Pokroky v léčbě revmatismu

„Revmatické obtíže patří mezi nejčastější zdravotní problémy, k praktickému lékaři s nimi přichází 20 procent pacientů. Jenomže ne každá bolest spojená s klouby znamená revmatickou chorobu,“ říká prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel pražského Revmatologického ústavu a předseda České revmatologické společnosti.

Lidé často při bolesti kloubů nebo svalů říkají, že mají revma. Je to opravdu tak jednoznačné?

Z laického pohledu bývá často jakákoli bolest kloubu pokládána za revma, avšak existuje na sto různých chorob různého původu, s různým průběhem a také s různou léčbou. Revmatismem se v užším slova smyslu většinou myslí zánětlivé revmatické onemocnění.

Nejčastějším z této skupiny pak je revmatoidní artritida. Zánětlivá onemocnění jsou medicínsky nejzávažnější. Mezi revmatismus někteří laici řadí i takzvaný revmatismus měkkých tkání, což představuje různorodou skupinu onemocnění, kam lze zařadit bolesti v zádech, lumbago, tenisové lokty, záněty šlach a další. Tato onemocnění mají většinou přechodné syndromy a vznikají v důsledku nezdravého životního stylu, kdy organismus trpí obezitou, nárazovým nebo naopak pravidelným přetěžováním.

Většina lidí také hovoří o revma v souvislosti s artrózou, která je degenerativním onemocněním jednoho nebo více kloubů, bez systémových příznaků a která může vyvrcholit destrukcí kloubu a nutností kloubní náhrady. Asi polovina populace nad 65 let má nějaké artrotické změny. V léčbě zde stále převažuje komplex režimových opatření, fyzikální a lázeňská léčba, není ale k dispozici žádná významná farmakoterapie, jež by globálně řešila degenerativní proces chrupavky.

* Do jaké míry je fyzikální léčba důležitá?

Jako vědec a ředitel Revmatologického ústavu se snažím vždycky postupovat podle medicíny založené na důkazech. Ať už se jedná o fyzikální proceduru, nebo o lék. Potřebuji mít objektivní důkaz, že fungují. U fyzikální léčby je získání důkazů funkčnosti z různých důvodů složité. Například při léčbě artrózy hodně používaný ultrazvuk v podstatě nemá vypracovanou průkaznou objektivní studii. Je proto nutné motivovat rehabilitační pracovníky, aby studie prováděli.

Sám preferuji aktivní rehabilitace, ovšem nelze je použít vždy. Řádově větší význam mají u artróz a mimokloubních revmatismů, menší u autoimunitních onemocnění a revmatoidní artritidy, kde převažuje účinek farmakoterapie. Menší pohybové aktivity tuto léčbu pouze vhodně doplňují. Pro každého pacienta je nutné připravit komplexní plán a posoudit vhodnost kombinované léčby. Zvláště v případě zánětlivých onemocnění musíme postupovat podle aktivity nemoci.

* Kdy se provádí kryoterapie, tedy léčba pomocí nízkých teplot?

Existuje nepřímá poučka – čím teplejší kloub, tím chladivější procedura, a obráceně. Někdy mohou teplé procedury u aktivní artritidy působit prozánětlivě. Lokální kryoterapii používáme u zánětlivých revmatismů, ale neznáme žádné důkazy, že by zánětlivá onemocnění ovlivňovala celková kryoterapie.

* Jakou nejnovější léčbu můžete nabídnout pacientům s revmatismem?

Obrovský pokrok zaznamenala léčba zánětlivých autoimunitních revmatických onemocnění, jejichž představitelem je revmatoidní artritida, Bechtěrevova choroba či artritida, kterou často trpí pacienti při lupénce. Jedná se o vzácnější onemocnění, vyskytující se u jednoho procenta obyvatel, která však svou závažností často vedou ke snížené kvalitě života, a dokonce jej o 7–10 let zkracují.

Starší preparáty ovlivňovaly celý imunitní systém, takže nejen potlačily jeho chybné reakce, ale také imunitu potřebnou například vůči infekcím. Vzhledem k vývoji vědy a pochopení toho, jak některé nemoci vznikají, je možné vytvářet cíleně účinkující látky, takže máme mezi novinkami i takzvané fyziologické léky, které ovlivňují konkrétní zvolené imunitní reakce. Pořád sice nepřinášejí vyléčení, ale umožňují chorobu zastavit nebo navodit remisi, aby pacient netrpěl. Máme také nové léky na dnu, což je velmi dobře.

* Stále se ještě používají kortikoidy?

Historický lék hydrokortison, který se používá od roku 1950 a za který si Philip Hench, Edward Kendall a Tadeusz Reichstein odnesli ve stejném roce Nobelovu cenu, je pořád nejúčinnějším protizánětlivým prostředkem. Svým způsobem jsou kortikoidy stále nenahraditelné. Často se používají u skupiny závažných revmatických chorob a jsou součástí komplexní léčby až u 50 procent pacientů. Pro nežádoucí účinky související s rizikem vzniku osteoporózy, cukrovky a jiných chorob je nezbytné kortikoidy aplikovat krátkodobě, jen k překlenutí vzplanutí choroby. Jejich vedlejší účinky jsou ale předvídatelné. Vzhledem k tomu, že například snižují vstřebávání vápníku, monitorujeme u žen po klimakteriu s rizikem vzniku osteoporózy stav kostní hmoty a preventivně doporučujeme užívat kalcium a vitamin D.

* Co podle vás v revmatologii můžeme, ať už z hlediska léků, nebo způsobu léčby, očekávat?

Právě probíhá obrovský boom biologické léčby. Jsou testovány nové preparáty a určitě se bude zlepšovat a zlevňovat, aby byla účinnější a dostupnější. Posun jejích schopností, které by vedly k úplnému vyléčení, můžeme možná očekávat v horizontu deseti patnácti let. Trochu stagnuje vývoj nesteroidních antirevmatik. Léčba bolesti začínala před sto lety s používáním kyseliny acetylsalicylové, pak přišla řada léků s účinnými látkami ibuprofen a diclofenac a s dalšími nesteroidními antirevmatiky, jenomže my bychom uvítali preparát, který by byl stejně schopný, ale neměl nežádoucí vedlejší účinky.

Stejně tak se můžeme ptát, zda se objeví lék na artrózu. K degeneraci chrupavky dochází na molekulární úrovni a my už rozumíme tomu, proč chrupavka metabolicky selhává, ale kombinace dědičných faktorů na jedné straně a biomechanický problém na straně druhé představují velmi komplexní jevy, jejichž podstatu zatím docela neznáme. Na chrupavku mají také sekundárně vliv například dysplazie (porucha vývoje a růstu) nebo poúrazové změny biomechanických poměrů.

Lékařská i nelékařská veřejnost s napětím očekává objev léku, který by účinně zastavil destruktivní proces kloubní chrupavky. Populace stárne, v Česku se u pacientů s artrózou ve věku 60–80 let ročně provádí přes 10 000 operací endoprotéz kyčlí a kolen. A můžeme počítat s tím, že artrotických změn bude spíše přibývat.

* Dříve se lidé nedožívali tak vysokého věku, takže vlastně ani k tak závažné degeneraci chrupavky nemuselo dojít…

S moderní kardiologií a onkologií stoupá počet starých lidí a je samozřejmě otázkou, jestli mozek a pohybový aparát bez problémů tak dlouhý život zvládnou.

* Pokud revmatismus způsobí deformity, může už pacientům pomoci jenom chirurgie?

Pamatuji si, že když jsem tady před 30 lety začínal, byly plné chodby pacientů na vozících a lidí s deformitami. Díky úspěšné léčbě jich je mnohem méně. Oproti minulosti dnes umí revmatochirurgie nahradit téměř každý kloub, i když zatím u nás není situace stejná jako třeba ve Finsku, kde má jeden revmatik za sebou 12 i 13 operací kloubů. Přesto operujeme lokty, kyčle, ramena, klouby rukou a další.

V principu se dá nahradit každý kloub, pokud člověk přijde včas a ne s takovým stupněm destrukce a zničených okolních tkání, že už operovat nelze. Pokrok v léčbě a v revmatochirurgii je základním pilířem pro zlepšení osudu pacientů-revmatiků, takže nyní už nemusí být revmatismus tak velkým strašákem, jako tomu bylo dříve.

Ženy v produktivním věku Revmatismus postihuje většinou více kloubů najednou, dále také svaly, vazy, kosti, ale i další orgány (srdce, plíce, ledviny, oči, kůži atd.). Pro určení diagnózy je mimo klinické vyšetření důležitý rozbor krve, podle něhož většinou lze onemocnění přesně určit a stanovit léčbu. Nejčastějším zánětlivým onemocněním – revmatoidní artritidou – trpí asi jedno procento lidí. Častěji jsou postiženy ženy, především v produktivním věku. Účinná léčba spočívá v nasazení léků, které tlumí probíhající zánět. Po zklidnění přichází často na řadu rehabilitační léčba, která pomáhá k zachování co největšího rozsahu pohybu.

Pokroky v léčbě revmatismu
Ohodnoťte tento článek!
4.5 (90%) 2 hlas/ů