Přibývá dětí s chronickými střevními záněty

„Zánětlivá střevní onemocnění jsou již léčitelná, zatím ale stále nevyléčitelná. Cílem léčby je dosáhnout takové kvality života pacienta, aby mohl žít aktivní a plnohodnotný život,“ říká MUDr. Katarína Mitrová, Ph. D., z oddělení dětské gastroenterologie Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol.

Konkrétně která onemocnění je třeba si představit pod zkratkou IBD?

Pod anglickou zkratkou IBD se skrývají slova inflammatory bowel diseases, tedy zánětlivá střevní onemocnění. U nás se pro ně častěji užívá označení idiopatické střevní záněty, jde o chronické imunitně podmíněné choroby s dosud nejasnou etiologií. Patří k nim Crohnova nemoc, při které může být zánětem postižena kterákoli část gastrointestinálního traktu od dutiny ústní až po konečník. Zánět může prostupovat celou stěnu střeva, proto typickými komplikacemi bývají píštěle, abscesy a stenotické úseky. Naproti tomu ulcerózní kolitida, pro niž je vžitá zkratka UC, postihuje pouze tlusté střevo. Od konečníku zánět postupuje proximálně, přičemž se může rozšířit na část střeva nebo ho zasáhnout i celé – právě pankolitida je pro dětský věk typická. Zvláštní nozologickou jednotkou je pak indeterminovaná kolitida, která nesplňuje jednoznačně kritéria Crohnovy nemoci ani ulcerózní kolitidy a u dětí se vyskytuje častěji než u dospělých.

Obecně se incidence IBD zvyšuje. Proč tomu tak je?

Ano, incidence IBD narůstá, a to i u dětí, podobně jako je tomu u dospělých. Zároveň se však věková hranice manifestace těchto chorob snižuje. Pokud jde o incidenci, ta se konkrétně u Crohnovy nemoci (CD) u dětí pohybuje kolem 4–5/100 000. Podobný trend je patrný i u řady autoimunitních onemocnění. Přestože příčina tohoto jevu nebyla zatím zcela objasněna, předpokládá se polygenní typ dědičnosti, kde se uplatňuje jak genetická predispozice, tak i vliv faktorů vnějšího prostřední (infekce, stres a podobně), které zde hrají roli spouštěče. Na rostoucí incidenci IBD se může pravděpodobně podílet i současný životní styl, ale také pokroky v diagnostice.

Pro další kvalitu života dítěte je důležitá časnost rozpoznání tak závažné a progredující nemoci. Co varuje už lékaře prvního kontaktu?

Příznaky IBD mohou být bohužel velmi různorodé, závisí na typu a lokalizaci nemoci. Přítomné mohou být projevy střevní i mimostřevní. Jednodušší situaci má praktický pediatr při rozpoznání projevů ulcerózní kolitidy, při které bývají přítomné četné průjmovité stolice, často s příměsí hlenu a krve a defekace bývá provázena křečovitými bolestmi břicha, takzvanými tenesmy. Varovné je přetrvávání příznaků (třeba i měsíce) navzdory vyloučené infekční příčině. V případě CD může být jediným varovným příznakem bolest břicha, typicky lokalizovaná v pravém podbřišku. Až u třetiny dětí pak bývá přítomná (často nerozpoznaná) porucha růstu, kterou může pediatr odhalit při běžné preventivní prohlídce, když dítě ještě nemá průjem ani bolesti břicha. Vzácné nebývají ani projevy malnutrice. K nejčastějším mimostřevním projevům pak patří postižení kůže (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) nebo kloubů (artritida, sakroileitida).

Co by měl praktik udělat, než dítě odešle ke specialistovi na IBD?

Samozřejmě nejdříve musí být vyloučena infekční příčina obtíží, zejména přítomnost Salmonella eneteriditis, Campylobacter jejuni či Clostridium difficile. K základním laboratorním vyšetřením patří krevní obraz, který odhalí mikrocytární anemii a trombocytózu. U těchto pacientů dále často nacházíme zvýšené hodnoty sedimentace i CRP. V současné době je již k dispozici další neinvazivní metoda, kterou je stanovení zánětlivého markeru ve stolici (fekální kalprotektin). Významně zvýšené hodnoty fekálního kalprotektinu tak pomáhají vytipovat pacienty, u kterých je podezření na střevní zánět vysoké a je u nich na místě provedení endoskopického vyšetření. Naprosto zásadní je pak zhodnocení růstu a vývoje dítěte pomocí percentilových grafů, které jsou součástí každého očkovacího průkazu. A které dítě odeslat do centra IBD? Mělo by to být každé dítě, u kterého bylo na základě pozitivity těchto vyšetření vysloveno podezření na IBD.

Dítě s podezřením na IBD přijme k vyšetření příslušné centrum, včetně dokumentace od pediatra. Co se děje dál?

Základem je potvrzení správné diagnózy. Důležitá je pečlivě odebraná anamnéza zaměřená na klinické obtíže dítěte i výskyt autoimunitních onemocnění či IBD v rodině. Nezastupitelné místo zde sehrává fyzikální vyšetření zahrnující také zhodnocení růstu a vyšetření perianální oblasti, které bývá často opomíjeno. Dále pak následuje zhodnocení laboratorních nálezů i zobrazovacích vyšetření (sonografie). Při opakovaně vysokých hodnotách fekálního kalprotektinu je indikováno endoskopické vyšetření (gastroskopie + kolonoskopie) s odebráním bioptických vzorků. K zobrazení tenkého střeva je v současné době využívána magnetická rezonance, tzv. MR enterografie. Diagnóza IBD u dětí by měla být stanovena dětským gastroenterologem, který má s danou problematikou zkušenosti. Jak diagnostika, tak i terapie IBD u dětí se totiž od dospělých pacientů liší. Vyšetření v specializovaném dětském IBD centru by měl domlouvat přímo praktický lékař dítěte, který je (na rozdíl od rodiče) schopen přesně interpretovat obtíže i objektivní nálezy a zajistit tak včasnou diagnózu.

Jaká u pozitivního výsledku následuje terapie?

Základem léčby IBD je potlačení zánětu. V úvodu je zahajována tzv. indukční terapie, jejímž cílem je navození klidové fáze nemoci. Poté pokračujeme v léčbě udržovací, která má zabránit dalšímu vzplanutí onemocnění, tzv. relapsu. V indukční léčbě CD u dětí je lékem volby exkluzivní enterální výživa (EEV, tedy podávání speciálních výživných roztoků) podávaná po dobu 6–8 týdnů. EEV je totiž u dětí stejně efektivní jako dříve využívaná terapie kortikoidy, není však spojena s nežádoucími účinky, neovlivňuje negativně kostní metabolismus a růst dítěte a navíc prokazatelně hojí sliznici střeva. V případě UC jsou nadále v indukční léčbě využívány kortikosteroidy, které jsou však naprosto nevhodné k léčbě udržovací. Současně s indukční léčbu je u dětí zahajována rovnou i terapie imunosupresivy (nejčastěji azathioprinem). Pro děti s těžkým a rozsáhlým postižením střeva nebo postižením konečníku je pak vyhrazena léčba biologická. Její vysoká efektivita i bezpečnost u dětí s IBD byla již prokázaná řadou klinických studií. V současné době máme k dispozici dva přípravky – infliximab, aplikovaný formou intravenózních infuzí, a adalimumab, určený k subkutánní aplikaci. Biologická léčba u dětí by měla být podávána pouze v centrech biologické terapie, která mají značné zkušenosti jak s jejím podáváním, tak i s řešením případných komplikací.

Ne vždy si ale vystačíte s enterální výživou a farmakoterapií. Jaké místo mají v terapii IBD u dětí chirurgické zákroky?

V některých situacích, například u pozdně diagnostikovaných IBD a mezi nimi zejména pak u stenozujících forem, může správně indikované chirurgické řešení eliminovat rizika protrahovaného a pro danou indikaci neúčinného podávání farmak – nevratné postižení střeva bránící střevní pasáži jimi není řešitelné. Chirurgická léčba je i u dětí velice často využívána spolu s farmakoterapií i při řešení komplikací nemoci (abscesy, perianální píštěle a podobně).

Jsou tato onemocnění alespoň v některých případech a alespoň u dětí definitivně vyléčitelná?

Včasnou diagnózou a následně zahájenou optimální léčbou můžeme předejít nevratnému poškození střeva. Navzdory velkým pokrokům v diagnostice i léčbě těchto onemocnění za poslední období dokážeme sice onemocnění významně zmírnit, nikoli však zcela vyléčit. Cílem léčby je dosáhnout takové kvality života pacienta, aby měl možnost ho vést aktivně a plnohodnotně.

Ohodnoťte tento článek!