Pozitiva a kontroverze enterální a parenterální výživy v onkologii

Přehledový článek uveřejněný v lednu 2016 v časopise Annals of Palliative Medicine kriticky hodnotí historický vývoj názorů na jednotlivé formy umělé výživy a hlouběji se věnuje využití, výhodám i nevýhodám u onkologicky nemocných.

V současnosti se v klinické praxi dostává do popředí přesvědčení, že enterální (EN) a parentální výživa (PN) nemají být v rámci péče o onkologického pacienta vnímány jako protichůdné přístupy. Aktuálně totiž nejsou k dispozici doporučení opírající se o principy medicíny založené na důkazech, která by umožnila vybrat optimální metodu umělé výživy u onkologicky nemocných, neboť vliv EN a PN na nutriční status těchto pacientů je zcela srovnatelný. Oba přístupy však mají svá pro a proti, jež je třeba u konkrétního nemocného zvážit.

Parenterální výživa

Evropské i americké guidelines doporučují zahájit EN, pokud je běžná strava zhodnocena jako nedostačující. PN by pak měla být indikována, pokud není EN vhodná nebo dostatečně účinná. U obou typů umělé výživy je možné za určitých okolností přistoupit k domácímu podávání. Bezpečnost domácí PN výrazně zvýšilo používání vícekomorových (tzv. all-in-one) vaků.

Komplikace PN je možné rozdělit do čtyř kategorií: metabolické, infekční, mechanické a psychologické. Metabolické komplikace, jako jsou poruchy elektrolytové rovnováhy nebo hyperglykemie, jsou obecně vzácné. Poruchy jaterních funkcí nebo metabolické kostní choroby související s dlouhodobým podáváním PN nejsou u onkologicky nemocných pozorovány. Vzácný je také realimentační syndrom.

Nejobávanější obtíží je vstup infekce do organismu prostřednictvím žilního portu. Souvisí s katétrem jako takovým, podobně jako mechanické komplikace (dislokace, okluze, trombotizace), a je do jisté míry preventabilní. Zavedení centrálního žilního vstupu na delší dobu je v onkologii při podávání chemoterapie již běžným postupem. Riziko infekce je minimalizováno, pokud jsou dodržovány správné postupy zavádění a ošetřování (antiseptická opatření, školení personálu a edukace pacientů) a pokud je pacient pravidelně monitorován v domácím prostředí (např. specializovanou sestrou).

V nutriční podpoře onkologicky nemocných se rovněž uplatňuje kombinace perorálně podávané stravy a doplňkové parenterální výživy (SPN). Ta většinou doplňuje aminokyseliny a kalorický příjem na hodnoty, které zabraňují ztrátám hmotnosti a katabolismu proteinů. Obvykle se SPN podává tři- až šestkrát týdně a bylo popsáno, že tento přístup zvyšuje kvalitu života pacientů.

Enterální výživa

EN je podle guidelines preferovanou metodou u pacientů s funkčním zažívacím traktem, kteří však konzumací běžné stravy nejsou schopni dosáhnout cílových nutričních hodnot. EN může být podávána nazogastrickou sondou (NGT) nebo perkutánní gastrostomií (PEG). V onkologii je volena především u pacientů s intenzivní postradiační mukozitidou nebo tam, kde tumor způsobuje obstrukci hltanu či jícnu. Typickými diagnózami jsou nádory hlavy a krku.

Komplikací EN mohou být gastrointestinální obtíže, mechanické závady a metabolické poruchy. Nauzea, předčasně nastupující sytost a zvracení jsou popisovány u 20 procent pacientů s EN. Příčinou je nejčastěji opožděné vyprazdňování žaludku. Řešením může být změna teploty nutriční směsi, snížení rychlosti přívodu nebo podání prokinetik. Pacienti s EN také často trpí průjmem (až v 63 procentech). Nejobávanější obtíží je aspirace EN, která může být život ohrožující, ať už v důsledku obstrukce dýchacích cest, nebo vznikem aspirační pneumonie.

U PEG je rovněž zvýšené riziko vstupu infekce a onkologické onemocnění je v tomto případě rizikovým faktorem. Z mechanických komplikací se mohou vyskytovat problémy při zavádění a ucpávání katétru. U PEG vzniká častěji dysfagie. Metabolické poruchy jsou potom totožné jako u PN.

Závěry pro onkologickou praxi

Řada negativních názorů a hypotéz, které se objevily v počátcích umělé výživy nebo vyvstaly z nevhodného designu klinických studií, již byla vyvrácena nebo nejsou v onkologii relevantní. Nejdiskutovanější je jistě problematika hyperalimentace (overfeeding) a s ní související zvýšení morbidity a mortality. V roce 2014 byla publikována studie zahrnující 2400 kriticky nemocných, která se zaměřila na srovnání EN a PN. Studie nenalezla žádné signifikantní rozdíly mezi PN a EN v průměrném počtu léčených infekčních komplikací, kalorickém příjmu a 30denní mortalitě.

Studie specifické pro onkologickou populaci přinášejí informaci o tom, že krátkodobé podávání PN je účinnější než EN ve smyslu zvýšení tělesné hmotnosti, zlepšení dusíkové bilance a plazmatické koncentrace aminokyselin. Bylo také potvrzeno, že PN zvyšuje kvalitu života nemocných s pokročilými nádory a je rovněž účinnější a lépe tolerovaná než EN (pokud je krátkodobě nasazena pro gastrointestinální toxicitu onkologické léčby).

Umělá výživa a podpůrná nutriční terapie jsou nezbytnou součástí onkologické péče. Špatný stav výživy je spojen se zřetelně horší prognózou u pacientů. Vzhledem k tomu, že současné poznání neumožňuje jednoznačně identifikovat obecně nejvhodnější formu umělé výživy pro onkologicky nemocné, je vždy třeba u každého pacienta učinit rozhodnutí „na míru“. To by měl provádět zdravotník se specializací v oblasti umělé výživy – podle symptomatologie, indexu zdatnosti, očekávané délky života a rovněž pacientových preferencí. V této souvislosti je zajímavé zjištění, že mají-li onkologicky nemocní možnost volby mezi EN a PN, pak 91 procent z nich volí PN.

Zdroj: Cotogni P. Enteral versus parenteral nutrition in cancer patients: evidences and controversies. Ann Palliat Med 2016; 5 (1): 42-49.

Ohodnoťte tento článek!