Radikální prostatektomie a „konec sezóny“

O souvislosti chirurgických řešení karcinomu prostaty a erektilních dysfunkcí jsme hovořili s přednostou Urologické kliniky LF UP a FN Olomouc a předsedou České společnosti robotické chirurgie ČLS JEP doc. MUDr. Vladimírem Študentem, Ph. D.

Karcinom prostaty je nyní nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů. Pokračuje nárůst jeho incidence?

Bohužel ano, incidence karcinomu prostaty se zvyšuje celosvětově. V České republice ročně rakovinou prostaty nově onemocní asi 8500 mužů. To je poměrně hodně, ale v této souvislosti je docela zajímavé, že výskyt je nižší než například v Německu nebo Švýcarsku. Není přesně známo, které faktory v nárůstu incidence hrají hlavní roli, může to být životním stylem, ale i tím, že nyní se do kritického věku pro onemocnění karcinomem prostaty dostávají poměrně silné ročníky mužů. Vliv může mít i to, že zejména pokroky v léčbě kardiovaskulárních onemocnění umožnily vyšší průměrný věk dožití, asi o 10 let. Průměrný věk našich pacientů nově diagnostikovaných a indikovaných k chirurgické léčbě je 62 let a samozřejmě stále platí, že incidence karcinomu prostaty stoupá s věkem, prostě víc mužů se dožije i rakoviny prostaty. To ovšem neznamená, že by se nemohla vyskytovat i u relativně mladých lidí, operovali jsme i muže, kterému bylo 42 let. Histologicky se jedná o adenokarcinom, který obvykle vzniká nejprve na periferii prostaty. Průběh nemoci je mnohdy velmi pozvolný, záleží na agresivitě nádoru. Nízkorizikový karcinom lze sledovat často i 10 až 15 let bez jeho další progrese. Jestliže jej diagnostikujeme zejména ve vyšším věku, například v 80 letech, pochopitelně nelze očekávat dlouhou life expectancy. Pokud se však objeví u muže, kterému je 50 let a je jinak zcela zdravý, měl by mít bez tohoto onemocnění při průměrné očekávané délce doby života před sebou ještě 25 až 30 let. Bez správně volené strategie léčby ho však karcinom prostaty s takřka stoprocentní jistotou skolí nepoměrně dříve. S velkou pravděpodobností se u něj v průběhu onemocnění objeví i metastázy, někdy jsou to právě naopak až ony, které na onemocnění upozorní. Lokalizovány bývají typicky v kostech a lymfatických uzlinách. Kostní metastázy mají převážně osteoblastický charakter, přestavbou kostí způsobují bolesti a patologické fraktury.

Jaký je nejvhodnější způsob kurativy lokalizovaného karcinomu prostaty?

Nejvhodnější standardní modalitou léčby zhoubného nádoru prostaty je v těchto případech radikální prostatektomie, samotná umožňuje v 80 procentech úplné vyléčení lokalizovaného nádoru. Prováděna může být klasickou otevřenou operací, laparoskopicky nebo, jako je tomu na naší klinice, roboticky. U nás ve Fakultní nemocnici Olomouc bylo před šesti lety otevřeno první univerzitní robotické centrum a my urologové operačního robota od samého začátku vy užíváme nejvíce ze všech chirurgických oborů, za námi následují gynekologické indikace. Právě radikální prostatektomie (zkráceně RP) je výkon, který s „da Vincim“ provádíme nejčastěji. Dnes, tedy 31. března (den vzniku rozhovoru – pozn. redakce), jsme před chvílí dokončili již devadesátý šestý robotický výkon tohoto roku. Od července 2009 do konce letošního března už je to 1150 roboticky provedených RP. Roboticky asistovanými operacemi také spolehlivě odstraňujeme menší maligní nádory ledviny, přičemž větší část ledviny zůstane neporušena a je nadále funkční. Jako „robotický tým“ už jsme se dopracovali k dokonalé souhře, operujeme naprosto precizně. Kromě mne RP touto technikou provádějí už další tři operatéři, ale výborný je celý tým a velmi důležitou úlohu v něm hrají nejen lékaři, ale i naše vynikající sálové sestry.

Proč jsou výsledky těchto výkonů lepší než u vývojově starších modalit?

Protože robotická chirurgie, jak už prokázala praxe a mnoho odborných studií, výrazně zvyšuje přesnost, kvalitu a radikalitu chirurgických výkonů, a to i oproti běžněji užívané laparoskopii. Redukuje pooperační komplikace, zkracuje hospitalizaci nemocného i celkovou dobu nutnou k jeho rekonvalescenci. Pravdou ale zůstává, že na operační řešení nejčastějšího onemocnění prostaty, jímž je benigní hyperplazie tohoto orgánu, by použití robota bylo z ekonomického hlediska příliš nákladnou metodou. Lze říci, že v současné době v Olomouci provádíme roboticky všechny RP indikované pro karcinom prostaty, samozřejmě napřed prokázané histologicky biopsií, na podkladě zvýšené hladiny PSA. Co se týče úhrad za RP karcinomu prostaty, zdravotní pojišťovny nám hradí v průměru asi 80 tisíc korun za otevřenou či laparoskopicky provedenou operaci, za roboticky asistovanou v průměru 115 tisíc korun. Rozdíl v ceně vyjádřený penězi je nesrovnatelně menší než benefit robotiky z hlediska objektivní situace pacienta a v celkové efektivnosti pro celý zdravotnický systém. Na primárním chirurgickém zákroku u onkologicky nemocného by se nemělo šetřit, protože rozhoduje o dalším vývoji onemocnění a kvalitě života pacienta. Pokud se provádí roboticky, je velký předpoklad, že zákrok dopadne výborně nebo alespoň velmi dobře. Mírně efektivnější jsou urologické operace provedené roboticky i z onkologického hlediska, právě pro preciznost zákroku. Prokázán je u nich menší výskyt relapsů onemocnění. Minimální invazivnost přináší malé krevní ztráty, menší pooperační bolest i riziko infekce a další výhody, jaké ale mají i laparoskopické operace. Oproti laparoskopii má robot výhodu větší preciznosti provedení zvláště rekonstrukční fáze. Při prostatektomii robot umožňuje precizně separovat jednotlivé struktury tkání a zároveň co nejméně narušit nervově-cévní svazky, které jsou zodpovědné hlavně za erekci a zčásti i za kontinenci. Pokud se tyto svazky jakkoli tepelně poškodí, třeba zkoagulují elektrickým proudem, což je případ laparoskopie, nebo přeruší, pacientovi se neobnoví příslušná nervová spojení a následně reflexy. Prostřednictvím robota pracuji nejen ve 3D, ale i při desetinásobném zvětšení, se zafixovanou hlavou i rukama. Ke zmíněnému desetinásobnému zvětšení medikům při výuce říkám, že cit rukou dávám do očí a mám ho v nich, i když robotem komprimuji tkáně nebo třeba uzlím šicí materiál. V rekonstrukční fázi je velmi důležité rovněž předejít pooperačním komplikacím v podobě postprostatektomické inkotinence. V našem centru provádíme jako součást RP zároveň plastiku svalů pánevního dna. Výsledky máme výborné, operovaní už po vytažení močového katétru (asi šest dní po operaci) většinou udrží moč a podle studie, kterou jsme provedli, po čtrnácti dnech převážná většina nemívá s kontinencí téměř žádné potíže. Ty dříve po výkonu přetrvávaly v průměru tři měsíce i téměř rok. Komplikace, které muže po operaci prostaty totiž nejvíc trápí, bývají chronologicky vzato nejprve pooperační inkontinence a pak erektilní dysfunkce.

Operace prostaty bývá spojována s představou „konce sezóny“ v oblasti sexuální aktivity, někdy je to jeden z důvodů, proč ji pacient odsouvá…

Mnozí muži se ostýchají na toto téma mluvit, ale ve skutečnosti jim na tom velice záleží. Zmíněné obavy pacientů jsou v souvislosti s RP velmi časté a na možnost vzniku erektilní dysfunkce (ED) je opravdu třeba myslet už před operací. Set kal jsem se s muži, kteří po této operaci mají právě kvůli erektilní dysfunkci i značná psychická traumata a deprese. Prediktivní roli v tom, zda je po zákroku tato komplikace a zejména v jaké míře postihne, nehraje pouze věk, ale i rozsah tumoru, kvalita erekce před operací, různá cévní onemocnění.
Součástí předoperačních vyšetření musí být i andrologické vyšetření, je velmi důležité stanovit erektilní funkci už před operací a informovat pacienta ohledně rizika vzniku ED a dalších možných komplikací. Pacientů se vždy ptáme na jejich stávající sexuální život a víme, že přibližně 60 až 70 % mužů kolem 62 let, což je průměrný věk našich operovaných pacientů, má ještě stále o sex zájem a chtěli by v sexuální aktivitě i nadále pokračovat. Vždyť jsou v nejlepších letech.
Informace tohoto typu jsou podstatné i pro operatéra, protože pokud má pro pacienta erektilní funkce zůstat zachovaná, je třeba co nejstriktněji dbát na šetření nervově-cévních svazků. Největším přínosem pro zachování erektilních funkcí bylo podle mého názoru právě zavedení „nerve sparing“ prostatektomie. Pokles množství funkčních nervových vláken a tím odezvy efektivitu hladkého svalstva snižuje i nejmodernější farmakoterapie, kterou doporučujeme nasadit. V souvislosti s farmakoterapií doporučujeme motivovaným pacientům, aby už čtrnáct dní před zákrokem užívali medikaci v podobě malých dávek inhibitorů PDE-5, podle našich zkušeností to přispívá k rychlejší penilní rehabilitaci po operaci.

A jak dál, když už má operaci šťastně za sebou on i jeho nervověcévní svazky v malé pánvi, aspoň většina z nich?

Pacient především nesmí ztratit trpělivost a již zmíněnou motivaci, právě dostatečná osobní motivace je nesporně jedním z prediktivních faktorů návratu erektilní funkce i po PR. Pro její obnovení je po operaci mimo jiné důležité i včas zahájit penilní rehabilitaci. K zotavení erektilních funkcí doporučujeme v rámci penilní rehabilitace již týden až deset dní po operaci začít opět podávat avanafil (nejnovější inhibitor PDE-5 s minimem nežádoucích účinků) a podávat ho chronicky. Mechanismus působení tohoto léčiva spočívá ve vazodilataci a zlepšení prokrvení svalových buněk kavernózních těles, protože zvyšuje oxygenaci kavernózních cév. Studie hodnotící dlouhodobé užívání avanafilu prokazují příznivý efekt na funkci endotelových buněk. Existují samozřejmě i vakuové pumpy a injekčně aplikované prostředky, i ty při rehabilitaci erektilní dysfunkce pomáhají. V některých případech lze doporučit i kombinaci avanafilu a vakuové pumpy. To má význam zejména, pokud pacient chce co nejdříve obnovit svoji sexuální aktivitu a překlenout i interval před úplným nástupem působení avanafilu. Vypadá to paradoxně, ale nakonec pak třeba i v pětašedesáti mají tito muži, v důsledku penilni rehabilitace po prostatektomii, vyšší sexuální aktivitu než před ní.

Jak to víte?

Oni se tím někteří pacienti u nás i docela rádi pochlubí. Někdy si tu pak připadám jako farář, co všechno musím vyslechnout… Ale na druhé straně – přijít do prostředí velké nemocnice a začít se svěřovat nemůže být jednoduché. Někteří se ostýchají, proto my sami začínáme aktivně i o jejich sexuální aktivitě, a zda ji ještě plánují. Třeba i malinko v žertu, ale dozvědět se to musíme. Někdy jsou v horší situaci než já mladé lékařky, jsou i pacienti, kteří při takovém rozhovoru s chutí uvádějí do rozpaků i onkoložku. Lidé jsou různí.

Nedoufají přitom vskrytu, že i problém s erekcí se spraví sám od sebe?

Může se to spravit samo, ale jsou studie prokazující, že s uvedenou farmakoterapií je penilní rehabilitace podstatně rychlejší. Vzhledem k jeho věku a psychice je pro muže dobře pro to něco udělat. Pomůže mu to i od pocitu, že se sice zbavil rakoviny, ale už není takový chlap, jakým by podle svého mínění měl být.

Tím se vracíme obloukem na začátek. Vy jste velmi často právě ten lékař, který sdělí pacientovi fatálně znějící diagnózu a řešení pro něj může znamenat impotenci…

Ano. Nemohu mu stoprocentně garantovat, že tak nedopadne, ale vysvětlím mu, že operační zákrok umíme udělat šetrně a že jsou léky, které mu pomohou při erektilní rehabilitaci. Je pravda, že se mě ve fázi diagnostikování nádoru často zeptají, co jim v jejich situaci doporučuji, aby se stalo. Pokud jde o nově diagnostikovaný případ karcinom prostaty a jim je nějakých padesát, pětapadesát let, zpravidla jsem pro radikální prostatektomii. A na operaci je nejlépe jít tam, kde mají velkou zkušenost a operují v těchto indikacích často, ať už jakoukoli technikou. Na každém pracovišti se vyskytnou operační komplikace, ale zkušený tým je umí lépe předvídat a řešit. Neplatí to jen pro chirurgické zákroky, klinická onkologická centra mají také lepší výsledky v podávání chemoterapií než malá pracoviště, kde jich podávají málo. Je to dáno velkými zkušenostmi s možnými komplikacemi. Momentálně v medicíně spěje vše ke koncentraci výkonů – a je to dobře.

Ohodnoťte tento článek!