Protonová léčba karcinomu prostaty získává další data

Diskuse o protonové terapii karcinomu prostaty probíhá v komunitě radiačních onkologů po celém světě. Protonová radioterapie je léčebnou metodou, která má historii již bezmála tři dekády a která rovněž disponuje kvalitními daty, jež prokazují její účinnost a bezpečnost.

Debata o protonové léčbě karcinomu prostaty probíhá v komunitě radiačních onkologů po celém světě. Pro odborníky, kteří s ní mají zkušenosti, se zdá být málo pochopitelná, protože existuje-li nástroj dodávající dávku záření s menší zátěží zdravých tkání, tak by měl být použit. Rovněž jim není jasné, proč by měly být protony z lékařského hlediska vhodné třeba u nádorů baze lební, které představují nejsložitější úlohy v radioterapii, nikoliv u relativně jednoduchého karcinomu prostaty. Odborníci, kteří s protony nepracují, setrvávají ve svých pozicích a nadále argumentují nedostatkem klinických dat.
A protože randomizované studie nadále chybí a ještě dlouho chybět budou, stejně jako u mnoha dalších technik moderní fotonové radioterapie, je potřeba se opírat o dostupná data.

Protonová radioterapie není novou metodou – od roku 1991 existuje první výlučně klinické (nikoliv akademické) pracoviště (Loma Linda, Kalifornie, USA) a počet nemocných léčených protony pro karcinom prostaty dosahuje mnoha desítek tisíc. Jedná se o technologicky naprosto zralou léčbu ověřenou v téměř třech desetiletích klinického provozu. Během posledních dvou let se objevilo mnoho publikací, jež popisující výsledky a výhody protonů právě u dané diagnózy.

V protonové léčbě přibývá kvalitních dat

Dvě skupiny (Floridská universita – Bryant a kol., 2016, a Japonská skupina – Takagi a kol., 2017) publikovaly velmi podobná data na rozsáhlých souborech nemocných (více než 1300) s mediánem doby sledování více než 5 let. Pro nízce rizikový karcinom prostaty popisují obě práce 5leté přežití bez biochemického relapsu 99 %, s minimální rektální a genitourinární toxicitou. Pro vysoce rizikový karcinom prostaty bylo 5leté přežití bez biochemického relapsu 86 %, resp. 74 %. A čísla jsou lepší než data dostupná pro fotonovou terapii.

V roce 2017 přibyla další vysoce zajímavá fakta, jež byla prezentována na výroční konferenci Particle Therapy Cooperative Group – North America (PTCOG-NA).
Mendenhall a kol. prezentovali výsledky retrospektivního „case-match“ srovnání protonové radioterapie s Intensity modulated radiotherapy (IMRT). Zjistili, že nemocní léčení protony mají u nízce a středně rizikových skupin statisticky významně lepší přežití bez biochemického selhání i nižší incidenci genitourinární i gastrointestinální toxicity. U mužů pod 75 let věku v době léčby s nízce rizikovým karcinomem prostaty bylo statisticky významně lepší dokonce i celkové přežití, což je parametr, jenž se u karcinomu prostaty obvykle s novými technikami příliš nezlepšuje. Hartsell a kol.
publikovali „case match“ srovnání z dat Medicare a The Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), které prokázalo, že pacienti léčení protony mají 5leté přežití 93% oproti 88% pro IMRT. Toxicita byla naopak horší pro IMRT, včetně téměř dvojnásobné incidence sekundárních malignit po IMRT (10,5 % oproti 6,1 %).

Kromě obvyklých gastrointestinálních a genitourinárních nežádoucích účinků se výzkumníci zaměřují na zachování kvality života i v sexuální oblasti. Ho a kol.
publikovali v roce 2018 práci popisující míru zachování erekce po protonové radioterapii u mužů pod 60 let věku. Před léčbou bylo sexuálně aktivních 90 % mužů, rok po léčbě 72 %, a po 5 letech 67 %. U tří ze čtyř mužů nebyla léčbou sexuální aktivita omezena vůbec. Potvrdila se tak data publikovaná již dříve.

Dozimetrická výhoda protonové radioterapie je největší při ozařování pánevních uzlin, jež obvykle provádí u vysoce rizikových karcinomů prostaty.
Chuong a kol. publikovali v roce 2018 data z registru Proton Therapy Collaborative Group, které prokazují minimální toxicitu protonové radioterapie právě při nutnosti ozařování pánevních uzlin a zdůrazňují zejména snížení akutní gastrointestinální toxicity ve srovnání s IMRT. Výsledky potvrzují předpoklady, tj. není-li zdravá tkáň ozářena, nevyvíjí se toxicita.

Doporučení Americké společnosti pro radiační onkologii

Přibývající kvalitní data se odrážejí i v doporučeních Americké společnosti pro radiační onkologii. V létě 2017 totiž vydala nová doporučení k úhradě protonové radioterapie karcinomu prostaty pro plátce péče. Karcinom prostaty se zde řadí do kategorie 2, kde je úhrada doporučena, pokud je nemocný léčen v rámci klinické studie nebo prospektivního registru odsouhlaseného plátcem.

Protonová radioterapie je u karcinomu prostaty metodou, jež má na rozsáhlých souborech nemocných vynikající výsledky, vede k vysoké kvalitě života po léčbě, včetně sexuální oblasti, a Americkou společností pro radiační onkologii je podporována její úhrada ze zdravotního pojištění.
Protonová radioterapie je běžně prováděnou léčbou v takových institucích, jako je MD Anderson, Mayo či MGH Boston, jež jsou bezesporu světovými leadery v onkologii.
V ČR je terapie dostupná již šestým rokem a je hrazena tuzemskými a zahraničními pojišťovny.

Na základě současných dat je protonová léčba vysoce účinná a nákladově efektivní s vysokým potenciálem úspor nákladů ze zdravotního pojištění ve srovnání s konvenčními metodami.

O autorovi| MUDr. Jiří Kubeš, Ph. D., primář protonového centra v Praze

Jiří Kubeš

Ohodnoťte tento článek!