Prekancerózy a zhoubné nádory v těhotenství

17. 9. 2001 0:00

Autor: Redakce

Výskyt zhoubných onemocnění u těhotných je naštěstí málo častý. Incidence malignit ve vztahu ke graviditě je 1 : 1000. O to závažnější situace nastává při rozhodování o terapii diagnostikovaného zhoubného onemocnění ve vztahu k plodu či životu rodičky. Faktorem, který ovlivňuje strategii léčby, je i možnost jejího odkladu do doby, kdy riziko komplikací z nezralosti plodu bude co nejmenší…

Doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc., MUDr. Jaromíra Šubrtová

Univerzita Karlova v Praze, Gynekologicko-porodnická klinika LF, Plzeň

Klíčová slova

infekce HPV • onkogenní potenciál • sterilita • aktinoterapie • chemoterapie

Úvod

Nejčastější malignity vyskytující se v těhotenství:

karcinom děložního hrdla 1: 2200;

karcinom prsu 1 : 3300;

maligní lymfom 1 : 6000;

ovariální karcinom 1 : 10 000.

Obecné zásady terapie

zhoubných onemocnění v graviditě

Chirurgická léčba

Doporučuje se operovat pokud možno ve II. trimestru gravidity:

menší riziko spontánních potratů;

menší riziko anesteziologických komplikací;

menší riziko poškození plodu medikamentózní léčbou;

možno odstranit obě ovaria – placenta nahrazuje jejich funkci.

Pokud provádíme chirurgický výkon, je vhodná intravenózní tokolýza po dobu 24 hodin přecházející v perorální aplikaci tokolytik. Podle statistik dochází v 10 % k předčasnému porodu.

Radiační léčba

Dávka 20 Gy na oblast malé pánve do 20. týdne těhotenství způsobuje těžké malformace plodu.

Dávka 30 Gy je pro plod letální. Obecně je lepší používat radioterapii až po skončení gravidity.

Radiodiagnostické metody, které nejsou lokalizovány do malé pánve, lze po vykrytí použít. Indikace k provedení radiodiagnostického vyšetření musí být opravdu závažná, protože oblast malé pánve (i přes provedené krytí) zasáhne 0,1–1 % z celkové dávky. Magnetickou rezonanci lze mimo I. trimestr použít.

Chemoterapie

Cytostatika procházejí placentární bariérou, a proto rozhodnutí o jejich aplikaci v těhotenství je velmi závažné. Použití cytostatik v I. trimestru v období organogeneze může být provázeno zvýšeným výskytem kongenitálních malformací. Ve vyšším stupni gravidity může cyto toxická terapie způsobit dřeňový útlum, růstovou retardaci nebo postnatální růstovou retardaci. Léčba musí být individuální s důrazem na rizika, prospěch a alternativy užití chemoterapie v těhotenství.

Následná reprodukce

Chemoterapie a radioterapie může způsobit předčasné ovariální selhání s následnou sterilitou. Četnost této léčebné komplikace je u pacientek léčených chemoterapií (Hodgkinův lymfom, karcinom prsu) 50–70 %.

Metastázování do plodového vejce

Metastázování do plodu a placenty je velmi vzácné. V literatuře je popsáno celkem 53 případů. Nejčastěji byly v této studii zachyceny metastázy maligního melanomu, a to v 19 případech, pak následovaly hematologické malignity.

Další otázkou zůstává, jaký je vliv gravidity na zhoubné onemocnění. Zkušenosti z této oblasti jsou velmi omezené a nezdá se, že by fyziologické změny v těhotenství zásadním způsobem ovlivňovaly klinický průběh zhoubného onemocnění.

Prekancerózy a zhoubné nádory

ženských pohlavních orgánů v graviditě

Prekancerózy a zhoubné nádory vulvy

Na vulvě se v průběhu gravidity mohou vyskytnout v zásadě stejná onemocnění jako mimo graviditu, výskyt malignit je však velmi vzácný.

U těhotných žen se vzhledem k nižšímu věku vyskytují spíše prekancerózy – neoplastické dlaždicobuněčné hyperplazie, označované také jako vulvární intraepiteliální neoplazie (VIN). Podle postižení architektoniky epitelu, počtu mitóz a buněčných atypií je dělíme do tří stupňů, za kterými následuje carcinoma in situ (CIS). K CIS řadíme Bowenovu dermatózu, kde buňky spinocelulárního karcinomu nepřesahují bazální membránu, a Pagetovu chorobu – intraepiteliální karcinom vycházející z vývodů apokrinních žláz.

Za etiologický faktor prekanceróz i řady zhoubných nádorů v anogenitální oblasti je dnes pokládána infekce lidskými papillomaviry (HPV), které do organismu vstupují mikrotraumaty kůže a sliznic (např. koitální mikrotraumata). Hormonální změny v graviditě a alterace imunitního systému zvyšují dysplastický potenciál HPV a prevalence HPV infekce vzrůstá. Nejběžnější klinicky manifestní formou HPV infekce jsou zevní genitální bradavice (external genital warts – EGW), které nabývají forem špičatých, papilárních, papulózních, obřích a plošných kondylomů. Papulózní a plošné kondylomy vyžadují histologickou verifikaci, protože se mohou kombinovat s přítomností VIN. Další prekancerózou je bowenoidní papulóza, která postihuje ženy ve věkovém průměru 31,5 let a řadíme ji mezi high grade skvamózní intraepiteliální léze. K vyvolávajícím typům HPV patří typy 16, 32 a 34. Velmi vzácným semimaligním nádorem vulvy, který může přecházet do verukózního dlaždicobuněčného karcinomu, je Buschkeův-Löwensteinův tumor. Na jeho vzniku se podílí téměř výhradně low risk typy HPV 6 a 11.

V případě malých papilomů a kondylomů je léčba většinou pouze chemická. Účinnou látkou je kyselina trichlóroctová v 50–75% koncentraci. Lze ji aplikovat i v graviditě. Klasický způsob ošetření podophyllinem je v těhotenství kontraindikován pro možnost perkutánní resorpce a negativního dopadu na matku i plod. U větších kondylomatózních lézí spojených s VIN se užívají chirurgické metody. Metodou volby je široká excize skalpelem nebo laserová vaporizace za použití CO2 laseru. Paprsek evaporizuje patologický epitel do potřebné hloubky; metodu lze kombinovat s biopsií z části ložiska. Kontrola hloubky výkonu je zvláště důležitá právě na vulvě, kde pro dokonalou regeneraci je třeba termicky nepoškodit kožní adnexa. Z dalších metod je možné provést „skinning” vulvektomii.

V případě lézí větších než 10 mm, indurovaných, exulcerovaných, pigmentovaných nebo fixovaných ke spodině, je nutné ověřit histologický podklad afekce vulvoskopicky řízenými mnohočetnými biopsiemi.

U žen s diagnózou karcinomu vulvy s hranicí invaze do 1 mm (stadium IA) je indikována radikální excize nebo skinning vulvektomie. U invaze větší než 1 mm je indikována u lateralizované léze vulvektomie nebo radikální excize s jednostrannou lymfadenektomií. U léze mediolaterální nebo v oblasti zadní komisury se provádí radikální excize nebo vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií. Ve druhém trimestru gravidity se exenterace uzlin ponechává až do poporodního období pro možná rizika při preparaci v ingvinální oblasti. Ve třetím trimestru gravidity lze vyčkat spontánního porodu a k radikální operaci přistoupit po něm. Léčba karcinomu vulvy je tedy především chirurgická, aktinoterapie se využívá pouze jako paliativní nebo následná léčba po radikálním chirurgickém řešení. Chemoterapie je doplňující metodou léčby v inoperabilních případech.

Prekancerózy a zhoubné nádory pochvy

Postižení pochvy ve smyslu prekancerózy je poměrně vzácné a opět je nalézána souvislost HPV infekce s VaIN (vaginální intra epiteliální neoplazie). Pokud se změny vyskytují v horní třetině pochvy, je nutné rozhodnout, zda se jedná o primární postižení pochvy, nebo přestup změn z děložního hrdla na pochvu. Tyto změny jsou bez klinických příznaků a je možné je detekovat cíleným cytologickým stěrem, cíleným kolposkopickým vyšetřením nebo cílenou punch biopsií. Léčba VaIN se provádí chirurgickou excizí či laserovou evaporací.

Výskytem adenokarcinomu pochvy ze světlých buněk, vznikajícího na podkladě vaginální adenózy, jsou ohroženy dcery matek léčených v těhotenství dietylstilbestrolem, syntetickým estrogenem, který se v 50. a 60. letech používal u těhotných žen při hrozícím potratu. Invazívní spinocelulární karcinom pochvy je velmi vzácný. V časných stadiích karcinomů lokalizovaných v horní třetině pochvy je vhodná radikální chirurgická léčba, spočívající v radikální hysterektomii, horní kolpektomii a pánevní lymfadenektomii. V prvním trimestru a v první polovině druhého trimestru se nebere ohled na graviditu, ve třetím se provádí sectio caesarea s následnou operační léčbou. V pokročilejších stadiích zůstává základní léčbou radioterapie.

Prekancerózy a zhoubné nádory děložního hrdla

Prekancerózy děložního hrdla představují v moderní gynekologii vysoce aktuální problém, a to nejen ve vztahu ke graviditě. Přes obrovský pokrok v diagnostice a terapii patří k onemocněním, jejichž incidence je v naší zemi stále alarmující. Stejně závažný je fakt, že věková hranice takto postižených žen klesá, proto bude gynekolog muset v budoucnosti řešit více případů, kdy je gravidita komplikována prekancerózou nebo v horším případě karcinomem děložního hrdla. Z tohoto pohledu představuje včasná diagnostika, pečlivá dispenzarizace a adekvátní terapie rozhodující součást prevence malignit v oblasti děložního hrdla. Epidemiologické studie identifikovaly řadu rizikových faktorů pro vývoj neoplazií dolního genitálního traktu. Samostatným rizikovým faktorem je HPV infekce vysoce rizikovými onkogenními typy. Bylo zjištěno, že pacientky, u nichž byla opakovaně detekována tato skupina virů, nesou 400krát vyšší riziko vývoje prekurzorových lézí cervikálního karcinomu ve srovnání se ženami HPV negativními. Z hlediska onkogenního potenciálu jsou papillomaviry členěny na typy s nízkým a vysokým rizikem (Tab. 1).

Prekancerózy rodidel byly historicky členěny podle několika klasifikací. V klasifikaci Bethesda jsou dnes sdružovány samostatné projevy HPV infekce a CIN I jako low grade léze (LSIL). Obrazy CIN II a CIN III jsou označovány jako high grade léze (HSIL). Pro glandulární léze se používá termínu adenoatypie nebo glandulární intraepiteliální neoplazie (GIN). Klasifikaci prekanceróz rodidel přináší Tab. 2.

LSIL léze představují skupinu nálezů, které v 57 % regredují, ve 32 % perzistují, v 11 % progredují do CIN III a v 1 % do invazívního karcinomu.

HSIL je homogennější skupina nálezů s vyšším potenciálem progrese. Ke spontánní regresi dochází v 38 %, perzistují v 35 %, progrese do CIN III nastává ve 22 % a do invazívního karcinomu v 5 %.

Součástí prvního vyšetření těhotné v poradně je kolposkopie a odběr onkologické cytologie, jejíž interpretace je v graviditě obtížnější než mimo ni. Udává se v 1,2 % výskyt abnormních cytologických stěrů. Prekancerózy hrdla děložního během gravidity pouze sledujeme a řešíme – pokud je to nutné – po šestinedělí (první kolposkopická a cytologická kontrola je plánována za 6–8 týdnů po porodu). Vycházíme z přirozeného chování těchto preinvazívních lézí, jejichž progrese do invazívního karcinomu je delší než vlastní gravidita. Používají se metody ablativní – LEEP techniky, konizace jehlou, klasická konizace skalpelem, laserová konizace, případně hysterektomie ze sdružené indikace.

Věková distribuce invazívního karcinomu děložního hrdla vrcholí 49. rokem, u těhotných je průměrný věk při diagnóze 31,8 roku. Výskyt není v těhotenství častý, ze solidních tumorů zjišťovaných u těhotných však zaujímá značný podíl. Po potvrzení diagnózy je povinností klinika seznámit nemocnou s možnostmi vedení diagnostického a terapeutického procesu a prodiskutovat s ní možné přínosy a rizika různých forem terapie.

V mnoha případech invazívního karcinomu děložního hrdla jakékoli symptomy chybějí a onemocnění je zjištěno při rutinní prohlídce či cytologickým screeningem. Jindy se mohou objevovat příznaky, které lze zaměnit za komplikace těhotenství, např. krvácení či fluor, méně často bolesti v podbřišku.

Máme-li z kolposkopického a cytologického vyšetření podezření na invazívní karcinom děložního hrdla, je ke stanovení diagnózy nezbytné histologické ověření. Materiál k vyšetření je možné odebrat cervikální punch biopsií, jejíž bezpečnost v těhotenství je dobře dokumentována. Krvácení z místa biopsie lze dobře kontrolovat lehkou kompresí, případně aplikací Monselova roztoku; nadměrné krvácení, vyžadující zvláštní ošetření za hospitalizace, je extrémně vzácné. Celkové riziko komplikací spojených s cervikální biopsií nepřesahuje 0,6 %. Skryté, endocervikálně uložené léze často unikají diagnóze a vzhledem k nevhodnosti kyretáže endocervix v graviditě zde může být vhodnou alternativou odběr materiálu kartáčkem. Konizace v graviditě má vyšší podíl komplikací, je však indikována, aby potvrdila, či vyloučila podezření na invazi a ozřejmila hloubku invaze. Nezbytná je tedy k rozlišení preklinických invazívních stadií (stadia IA1, IA2).

V případě průkazu invaze z punch biopsie není zapotřebí diagnostickou konizaci provádět. Terapeutická konizace není v graviditě využívána vůbec.

Cervikální konizace, zvláště je-li prováděna v prvním a třetím trimestru gravidity, je spojena s rizikem řady maternálních i fetálních komplikací. Krvácení je popisováno ve 2–13 %, častěji ve třetím trimestru. Fetální ztráty jsou nejvyšší v prvním trimestru, kdy je riziko spontánního potratu 17–50 %, v dalších trimestrech toto riziko klesá asi na 10 %. Mezi další potenciální komplikace patří předčasný odtok plodové vody, předčasný porod, intrauterinní infekce, lacerace cervixu a cervikální stenóza. Navzdory značnému riziku komplikací je po konizaci úspěšně donošeno 89–95 % plodů.

U karcinomu děložního hrdla jsou určována klinická stadia na základě fyzikálního a radiologického vyšetření. Některá pomocná vyšetření, používaná ke stanovení stadia onemocnění mimo těhotenství (VUR, cystoskopie), není u těhotných většinou třeba provádět vzhledem k tomu, že většina onemocnění je zjišťována ve stadiu I (83 %). Ve vzácně se vyskytujících vyšších stadiích (IB2-IIIB) je stanovení rozsahu tumoru vzhledem k anatomickým a fyziologickým změnám v těhotenství obtížnější a s výhodou je zde možno využít ultrasonografie a nukleární magnetické rezonance, které nezvyšují riziko pro plod. V Tab. 3 je v přehledu staging karcinomu děložního hrdla.

Terapeutické možnosti se liší podle klinického stadia, je však nutno přihlížet i k délce gravidity v době diagnózy. Základními metodami jsou chirurgická léčba nebo radioterapie. Do stadia IIA je metodou volby chirurgická léčba. Ve stadiích IB2–IIA se optimální postup teprve hledá. Je možno volit mezi chirurgickou léčbou doplněnou adjuvantní radioterapií, radioterapií s konkomitantní chemoterapií a v poslední době literatura uvádí kazuistiky, kdy byla před chirurgickou léčbou objemných tumorů ve stadiu IB2 či IIA využita se slibnými výsledky neoadjuvantní chemoterapie. Od stadia IIB je metodou volby radioterapie. V inoperabilních případech s rozsevem do vzdálených orgánů (stadium IVB) se používá paliativní chemoterapie.

Terapeutické možnosti dokumentuje Tab. 4.

Prekancerózy a zhoubné nádory těla děložního

Prekancerózy a zhoubné nádory děložního těla jsou v koincidenci s graviditou extrémně vzácné.

Hyperplazie endometria se z morfologického hlediska dělí do dvou skupin (Tab. 5).

U žen s hyperplazií bez buněčných atypií je minimální riziko vývoje invazívního endometriálního karcinomu, u 80 % nastává po léčbě gestageny regrese, naopak atypická hyperplazie reaguje na hormonální léčbu jen ve 20 % a u třetiny se vyvíjí invazívní adenokarcinom. Prostá hyperplazie bez atypií vzniká prolongovanou estrogenní stimulací jako fyziologická odpověď, jde tedy o pravou hyperplazii, atypická se vyvíjí jako výsledek hormonální stimulace jen někdy, vzniká často spíše v atrofickém endometriu. Tyto případy ve spojení s graviditou jsou bezpříznakové a diagnostikovány jsou z histologického materiálu po spontánním abortu nebo po umělém přerušení těhotenství. Je pravděpodobné, že u těhotných žen s adenokarcinomem endometria existovalo ložisko již před implantací oplozeného vajíčka.

Z dalších maligních nádorů dělohy tvoří v populaci všech žen 2–4 % sarkomy. Je to značně variabilní skupina tumorů, pro které je společný jejich mezodermový původ (mezi deriváty mezodermu patří kromě endometriálního stromatu i hladká svalovina a stěna krevních i lymfatických cév). V graviditě je jejich výskyt extrémně vzácný.

Pro klinické účely dělíme děložní sarkomy na tři hlavní typy:

1. endometriální stromální sarkom – tvoří 10–25 % sarkomů dělohy a postihuje převážně ženy ve čtvrtém a pátém deceniu, vzácně se může objevit i v mladším věku. Histogeneticky vychází ze stromatu endometria nebo endometriózy. Vlastní stromální sarkom je vysoce maligní, s rychlou růstovou progresí;

2. leiomyosarkom – tvoří asi 30 % sarkomů dělohy, vzniká nejčastěji de novo z hladké svaloviny dělohy a jen minimální procento tvoří malignizovaný leiomyom. Relativně benigní je tzv. leiomyomatosis peritonealis disseminata, často spojená s graviditou. Bývá též označována jako metastázující leiomyom, podle některých autorů je vlastně low grade formou leiomyosarkomu;

3. maligní smíšené mezodermální nádory (müllerovské) tvoří asi 60–70 % děložních sarkomů, řadíme sem adenosarkom a karcinosarkom.

Léčba těchto tumorů děložního těla je chirurgická. Radiosenzitivita sarkomů je relativně malá, v případě chemoterapie bývá remise jen parciální. Prognóza je špatná.

Zhoubné nádory vaječníků

Adnexální patologie se objevuje s frekvencí přibližně 1 : 550 porodům. Ze všech tumorů ovaria diagnostikovaných v graviditě je 2–5 % maligních, zbytek představují benigní nálezy. Přesná incidence karcinomu ovaria v graviditě není známa; pohybuje se dle různých autorů v rozmezí 1 : 10 000–25 000.

Diagnóza ovariálního tumoru v graviditě je obtížná. Mohou se projevit akutně jako náhle vzniklá bolest břicha způsobená torzí, rupturou pouzdra tumoru i obstrukcí porodních cest. Zvýšená incidence náhlých příhod souvisí se zvýšenou ovariální mobilitou, délkou ovariální stopky v graviditě a ascenzí tumoru do dutiny břišní při zvětšující se děloze. Častěji je asymptomatický útvar objeven náhodně při palpačním vyšetření, při USG screeningu, případně při porodu císařským řezem. Nemalá část případů je diagnostikována až po porodu. Tumory menší než 6 cm, jednostranné, jednokomorové, pohyblivé a asymptomatické se observují. V případě tumorů větších než 6 cm, solidních, oboustranných nebo perzistujících i v druhém trimestru se volí laparotomie.

Klinické stadium podle klasifikace FIGO je určováno v první řadě během laparotomie. Užitečným doplňkem v diagnostice ovariálních tumorů se jeví ultrasonografie a magnetická rezonance, které plod nevystavují expozici ionizujícího záření. Použití tumor markerů v graviditě může být zavádějící, protože se jejich hladiny zvyšují i u fyziologické gravidity (vzestup hladiny CA125 byl nalezen téměř u čtvrtiny těhotných bez nálezu na ovariích).

Převážná část ovariálních tumorů v graviditě jsou benigní. Z ma ligních jsou zastoupeny nádory epiteliální, nádory ze zárodečných buněk (dysgerminomy) a nádory ze specifického gonadálního stromatu (z buněk granulózy). Metastázy jiných primárních tumorů do ovaria jsou velmi vzácné (např. Krukenbergův nádor). Relativní četnost jednotlivých typů odpovídá nízkému věku těhotných.

Nádory ze zárodečných buněk se vyskytují téměř stejně často jako epiteliální tumory a podle některých studií mohou být dokonce nejčastější. Jde především o dysgerminomy, popisovány jsou i tumory endodermálního sinu (yolk sac tumor, YST). Oba typy bývají ohraničeny na ovarium.

Nádory ze specifického gonadálního stromatu vycházejí z buněk granulózy, Sertolliho-Leydigových buněk a/nebo je nelze klasifikovat.

Diferenciálně diagnostické obtíže mohou působit benigní nálezy napodobující malignitu: těhotenský luteom, luteinizované folikulární cysty, proliferace buněk granulózy, hyperplazie hilových buněk a ektopická decidua. Všechny tyto nálezy regredují po skončení těhotenství.

Laparotomie se časuje do druhého trimestru gravidity, aby se snížily fetální komplikace. Při benigním nálezu je postačujícím výkonem cystektomie. Nezbytné je důkladné vyšetření obou ovarií. V případě podezření na maligní nález se provádí peroperační biopsie všech suspektních míst, peritoneální cytologie a pozorná prohlídka jater a bránice. Při potvrzení malignity se léčba řídí klinickým stadiem a typem tumoru.

U nádorů ze zárodečných buněk omezených na ovarium, časných klinických stadií nádorů specifického gonadálního stromatu a u dobře diferencovaných epiteliálních karcinomů ve stadiu IA je možné provést pouze jednostrannou ooforektomii s případnou salpingektomií. Tumory pokročilé, špatně diferencované nebo histologicky agresívní vyžadují radikální přístup, zahrnující totální abdominální hysterektomii s bilaterální adnexektomií, omentektomii, apendektomii a sampling pelvických a paraaortálních uzlin.

U těhotných s nádory ze zárodečných buněk s výjimkou čistého dysgerminomu a dobře diferencovaného teratomu stadia IA je vhodné použít adjuvantní chemoterapii. Také těhotné s epiteliálními nádory stadia I se špatnou prognózou (vysoký grading nebo stadium IC) a všemi pokročilejšími stadii by měly být podrobeny pooperační chemoterapii, obvykle na bázi cisplatiny. Údaje o účincích uvedené léčby na výsledek těhotenství jsou na úrovni kazuistik.

Chemoterapeutika jsou prokázanými teratogeny a riziko malformací plodu při použití v prvním trimestru dosahuje 10 % (monoterapie) a 25 % (kombinovaná léčba). Ve druhém a třetím trimestru vzniká riziko odumření plodu, IUGR či hypotrofizace plodu. Novorozenci matek, které v graviditě prodělaly chemoterapii, jsou po porodu ohroženi útlumem kostní dřeně (krvácení, poruchy imunity), výzkumy dětí matek léčených chemoterapeutiky pro hematologické malignity však neprokázaly poruchy jejich psychomotorického vývoje.

Zhoubné nádory vejcovodů

Střední věk žen s karcinomem vejcovodů se pohybuje mezi 50–55 roky. Možnost tohoto onemocnění v graviditě je proto velmi nepravděpodobná. V ojedinělých publikovaných případech se jednalo obvykle o jednostranné adenokarcinomy. Klinický obraz karcinomu vejcovodu je značně proměnlivý a málo specifický i mimo graviditu. Obvyklý vodnatý vaginální fluor s příměsí krve není v graviditě přítomen, protože od 12. týdne je spojení mezi vejcovodem a děložní dutinou blokováno. Ve většině případů je diagnóza zjišťována při laparotomii a léčba spočívá v totální abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, doplněnými pooperační radioterapií či chemoterapií v závislosti na operačním nálezu. V několika publikovaných případech byl popsán náhodný nález karcinomu vejcovodu v histologickém materiálu po sterilizaci prováděné po porodu. I v takových případech byla doporučována totální abdominální hysterektomie.

Závěr

Těhotné s prekancerózami a maligními nádory rodidel je nutné sledovat a léčit na adekvátně personálně i technicky vybavených pracovištích s návazností na onkologickou péči. Při rozhodování o managementu onemocnění postupujeme individuálně v závislosti na stadiu onemocnění, velikosti nádoru a na přání pacientky porodit zdravé dítě. V prvním trimestru je dávána přednost radikální léčbě bez ohledu na další průběh gravidity. V pozdějších stadiích lze riziko oddálení léčby ve vztahu k úspěchu léčby a dalšímu průběhu onemocnění těžko přesně stanovit, ale zatím neexistuje studie, která by potvrdila negativní vliv vyčkávací taktiky po 20. týdnu gravidity. Za podmínky porodu plodu v perinatologickém centru je možné posunout hranici takto načasovaného porodu k 28.–32. týdnu gravidity.

Ostatní zhoubná onemocnění v graviditě

Karcinom prsu

Karcinom prsu je druhou nejčastější malignitou v těhotenství. Gravidita byla považována za přitěžující faktor tohoto zhoubného onemocnění. Studie z posledních let tento dřívější názor nepotvrzují. Pouze zánětlivý typ nádoru, který je bohužel v graviditě častější, roste u těhotných rychleji. Zde lze zvážit možnost ukončení gravidity a následné zahájení léčby. Rozhodující vliv na přežití má postižení lymfatických uzlin. Ve srovnání s netěhotnými je ve skupině těhotných vyšší incidence postižených uzlin.

Mají těhotné s karcinomem prsu horší prognózu? Ne, gravidita pouze zhoršuje možnost včasného stanovení diagnózy a stanovení účinné terapie. Klinická diagnostika karcinomu prsu je v těhotenství velmi obtížná, nejcennější je vyšetření prsů při první návštěvě těhotné ženy v poradně v I. trimestru. Většina těchto tumorů se vyskytuje jako nebolestivá zduření v prsní žláze. Fyziologické pochody v prsu během těhotenství mohou skrýt drobné rezistence, a tak učinit nejen palpační, ale i mamografické vyšetření bezcenným. Nemělo by se váhat s bioptickým ověřením suspektních lézí v prsu těhotné. Histologicky se karcinom prsu neliší od populace netěhotných, stejně tak jako u premenopauzálních žen má většina tumorů u těhotných negativní estrogenové receptory. Vzhledem k saturaci estrogenových receptorů při hormonálních hladinách v těhotenství lze toto považovat za falešnou negativitu.

Terapie karcinomu prsu v těhotenství je většinou zahajována parciálním chirurgickým výkonem (široká excize, kvadrantektomie spojená s revizí axily). Následná adjuvantní terapie je závislá na histologickém nálezu v regionálních lymfatických uzlinách. Použití adjuvantní chemoterapie nebo aktinoterapie je diskutováno stejně jako u netěhotných. Následná gravidita je možná po dvou letech remise (má na prognózu pacientky příznivý efekt). U pacientek s pozitivním nálezem v regionálních uzlinách není další gravidita příliš doporučována. Zde je vysoká pravděpodobnost recidivy (50 %) v následujících 10 až 15 letech.

Hematologické malignity

Hodgkinův lymfom komplikuje přibližně jedno z 6000 těhotenství. Při stanovení diagnózy je většinou asymptomatický, 80 % pacientek má obvykle zvětšenou některou z periferních uzlin. Hodgkinův lymfom je i v pokročilém stadiu potenciálně léčitelný radioterapií a chemoterapií. V těhotenství nastává problém s provedením základních stagingových vyšetření, zde může pomoci magnetická rezonance, která zastoupí radiodiagnostická vyšetření. Vzhledem ke způsobu léčby tohoto zhoubného onemocnění je radioterapie spíše posunována do druhé poloviny gravidity stejně jako léčba cytostatiky. Průběh onemocnění není graviditou ovlivněn a přerušení těhotenství nezlepší přežití pacientek. Non-Hodgkinův lymfom je u těhotných méně častější, ovšem většina popisovaných případů zahrnuje lymfomy se špatným gradingem, a tedy špatnou prognózou pro pacientku. V šestinedělí pak dochází k prudkému zhoršení stavu pacientek a ke smrti. Leukémie ve spojení s těhotenstvím jsou extrémně vzácné, odhadovaná incidence 1 : 75 000. Akutní leukémie je v těhotenství vzácnější než její chronická forma. Léčba akutní leukémie spočívá v agresívní chemoterapii, bez ní je střední doba přežití dva měsíce. Při intenzívní chemoterapii je popisována remise v 75 % s průměrnou dobou přežití 16 měsíců. Těhotenské komplikace – spontánní potrat nebo předčasný porod – jsou popisovány častěji, pokud se leukémie objeví v časné graviditě. Vliv těhotenství na průběh onemocnění se zdá zanedbatelný. Chronické formy leukémie jsou charakteristické svým pomalým průběhem, v literatuře popsané případy stačilo během gravidity jenom sledovat a příslušnou cytotoxickou terapii zahájit až po porodu.

Maligní melanom

Názory na biologické chování maligního melanomu v graviditě jsou stále kontroverzní, starší práce dokazují negativní vliv gravidity na chování melanomu. Zvýšené hladiny melanocyty stimulujícího hormonu, estrogenů a ACTH mohou výrazně podporovat růst maligního melanomu a vedou k doporučení ukončit graviditu a zahájit terapii. Novější práce tuto domněnku nepotvrzují a na opak dokazují, že není rozdíl v délce přežití mezi těhotnými pacientkami s maligním melanomem a netěhotnými. Většina melanomů pochází z preexistujících névů obvykle lokalizovaných na dolních končetinách žen. Fyzikální vyšetření a biopsie jakékoliv podezřelé léze je i v těhotenství zcela na místě a je nezbytná pro včasnou léčbu maligního melanomu. Léčba je primárně chirurgická s takovým rozsahem výkonu, který odpovídá rozsahu léze.

Maligní nádory ledvin

Velmi vzácně se v těhotenství vyskytuje Grawitzův hypernefrom, a ještě vzácněji papilární adenokarcinom. Příznaky se neliší od netěhotné: hematurie, bolest, rezistence v oblasti postižené ledviny. Průběh nádorového onemocnění není těhotenstvím ovlivněn.

Kolorektální karcinom

Jde o karcinom v těhotenství vzácný, většina těchto tumorů je lokalizována do rekta. Symptomatologie je stejná jako u netěhotných. Terapie je především chirurgická, musí být individuální se zřetelem na gestační stáří plodu v době diagnózy.

Karcinom štítné žlázy

Je obecně častější u žen než u mužů a přesná incidence v těhotenství není známa. Většina tumorů je přítomna jako solitární uzly, důležité je ultrazvukové vyšetření. Léčba je závislá na histologickém typu, stupni diferenciace, klinickém stadiu tumoru a gestačním stáří plodu. Neexistují zprávy o nepříznivém vlivu karcinomu štítné žlázy na těhotenství a naopak.

Maligní feochromocytom

Benigní feochromocytom může být ve více než 50 % provázen zvýšenou mateřskou a fetální mortalitou. Maligní varianta tumoru je diagnostikována bohužel až přítomností metastáz. Symptomatologie je stejná jako u netěhotných.

Tumory mozku

Výskyt různých typů nádorů CNS je podobný jako ve stejné skupině stejně starých netěhotných žen. Léčba je individuální, porod není nutno vést císařským řezem, spíše se dává přednost ulehčení druhé doby porodní pomocí kleští. Svodná anestézie je kontraindikována.

Závěr

Těhotenství nezhoršuje vývoj nádorů, snad s výjimkou maligního melanomu. Ukončení těhotenství nezlepšuje prognózu maligního onemocnění, pouze umožňuje aplikaci léčebných postupů, které jsou abortivní nebo teratogenní (aktinoterapie, chemoterapie).

Literatura

ABU-RUSTUM, R., JONES, WB. Cervical Carcinoma in Pregnancy: Assessing the Diagnostic and Therapeutic Options. Medscape Womens Health, 1997, 2, no. 6, p. 3.

ADOLPH, A., LE, T., KHAN, K., BIEM, S. Recurrent metastatic fallopian tube carcinoma in pregnancy. Gynecol Oncol, 2001, 81, no. 1, p.110–112.

BLÁHA, O., KOUKAL, T. Malignity v graviditě. Čs Gynek, 1997, 62, s. 27–31.

BURGHARDT, E. Surgical Gynecologic Oncology. Thieme Medical Publishers, Inc. New York, 1993, p. 613–619.

ČECH, E., HÁJEK, Z., MARŠÁL, K., SRP, B., et al. Porodnictví. Praha : Grada Publishing, 1999, s. 229–230.

DISAIA, PJ., CREASMAN, WT. Clinical Gynecologic Oncology. St. Louis : Mosby-Year Books, 1993, p. 533–558.

EL-BASTAWISSI, AY., BECKER, TM., DALING, JR. Effect of cervical carcinoma in situ and its management on pregnancy outcome. Obstet Gynecol, 1999, 93, no. 2, p. 207–212.

FREITAG, P. Sarkomy dělohy. Čs Gynek, 1997, 62, p. 362–365.

FREITAG, P. Papillomavirové infekce v gynekologii. Praha : Triton, 1998.

FUCHS, V. Nemoci v těhotenství. Praha : Avicenum, 1985, s. 279–284.

LISCHNER, M., KOREN, G.Cancer chemotherapy during pregnancy. Consortium of cancer in pregnancy evidence. Can Fam Physician, 2001, 47, p. 41–42.

NGUYEN, C., MONTZ, F J., BRISTOW, RE. Management of stage I cervical cancer in pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 2000, 55, no. 10, p. 633–643.

OHWADA, M., SUZUKI, M., HIRONAKA, M., IRIE, T., SATO, I. Neuroendocrine small cell carcinoma of the uterine cervix showing polypoid growth and complitated by pregnancy. Gynecol Oncol, 2001, 81, no. 1, p. 117–119.

PENNA, C., FALLANI, MG., MAGGIORELLI, M., et al.High-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in pregnancy: clinicotherapeutic management. Tumori, 1998, 84, no. 5, p. 567–570.

ROB, L. 5. vydání TNM klasifikace – zhoubné nádory gynekologické. Čs Gynek, 1999, 64, s. 46–54.

ROB, L., SVOBODA, B., FÍNEK, J., STANKUŠOVÁ, H., et al. Guideline gynekologických zhoubných nádorů (GZN) I. Čs Gynek, 1999, 64, s. 331–337.

ROB, L., CITTERBART, K., SVOBODA, B., STANKUŠOVÁ, H., FÍNEK, J., et al. Guideline gynekologických zhoubných nádorů (GZN) II. Čs Gynek, 1999, 64, s. 376–382.

ROKYTA, Z. Diagnostic reliability of prebioptic methods in the prediction of a histological basis of cervical lesions and its correlation with accuracy of colposcopically directed biopsy in patients with cervical neoplasia. Eur J Gynaec Oncol XXI, 2000, 5, s. 484–486.

SCHMIDT-MATTHIESEN, H., BASTERT, G. Gynäkologische Onkologie. Stuttgart – New York : Schattauer, 1995, S. 30, 169–170.

ŠAFÁŘ, P., UHLÍŘ, M., JANOUŠEK, M., KONOPÁSEK, B. Cervikální karcinom v těhotenství. Čs Gynek, 2000, 65, s. 50–52.