Přehled léčebných možností roztroušené sklerózy

Výsledky klinických studií i poznatky z klinické praxe potvrzují, že včasnou léčbou roztroušené sklerózy lze zabránit aktivitě choroby, její progresi a zhoršení pacientova stavu. Bez léčby vede onemocnění u většiny pacientů k závažné invaliditě.

Za posledních dvacet let se výrazně rozšířily terapeutické možnosti léčby RS. Všechny léky jsou protizánětlivé a mají největší efekt zejména na počátku léčby. Pro progresivní fázi nemoci zatím, bohužel, neexistuje jiná terapie než symptomatická. Onemocnění nejčastěji začíná jako první ataka – klinicky izolovaný syndrom (CIS) – po němž se střídají relapsy a remise. Pokud se pacient neléčí, pak po 15–20 letech ataky vyhasínají a pacient přechází do sekundárně progresivní (SP) fáze. Pokud ataky chybějí, mluví se o primárně progresivní formě (PP). K zjišťování aktivity nemoci přispěly i nálezy na magnetické rezonanci (MR). Od roku 2010 může první nález na MR nahradit v diagnostickém procesu klinickou ataku.

Neurologové apelují na včasnou léčbu zejména proto, že právě ta dokáže onemocnění dlouhodobě stabilizovat. Žádná terapie ovšem nemůže opravit zničené neurony. U RS se léčí jednak akutní ataka, dále se ovlivňuje přirozený průběh onemocnění a nasazuje se symptomatická terapie.

Akutní ataka se obvykle léčí pomocí 3–5 g denní dávky metylprednisolonu. Při terapii je třeba chránit žaludeční sliznici a podávat kalium. Někteří pacienti si mohou stěžovat na komplikace spojené s psychikou: nespavost, nervozitu či depresivní stavy. Existuje i riziko vzniku žilní trombózy. Mezi další rizika patří hypertenze, tachykardie, zvýšená glykemie, leukocytóza. U CIS a RR formy je podávána imunomodulační terapie zahrnující několik možností, přičemž v současnosti jsou další léky zkoušeny v klinických studiích a některé z nich jsou už také v registračním procesu. Nové terapeutické postupy již striktně nedělí RS na remitentní a sekundárně progresivní. Kladou totiž velký důraz na pečlivou monitoraci aktivity nemoci pomocí MR a je zde také velký prostor pro individuální rozhodování lékaře i pacienta. Vysoce efektivní léky by měly být podávány ve specializovaných centrech, kde pracují zkušení lékaři, kteří dokáží předcházet nežádoucím účinkům a vzniklé obtíže zavčas řešit. V České republice se neurologové potýkají s pravidly pro úhradu, jež jsou přísnější než v Evropské unii a které často vedou k pozdržení léčby. V současnosti se připravuje aktualizace klinických standardů, jež by se měly více shodovat s evropskými doporučeními.

Cíl terapie – stabilizace nemoci

V případě CIS a RR RS se podávají preparáty první volby (interferony, glatiramer acetát, teriflunomid). U CIS platí, že léčba musí být zahájena do měsíce od stanovení diagnózy. Pro léčbu RR RS se tyto preparáty mohou podat jen v případě určitého počtu atak, které byly zaléčeny intravenózními kortikoidy. Pokud terapie selže, indikuje se fingolimod nebo dimetylfuramát, či natalizumab nebo alemtuzumab. Součástí léčby je pečlivý monitoring pacienta zahrnující hodnocení disability a kognitivních funkcí, které ale nejsou v klinické praxi vždy využívány. Pomocí MR se hodnotí počet a objem T2 vážených lézí. Cílem terapie v počátečním stadiu je co nejvíce snížit aktivitu nemoci, bez nových atak, zhoršení klinické disability a nových lézí na MR.

V současné terapii mají lékaři k dispozici například Interferon beta (IFN-ß), což je cytokin, vyskytující se přirozeně v lidském těle. Využívá se jeho efektu, který potlačuje protizánětlivý proces. K používaným preparátům patří i glatiramer acetát, což je uměle vytvořený antigen, jenž je dobře snášen a při jeho léčbě není potřeba žádný speciální monitoring. Mezi další používané léky patří teriflunomid, který dokáže zamezit proliferaci B- a T-lymfocytů a tím snižovat zánětlivou odpověď.

V časné fázi onemocnění se používá i dimetylfumarát. Fumarát je přirozeně se vyskytující molekula, jež se účastní aerobní oxidace v Krebsově cyklu. Předpokládá se u něj protizánětlivý a zároveň neuroprotektivní mechanismus. Registrován je i fingolimod působící jako funkční antagonista.

receptoru pro sfingsosin-1-fosfát (S1PR). Receptory se v lidském těle vyskytují v pěti podtypech. Fingolimod se váže s nejvyšší afinitou k podtypům S1P1 a S1P5, čímž dojde k selektivnímu zablokování signálu pro výstup naivních

a centrálních paměťových T a B–lymfocytů z lymfatických uzlin. Lymfocyty jsou pak zadrženy a nedojde k jejich destrukci.

Monoklonální protilátky

První monoklonální protilátkou zavedenou do léčby RS je natalizumab, což je antagonista ?4-integrinu, který se nachází na povrchu T-buněk. Jeho blokádou je znemožněna vazba na adhezivní molekuly vaskulárního endotelu (VCAM–1), jež jsou důležité pro leukocyto-endotelovou adhezi a migraci leukocytů přes hematoencefalitickou bariéru. Uvedeným mechanismem dochází k inhibici migrace leukocytů do CNS a ke zmírnění autoimunitního zánětu. Lék se používá pro léčbu RR RS.

Natulizumab s sebou nese vzácnou, ale život ohrožující komplikaci, kterou představuje tzv. progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Pro budoucí riziko infekce je klíčová přítomnost polyoma JC viru v krvi pacienta. K dispozici je laboratorní test, díky němuž se stanoví protilátky proti tomuto viru. Protizánětlivý efekt má i alemtuzumab, což je humanizovaná monoklonální protilátka zaměřená proti znaku CD52 na povrchu T– a B–lymfocytů, monocytů a makrofágů a dendritických buněk. Dalším efektem léčby je vznik regulačních T–lymfocytů. Nejčastějším nežádoucím účinkem jsou infuzní reakce, jimž se však dá předejít premedikací. Objevuje se i zvýšené riziko sekundárně navozených autoimunitních onemocnění, jež se mohou objevit až po několika letech užívání.

Humanizovanou monoklonální protilátkou je také ocrelizumab, který cílí na B–lymfocyty, antigen CD20 exprimovaný na povrchu B– buněk. Přípravek je registrován americkou FDA pro léčbu RR SS na základě dvou velkých studií fáze III – OPERA I a OPERA II. V obou studiích byl ocrelizumab porovnáván se subkutánně podaným IFN–ß 1a a v obou případech došlo ke snížení roční frekvence relapsů u pacientů léčených ocrelizumabem o 46 a 47 procent oproti IFN. Preparát také prokázal signifikantní efekt na progresi disability. Snížení klinické i MR progese se prokázalo i ve studii provedené na pacientech s PP RS zvané ORATORIO. Studie také potvrdila příznivý bezpečnostní profil léčby ocrelizumabem. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla reakce spojená s infuzí. Nebyl zaznamenán ani jeden případ PML přímo spojený s léčbou ocrelizumabem.

U progresivních forem má zásadní význam léčba symptomatická, která pozitivně ovlivňuje spasticitu, retenci moči a stolice, depresi, neuropatické bolesti. Pacienti také potřebují intenzivní rehabilitaci a ergoterapii. Velmi důležité je poučit pacienta o původu příznaků a o tom, co je může zhoršovat. Cílem symptomatické terapie je také předcházet dalším komplikacím (pády, osteoporóza, kontraktury apod.).

S využitím článku doc. MUDr. Dany Horákové, Ph. D., publikovaného v časopisu Postgraduální medicína 2017, ročník 19, č. 6

Ohodnoťte tento článek!