatospecifické kontrastní látky patří Gd-EOB-DTPA (Primovist), která vykazuje asi 50% renální a 50% hepatální exkreci, umožňuje dynamicky zobrazit játra i břišní cévy při prvním průchodu bolusu kontrastní látky hepatálním i portálním řečištěm, a navíc již za 10-20 minut vykazuje výraznou akumulaci ve funkčních hepatocytech, což podstatně zvyšuje kontrast těch ložiskových jaterních lézí, které hepatocyty neobsahují (Obr. 3 a 4).

Diagnostika difúzních patologických jaterních procesů pomocí MR vykazuje při použití techniky odlišující synchronní a invertovanou fázi signálu vody a tuku (tzv. „in-phase“ a „opposed phase imaging“) vysokou míru specificity v diagnostice steatotických a nesteatotických zón v jaterním parenchymu (Obr. 5). MR lze rovněž využít v diagnostice hemochromatózy a hemosiderózy, ačkoliv běžně neumožňuje kvantifikovat stupeň postižení.

V diagnostice jaterní cirhózy a jejích komplikací jsou možnosti CT a MR diagnostiky srovnatelné. Metody kontrastní MR angiografie s i. v. aplikací kontrastní látky nabízejí v současnosti na moderních přístrojích srovnatelné možnosti s CT angiografií v oblasti portálního řečiště; vyšší geometrická rozlišovací schopnost však při zobrazovaní arteriálního zásobení jater (např. před implantací port-katétru pro regionální chemoterapii) dosud favorizuje metody CT angiografie, a to obzvláště u multidetektorových CT přístrojů.

Metody MR hydrografie, ke kterým řadíme i MR cholangiopankreatikografii (MRCP), jsou založeny na získávání velmi silně T2 vážených obrazů, na nichž si vysoký signál zachovává pouze tekutina (žluč, pankreatická šťáva), zatímco ostatní struktury dávají signál výrazně slabší (Obr. 6 a 7). Vyšetření nevyžaduje aplikaci žádné kontrastní látky a je zcela neinvazívní, navíc není (ve srovnání s ERCP) vázáno na přímou dostupnost a nutnost kanylace vývodných cest, což je výhodou především u osob s obtížnou kanylací vaterské papily nebo po operačních výkonech v oblasti epigastria (Billroth II, duodenopankreatektomie, gastroenteroanastomózy).

Rovněž nehrozí komplikace spojené s invazívním výkonem (jako např. iatrogeně indukovaná akutní pankreatitida). Výtěžnost MRCP roste do jisté míry se stupněm dilatace vývodných cest. Senzitivita v detekci choledocholitiázy přesahuje 90 %. Periferie dilatovaného biliárního stromu bývá zobrazena komplexněji než u kontrastních invazívních cholangiografických technik (ERCP, event. PTC).

Hlavními indikacemi MRCP jsou podezření na biliární litiázu nezobrazitelnou sonograficky, diagnostické výkony u pacientů s vyšším rizikem vzniku iatrogeně indukované pankreatitidy při ERCP výkonu, pacienti s nespecifikovanou dilatací žlučovodů nebo s podezřením na primární onemocnění žlučových cest, např. primární sklerozující cholangoitidu (Obr. 8), osoby s biliodigestivní anastomózou, případně pacienti se zánětlivým nebo nádorovým onemocněním pankreatu.

Součástí MRCP bývá běžně i standardní tomografické zobrazení hepatopankreatu. Závěrem lze shrnout, že magnetická rezonance má v diagnostice hepatobiliárních onemocnění významný potenciál, který neustále roste spolu se zvyšující se dostupností a technickou vyspělostí této zobrazovací techniky.

Její hlavní předností je kromě zcela minimální invazivity komplexnost pohledu na hepatobiliární systém, potenciálně zahrnující v jediném vyšetření detailní informaci o jaterním parenchymu, žlučových cestách a cévním zásobení jater („all-in-one“ diagnostic approach). S rozšiřující se sítí MR přístrojů v ČR lze očekávat další nárůst počtu primárních indikací k MR vyšetření jater, pankreatu a žlučových cest.

Doc. MUDr. Jan Žižka, Ph. D.

e-mail: zizka@fnhk.cz

MUDr. Ludovít Klzo

MUDr. Leoš Ungermann

Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Radiologická klinika

*

Literatura

BELŠAN, T., KEIL, R., LISÝ, J., et al. Význam diagnostického zobrazení žlučových cest a pankreatu magnetickou rezonancí. Čes Radiol, 2003, 57, s. 276-284.

BELŠAN, T., LISÝ, J., NEUWIRTH, J., et al. Zobrazení žlučových cest a pankreatického vývodu magnetickou rezonancí u dětských pacientů. Čes-slov Pediat, 2003, 58, s. 368-373.

DANRAD, R., MARTIN, DR. MR imaging of diffuse liver diseases. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2005, 13, p. 277-293.

FULCHER, AS., TURNER, MA. MR cholangiopancreatography. Radiol Clin North Am, 2002, 40, p. 1363-1376.

HELLER, SL., LEE, VS. MR imaging of the gall-bladder and biliary system. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2005, 13, p. 295-311.

MARTIN, DR., SEMELKA, RC. Magnetic resonance imaging of the liver: review of techniques and approach to common diseases. Semin Ultrasound CT MR, 2005, 26, p. 116-131.

RUBENS, DJ. Hepatobiliary imaging and its pitfalls. Radiol Clin North Am, 2004, 42, p. 257-278.

**

Ohodnoťte tento článek!