Posudzovanie bolesti v ošetrovateľskej praxi

Ošetrovateľstvo má dominantné postavenie pri hodnotení bolesti. Bolesť ako nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok je vždy subjektívna, a preto vyžaduje podrobné posúdenie jej jednotlivých charakteristík a sprievodných príznakov rôznymi metódami. Podstatná je nielen cielená anamnéza bolesti, ale aj použitie rôznych škál a nástrojov na jej hodnotenie vrátane posúdenia jej dopadu na uspokojovanie biopsychosociálnych potrieb.

Bolesť predstavuje v ošetrovateľskej praxi často skloňovaný, no vždy aktuálny problém. Ako symptóm sprevádza mnoho klinických diagnóz, ako problém vystupuje v aktuálnych ošetrovateľských diagnózach, ako akútna signalizuje poruchu ľudského organizmu a tým jeho ochranu pred ďalším poškodením, ako chronická predstavuje chorobu svojho druhu. V každom prípade predstavuje problém, ktorý vo väčšej či menšej miere zasahuje do každodenného života jej hostiteľa, čo sa odráža na kvalite jeho života. Preto je neodmysliteľnou úlohou sestier ako vysokokvalifikovaných odborníkov v ošetrovateľstve realizovať jej kvalitné posúdenie vrátane posúdenia jej vplyvu na uspokojovanie biopsychosociálnych potrieb.

Ako charakterizovať bolesť

Bolesť by mohol každý charakterizovať vlastnými slovami. Všeobecne akceptovanou sa stala definícia pripravená Medzinárodnou spoločnosťou pre štúdium bolesti (IASP – International Association for the Study of Pain): „Bolesť je nepríjemný emočný a zmyslový zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo popisovaný výrazmi pre takéto poškodenie“ (Opavský, 2011). Novotná a Ehler (2006, s. 106) uvádzajú, že bolesť je čisto subjektívny vnem, a preto sa jej hodnotenie stáva problematickým. Podľa Opavského (2011) existuje veľa metód na hodnotenie bolesti, no žiadna nezachytáva vlastnú bolesť objektívne. Podľa Gulášovej (2008) majú sestry dominantné postavenie pri hodnotení bolesti, pri odhaľovaní pocitu jej vnímania, hodnotení kvality úspešnosti liečebných postupov a v neposlednom rade aj pri zmierňovaní utrpenia. Práve ony dokážu skĺbiť odborné vedomosti a skúsenosti z ošetrovateľskej praxe, entuziazmus, empatiu, verbálnu a neverbálnu komunikáciu do jedného celku a vedia ich uplatniť pri realizácii ošetrovateľského procesu.
Medzi údaje, na ktoré sestra zameriava pozornosť počas získavania informácií od pacienta, t. j. pri anamnéze bolesti, patria: lokalizácia bolesti, intenzita bolesti, kvalita bolesti, typ bolesti, faktory vyvolávajúce a utišujúce bolesť, skúsenosti pacienta s bolesťou, názor pacienta na bolesť, obranné spôsoby a efektívne odpovede na bolesť (Gulášová, 2008).
Ďalšie údaje, ktoré sa posudzujú v rámci anamnestických údajov sa týkajú pridružených symptómov, vplyvu bolesti na vykonávanie každodenných aktivít, afektívnych reakcií pacienta a narušenej interakcie s okolím (Zanovitová, 2008, Nemcová, 2009). Zážitok bolesti nám pacient dáva najavo nielen slovne, ale tiež svojim neverbálnym správaním (Janáčková, 2007). Niekedy sa pri posudzovaní bolesti používajú aj viacrozmerné nástroje (Zanovitová, 2008). Nemcová (2009) uvádza, že v rozhovore s pacientom pri posudzovaní bolesti je možné postupovať podľa schémy PQRST, kde P (place) znamená lokalizáciu, Q (quality) kvalitu, typ, charakter, R (radiation) šírenie, S (severity) intenzitu a T (time) časové trvanie bolesti. Miertová (2015) k ďalším mnemotechnickým schémam zaraďuje schému PQRSTU (provokácia a vyvolávajúce faktory, kvalita a typ bolesti, lokalizácia a vyžarovanie, intenzita, časové trvanie, porozumenie a pochopenie bolesti) a schému NOPQRST (počet bolestivých miest, príčina, provokujúce/zhoršujúce faktory a zmierňujúce faktory, kvalita, vyžarovanie/šírenie, intenzita, časové trvanie).
Pri lokalizovaní bolesti je možné sa stretnúť s pojmom topológia bolesti (Zanovitová, 2008). Najjednoduchší spôsob, ako sa môžeme dozvedieť, kde to pacienta bolí, je dotaz: „Kde vás to bolí?“ (Janáčková, 2007). Je dôležité, aby pri získavaní údajov sám pacient nielen opísal bolesť, ale aj názorne ukázal miesto a vysvetlil, odkiaľ a pokiaľ bolesť siaha (Gulášová, 2008). V praxi sa totiž často stretávame s mylnými predstavami pacientov o umiestnení rôznych orgánov (Janáčková, 2007). Na presnejšie určenie miesta bolesti slúži tzv. mapa bolesti (obr. 1) (Gulášová, 2008). Ide o plošné zobrazenie ľudskej postavy, ktoré sa používa na určenie subjektívnych údajov o mieste bolesti (Mikšová a kol., 2006). Šípkami môže pacient naznačiť, odkiaľ kam sa bolesť sťahuje, prípadne odkiaľ kam vystreľuje (Janáčková, 2007). Zanovitová (2008) uvádza, že mapa bolesti sa využíva najmä u ľudí s narušenou komunikáciou, s kognitívnym poškodením a u detí.
Intenzitu bolesti je možné zisťovať mnohými spôsobmi (Opavský, 2011). Existuje niekoľko stupníc na meranie intenzity bolesti. Žiadna však nie je úplne ideálna (objektívne vyjadrujúca skutočnú intenzitu bolesti) (Gulášová, 2008). Všeobecným princípom unidimenzionálnych nástrojov je snaha vyjadriť jednou súhrnnou hodnotou komplexný prežitok bolesti (Sláma a kol., 2006). V tomto prípade intenzitu bolesti.

Hodnotenie intenzity bolesti

Keďže vnímanie bolesti je veľmi individuálne, intenzitu bolesti u jednotlivých pacientov môžeme hodnotiť podľa nasledujúcich stupníc (Gulášová, 2008): • Vizuálna analógová škála (Visual Analogue Scale, VAS) (obr. 2): ide o grafické znázornenie intenzity bolesti na kontinuu od žiadnej až po najintenzívnejšiu. V klinickej praxi sa stretávame aj s tzv. teplomermi bolesti, ktoré sú založené na rovnakom princípe ako je vizuálna škála (Janáčková, 2007). Opavský (2011) udáva, že u malých detí, ktoré nevedia presne popísať svoju bolesť a jej mieru, sa používa tzv. škála tvárí bolesti (Faces Pain Scale) (obr. 3). Podľa Nemcovej (2009) sa analógová škála výrazov tváre používa aj u ľudí so zníženými kognitívnymi funkciami.
• Numerická škála bolesti (Numeric Rating Scale, NRS) (obr. 4): na rozdiel od grafickej škály VAS používa číselné hodnoty k popisu bolesti na úsečke od 0 do 10, kde 0 znamená žiadnu bolesť a 10 najhoršiu predstaviteľnú bolesť (Hakl, 2011).
• Verbálna škála bolesti: pacient hodnotí intenzitu svojej bolesti pomocou predložených kategórií (Sláma a kol., 2006). Pacient si vyberá výraz najlepšie vystihujúci intenzitu jeho bolesti (Hakl, 2011). Verbálne škály bolesti sa líšia v počte deskriptorov, kde najužšie rozmedzie zahŕňa tri stupne bolesti až po dlhšie sekvencie diferencujúce viac stupňov (päť, osem). Najhrubšie delenie prestavuje rozmedzie zodpovedajúce numericky škále 0 až 3 (žiadna bolesť = 0, mierna bolesť = 1, stredne silná bolesť = 2, silná bolesť = 3). Rozsiahlejšie stupnice bývajú pre pacientov náročné, a preto sa nepovažujú pre klinickú prax za účelné (Opavský, 2011). Podľa Janáčkovej (2007) je často tento spôsob tým jediným, ktorý je u pacienta vôbec možný. Nie je však vždy presný, lebo terminológia pacienta nemusí súhlasiť s konotáciou, ktorú jeho vypovedanie vyvolá.

Kategórie kvality bolesti

Termínom kvalita bolesti rozumieme globálny emocionálny zážitok bolesti (Janáčková, 2007). Kvalitu bolesti opisujú pacienti pomocou prídavných mien, preto si opis vyžaduje aj určité vyjadrovacie schopnosti (Zanovitová, 2008). Niekedy pacienti používajú rôzne dvojzmyselné prídavné mená, tzv. vlastné slová, ktorým je ťažko porozumieť. Sestra by preto mala slová pacientov, ktoré použili pri opisovaní bolesti, zaznamenať doslova (Gulášová, 2008). Melzack a Torgerson (podľa Gulášovej, 2008) kategorizovali kvalitu bolesti do troch skupín:

• slová opisujúce afektívnu stránku bolesti (napr. tenzná, dusivá, vzbudzujúca odpor a hrôzu, desivá, krutá, smrtia ca, oslepujúca, ničiaca),

• slová opisujúce senzorickú kvalitu bolesti (napr. pulzujúca, šľahajúca, vystreľujúca, pichavá, skrúcajúca, rezavá, hryzavá, pálivá, žeravá, tupá a pod.),

• slová, ktoré hodnotia zážitok bolesti len z hľadiska kvality (napr. znepokojujúca, trápiaca, zúbožujúca, intenzívna, neznesiteľná).
Pri type bolesti sa určuje čas začatia, trvanie a pretrvávanie bolesti a intervaly bez bolesti (Zanovitová, 2008). Sestra teda zaznamenáva, kedy sa bolesť začala, ako dlho trvá, či sa opakuje a ak áno, tak aj dĺžku intervalov bez bolesti, a kedy sa bolesť naposledy objavila (Gulášová, 2008). Čas trvania bolesti má zásadný význam, pretože nám určí, či pacient trpí bolesťou akútnou, subakútnou/subchronickou alebo chronickou (Opavský, 2011).
V neposlednom rade je potrebné poznať faktory, ktoré bolesť zosilňujú, a naopak, pri ktorých sa bolesť zmierňuje (Opavský, 2011). Bolesť môže vzniknúť pri pôsobení určitých faktorov (Zanovitová, 2008). Napríklad fyzická námaha môže predchádzať bolesti v hrudníku, abdominálna bolesť sa môže objaviť po najedení. Bolesť môže vyprovokovať extrémny chlad, teplo, výkyvy vlhkosti, zmeny počasia, fyzikálne a emocionálne stresory (Gulášová, 2008, Nemcová, 2009).
Sestra by mala zistiť, kedy po aplikácii určitých faktorov nastala úľava (Gulášová, 2008). Zisťuje sa, čo pacient používa na zmiernenie bolesti z domácich prostriedkov (byliny, aplikácia tepla alebo chladu, modlitba, meditácia, pokoj, vhodná poloha, užívanie analgetík, čítanie knihy, počúvanie hudby, sledovanie televízie a pod.) (Zanovitová, 2008, Nemcová, 2009). Súčasťou týchto dotazov je farmakologická anamnéza (Opavský, 2011).
Postoje pacientov, ich názory, očakávania od seba samých, spôsoby vyrovnávania sa i názor na systém zdravotnej starostlivosti ovplyvní celé spektrum ich správania sa pri bolesti (Kol. autorov, 2006). Niektorí ľudia znášajú bolesť lepšie ako iní, čo závisí od via cerých okolností, ako aj od pacientovho názoru na význam či zmysel bolesti. Pacient, ktorý spája bolesť s pozitívnym významom, jej môže obdivuhodne odolávať, na bolesť sa pozerá zvyčajne len ako na dočasné ťažkosti, a nie ako na hrozbu. Pacienti postihnutí neúprosnou chronickou bolesťou môžu trpieť intenzívnejšie. Na bolesť reagujú zúfalstvom, úzkosťou alebo depresiou. V tejto situácii môže pacient pozerať na bolesť ako na ohrozenie telesného obrazu a spôsobu života alebo ako na signál hroziacej smrti (Gulášová, 2008). To čiastočne vysvetľuje, prečo sa pacienti vo svojich názoroch na bolesť zásadne odlišujú (Kol. autorov, 2006).
Nonverbálne prejavy bolesti patria medzi najaktuálnejšie prejavy bolesti, pacient nimi reaguje na bolesť rýchlejšie než slovami. V praxi sa ukazuje, že zdravotníci veria nonverbálnym prejavom viac ako slovám pacienta (Janáčková, 2007). K mimoslovným deskriptorom bolesti patria: • paralingvistické prejavy (vzdychy, plač, akustické nespisovné zvuky, nariekanie, vzlykanie), • mimické prejavy (grimasy, vraštenie tváre, zaťaté zuby, zovreté pery), • pohyby končatín (ustrnutie, uhnutie, trenie príslušnej oblasti, rytmické pohyby, útek od zdroja bolesti), • posturologické nonverbálne prejavy (ustrnutie v určitej polohe a zaujímanie úľavovej polohy, striehnutie a obrana pred zdrojom ohrozenia), • aktivita autonómneho nervového systému (vracanie, navaľovanie, začervenanie kože tváre a tela alebo naopak bledosť, ťažké oddychovanie, lapanie po dychu, prudké búšenie srdca, zvýšený krvný tlak, zrýchlený pulz, potenie, rozšírenie zreníc) (Janáčková, 2007, Zanovitová, 2008).
Bolesť sa premieta do rôznych potrieb, preto je dôležité posúdiť jej vplyv na spánok (nespavosť, prebúdzanie počas noci), chuť do jedenia (zmeny chuti do jedenia, nechutenstvo) a na vykonávanie aktivít denného života (chôdza, presun, príprava jedla, schopnosť realizovať hygienu, obliekanie) (Miertová, 2015). Pre pacientov je ľahko predstaviteľným a pochopiteľným doplnkom anamnestického vyšetrenia „Dotazník interferencie bolesti s dennými aktivitami“ (DIBDA) (Opavský, 2011).
K ďalším biologickým charakteristikám bolesti patrí aj únava, sexuálna dysfunkcia, intolerancia pohybu až imobilita, atrofia postihnutých svalových skupín, zmeny svalového napätia, nauzea, vracanie, zápcha, nadmerná konzumácia liekov (Nemcová, 2009).
V psychologickej rovine je prejavom bolesti zmena nálady (depresívne ladenie, labilita), podráždenosť, nepokoj, apatia, úzkosť a strach (Miertová, 2015), zúfalstvo, zatrpknutosť, hnev, nespolupráca, nedôvera k lekárom a sestrám, sebapozorovanie, vyžadovanie si sústavnej pozornosti, uvažovanie o samovražde (Nemcová, 2009). Hovorí sa o prejavoch bolestivého správania (Miertová, 2015).
V oblasti sociálnych potrieb môže vplývať na realizáciu záujmových činností (redukcia záujmov až nezáujem). Pri prítomnosti bolesti sa stretávanie so sociálnou izoláciou (redukcia sociálnych kontaktov s príbuznými a priateľmi, zmenené pracovné interakcie) a problémom s vykonávaním role (doma a v zamestnaní) (Miertová, 2015, Nemcová, 2009).

Multidimenzionálne hodnotiace nástroje

Tieto nástroje hodnotia bolesť vo viacerých dimenziách, čím poskytujú viac informácií (Kol. autorov, 2006). Multidimenzionálne hodnotenie bolesti zohľadňuje jej príčinu, intenzitu, abúzus alkoholu/liekov, psychosociálne faktory (somatizácia), kognitívne funkcie, mechanizmus vzniku bolesti, charakter bolesti a ostatné symptómy (Kulichová, 2005). Takéto hodnotenie je časovo náročné a môže byť užitočnejšie pre ambulantnú sféru, no môže sa použiť aj u hospitalizovaného pacienta s ťažko liečiteľnou chronickou bolesťou (Kol. autorov, 2006).
K dotazníkom multidimenzionálného hodnotenia môžeme zaradiť napr. Sprievodcu k hodnoteniu bolesti (Pain Assessment Quide), Krátky inventár bolesti (Brief Pain Inventory), McGillov dotazník bolesti (McGill Pain Questionnaire), Minnesotský viacfázový osobnostný inventár (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (Kol. autorov, 2006), Edmontský hodnotiaci systém pre nádorovú bolesť (Edmonton Staging System) (Kulichová, 2005). Zanovitová (2008) uvádza, že pacientovi s chronickou bolesťou sa odporúča viesť si denník bolesti, do ktorého si zaznamenáva čas nástupu a ústupu bolesti, lokalizáciu, intenzitu, kvalitu a pod., no Opavský (2011) uvádza, že on sám denníky bolesti nevyužíva, pretože v mnohých prípadoch to pacientov viedlo k zvýšenému sebapozorovaniu. Sú však užitočné pre výskum.

Záver

Bolesť zahŕňa nielen samostatný problém vyjadrený názvom ošetrovateľských diagnóz, ale môže byť aj významným súvisiacim faktorom a definujúcou charakteristikou mnohým iným ošetrovateľským diagnózam. Zhrnuli sme známe a používané, ako aj menej známe a menej používané (no určite nie všetky) metódy posúdenia bolesti, ktoré môže využiť sestra v klinickej ošetrovateľskej praxi. Je na jej individuálnom zvážení ako, kedy a s použitím akého nástroja posúdi pacientovu bolesť. Nesmie však zabúdať na aspekt pravidelnosti. Podľa literatúry má bolesť význam „piatej vitálnej funkcie“ (Kulichová, 2005), pretože jej hodnoty musia byť monitorované a zaznamenávané pravidelne, aspoň tak často, ako sa monitorujú a zaznamenávajú vitálne funkcie (Kol. autorov, 2006). S týmto tvrdením by sa mal stotožniť každý zdravotnícky pracovník.
Literatúra u autora

O autorovi| PhDr. Matej Csisko, neurologické oddelenie, NsP sv. Barbory, a. s., Rožňava, csisko.m@gmail.com

Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4

Posudzovanie bolesti v ošetrovateľskej praxi
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 2 hlas/ů