Psoriáza čili lupénka

Kožních chorob je více než tisíc, ale ne všechny jsou každodenním chlebem kožního lékaře. Musí je znát, ale běžně se setkává s několika desítkami z nich. Mezi nejčastější kožní onemocnění patří atopický ekzém a psoriáza, tedy lupénka.

ilustrační foto

Psoriáza (psoriasis vulgaris) je chronické zánětlivé onemocnění spojené s urychleným množením kožních buněk, jehož příčinu dosud neznáme. Postihuje podle různých údajů 2–5 procent populace v různých formách, včetně nejtěžších, které nejen intenzitou zánětu, ale i rozsahem mohou postihovat celý povrch kůže, a výrazně tak zatěžovat nemocného jak fyzicky, tak psychicky.

Od loktů po nehty

Předpokládá se, že onemocnění je podmíněno genetickou vlohou. Spouštěcích mechanismů, které ho mohou vyprovokovat, je řada. Běžné učebnice uvádějí alespoň 30 různých způsobů, mezi nejznámější patří důsledek prodělané virózy nebo stresové zátěže, kdy vzniká obvykle akutní forma choroby s drobnými projevy připomínajícími rozstříknuté červené lesklé kapky na jinak zdravé kůži.

Pro psoriázu je typická forma chronická, neměnná, s velkými plošnými šupinatými zánětlivými kožními ložisky. Nejčastěji bývají postižena místa zvýšeně mechanicky namáhaná, především lokty a kolena, kštice, bederní krajina, může však postihovat i klouby (30 procent) a některá méně typická místa. V místech, kde se tře kůže o kůži, jako jsou třísla, podpažní jamky, okolí konečníku a genitálií, pak nacházíme formu, které odborně říkáme psoriasis inversa.

Jedná se o projevy s intenzivnějším zánětem, u nichž při diagnóze přemýšlíme o kvasinkové infekci, jež mívá obdobný klinický obraz. Další méně typickou, ale o to nepříjemnější formou je psoriasis palmoplantaris, postihující především kůži na dlaních a chodidlech. Na pohled se zde mohou objevovat i sterilní tzv. pustuly (neštovičky), které společně s trhlinami v nepružné, tvrdé kůži způsobují bolestivost této formy. Ta u některých pacientů vede až k akutní pracovní neschopnosti, protože jednoduše do práce docházet nemohou.

Nepříjemnou a z hlediska terapeutických postupů úpornou formou onemocnění je psoriáza nehtů. V nejlehčí formě pacienta nemusí nikterak obtěžovat, protože změny v růstové zóně způsobují pouze minimální tvarové změny, tzv. dolíčkování, které na pohled vypadá, jako by nehtová ploténka byla popíchána špendlíkem. Intenzivnější zánět zadního nehtového valu ale může vést k takovým změnám, které se na nehtové ploténce projevují různým stupněm deformit a mohou vést až k jejímu odloučení.

Prevence neexistuje

Psoriázu obvykle lékaři diagnostikují snadno, kromě klinického obrazu se často mohou opřít i o údaje o výskytu stejného onemocnění v rodině. Přesto však mohou zvažovat s ohledem na různé formy psoriázy i další různá kožní onemocnění, jako jsou některé choroby ze skupiny tzv. parapsoriáz, kvasinkových intertrig, seboroické dermatitidy, dermatomykóz a dalších.

Ve starších učebnicích se někdy doporučovalo provádět metodické škrábání psoriatického ložiska, při kterém se nejprve dosáhlo zmatnění psoriatické léze, jako když se seškrábne lesklý povrch svíčky a ten pak zmatní (fenomén svíčky). Při dalším pokračování se pak dosáhlo bodového krvácení z kapilár protažených v papilách podkoží (tzv. Auspitzův fenomén). Toto škrábání se však v dnešní době s ohledem na možnost šíření přenosných chorob krevní cestou, především AIDS, nedoporučuje.

Preventivní opatření, která by zabránila rozvoji psoriatického onemocnění, dodnes neexistují. Důležitý u pacientů s lupénkou je výběr partnerů. Dědičnost činí u jednoho rodiče s psoriázou 30 procent, u postižení obou rodičů kolem 60 procent. U lidí s genetickou predispozicí je důležité, aby se vyhýbali provokačním faktorům (akutní streptokokové infekce, infekce horních cest dýchacích, stres, některé léky a další).

Ošetřování psoriázy není jednoduché, protože při jejím vzniku hraje důležitou roli řada nejrůznějších faktorů. Na nich také záleží, zda terapie bude probíhat ambulantně, nebo za hospitalizace. Protože dosud neznáme příčiny onemocnění do nejmenších detailů, je terapie zaměřena především na zklidnění lokálního nálezu celkovými nebo místními prostředky.

U akutní exantematické formy postupujeme při léčbě jinak než u formy chronické, trvalé. Ideální zázračný lék zatím neexistuje, i klasické postupy lze tedy považovat za moderní. Proto uvedeme přehled jak starších a u řady forem choroby účinných terapeutických postupů, tak nejmodernějších a nejúčinnějších prostředků na nejtěžší formy choroby.

Léčba psoriázy

V zevní terapii používáme k odšupení psoriatických ložisek keratolytickými prostředky s obsahem kyseliny salicylové v nejčastější koncentraci 3–10 procent. Poté následuje ošetření postižených ploch některým ze základních antipsoriatických prostředků, kam řadíme cignolin, dehet, glukokortikoidy, retinoidy a deriváty vitaminu D, ale i zdroje UVA a UVB záření.

K léčbě psoriázy bývá účelné použít záření o různé kvalitě. Např. terapie UVA je účinnější, když se zvýší citlivost kůže před ozářením vlivem určitých chemických látek, takzvaných fotosenzibilizátorů (PUVA terapie).

Vnitřní terapie se doporučuje k léčbě těžkých forem psoriázy, kdy nedochází při lokálně aplikovaných prostředcích ke zlepšení kožních projevů. Využívají se např. glukokortikoidy, retinoidy, cyklosporin A nebo methotrexát. Cyklosporin je indikován u nejtěžších a rezistentních forem psoriázy, zvláště chronické, trvalé formy, která již není dostatečně léčitelná konvenční celkovou terapií. Dávkování je nižší než u původní hlavní indikace, což byla profylaxe odhojení transplantátu po orgánových a dřeňových transplantacích. Během 4–8 týdnů dojde u psoriázy při dávkování 2,5–5 mg/kg/den k dobrému terapeutickému efektu.

Při dosažení remise se postupně snižuje denní dávka o 0,5–1 mg/ kg. Během probíhající léčby je nutné pravidelné monitorování sérového kreatininu a tlaku krve. Retinoidy mají nejrůznější účinky, které jsou významné pro léčbu některých kožních onemocnění. Acitretin je např. indikován k symptomatickému léčení nejtěžších a terapeuticky rezistentních chorob s poruchou rohovění, jako je psoriáza, zvláště pak její formy psoriasis pustulosa, psoriatické erytrodermie a palmoplantární pustulózy.
V poslední době získává na významu pro středně těžkou a těžkou formu psoriázy tzv. biologická léčba.

Biologika jsou biotechnologicky vyráběné a celkově podávané léky, které cíleně mění biologickou odpověď na molekulární úrovni. V současnosti máme dostupná biologika pro léčbu lupénky jen ze skupiny látek blokujících nádorový nekrotizující faktor (TNF) nebo interleukin 12/23. Tyto léky se zatím podávají pouze injekčně. Protože tato moderní, ale nákladná léčba představuje zcela nové terapeutické možnosti, její zavedení vyžaduje úpravu dosavadních doporučení pro léčbu této nemoci.

Biologická léčba

Biologická léčba představuje podstatný kvalitativní pokrok i v léčbě kloubního postižení. Biologika zasahují cíleně na molekulární úrovni do pochodů vzniku psoriázy. Dosavadní zkušenosti svědčí pro to, že mají méně nežádoucích účinků než současné celkové léky, nebo jejich spektrum je jiné. Pro definitivní hodnocení je klinická zkušenost zatím omezená. Z období léků, u kterých byla účinnost zjištěna ze zkušeností a které jen chorobu tlumily, se tak léčba psoriázy dostává blíže k působení zabraňujícímu zhoršování choroby.

Biologika snižují pracovní neschopnost i hospitalizace, riziko vzniku invalidity a také zmenšují nepřímé náklady spojené s léčbou (dojíždění, uvolňování se ze zaměstnání aj.). Cílem léčby je dosažení co nejdelší remise onemocnění a zlepšení kvality života nemocného se středně těžkou až těžkou psoriázou. Široce rozšířené používání biologik u nekomplikovaných případů není vhodné.

Pro léčbu biologiky je určena ložisková psoriáza dospělých s intenzivním postižením přes 10 procent kožního povrchu, kde nelze pro nedostatečný efekt, kontraindikaci či nesnášenlivost použít minimálně dva léčebné postupy, mezi něž patří fototerapie UV zářením, acitretin, methotrexát či cyklosporin A. Zvláštní indikaci může představovat nestabilní psoriáza se sklonem k rychlému vzniku postižení celého těla, psoriáza komplikovaná výsevem neštoviček, formy se závažnými a život ohrožujícími komplikacemi.
I biologická léčba má svá omezení.

U nádorových onemocnění, od nichž uplynulo méně než pět let, je třeba před nasazením znát stanovisko onkologa. Samostatnou kapitolou je riziko oživení tuberkulózy.
Závěrem lze říci, že psoriázu zatím neumíme vyléčit. Umíme více či méně úspěšně odstranit její projevy, a vrátit tak nemocného do života. Mohlo by se zdát, že prognóza týkající se života je naprosto jednoznačně příznivá, protože se jedná „jen“ o kožní onemocnění. Pokud pomineme nežádoucí účinky léčby, které mohou pacienta ohrozit na životě, může tomu tak na první pohled být.

Stesky je třeba brát vážně

Moderní průzkumy odhalily velmi překvapivé zjištění, jež ovlivnilo nahlížení na psoriázu i u samotných dermatologů. Těžká psoriáza postihuje psychiku stejně jako například diabetes mellitus nebo infarkt myokardu. Obzvláště zarážející je i to, že asi 10 procent nemocných s psoriázou uvažovalo někdy o sebevraždě jako východisku ze své těžké psychosociální situace způsobené onemocněním. Proto je třeba stesky nemocných s kožními chorobami velmi bedlivě analyzovat, nepodceňovat je a co nejvíce se snažit jejich onemocnění účinně léčit.


O autorovi: MUDr. Monika Arenbergerová, Ph. D., Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha

Psoriáza čili lupénka
Ohodnoťte tento článek!
4.5 (90%) 2 hlas/ů