Rakovina prsu neznamená konec života

Karcinom prsu je závažné onemocnění se vzestupnou tendencí incidence, ale klesající mortalitou. Choroby prsu postihují stále mladší generace žen. Včasná diagnóza může postiženým ženám zachránit zdraví i život. Slezská nemocnice v Opavě byla jedním z prvních pracovišť, jež se od počátku zapojila do celoplošného mamologického screeningu, který byl v ČR zaveden v roce 2002.

Díky medializaci se zlepšila osvěta, přesto i dnes mnoho žen vyhledá lékaře až v pokročilém stadiu onemocnění. Statistiky uvádějí, že v ČR karcinomem prsu onemocní každý rok 6500 žen. Na jeho následky každoročně 2000 žen umírá. Rakovina prsu má smutné prvenství mezi příčinami úmrtí žen (ve věku 20–54 let). Ročně je diagnostikováno s karcinomem prsu téměř 100 žen do 35 let věku.

Úspěchy Centra pro choroby prsu

V ČR dnes funguje 68 mamologických screeningových pracovišť. Ve Slezské nemocnici v Opavě funguje jedno z nich. Pokrývá screeningem severozápadní část Moravskoslezského kraje (MSK), což je velmi rozsáhlý region. Kromě Opavy jde o okresy Krnov, Bruntál, Vítkov, Hlučín, Kravaře, Zlaté Hory a Vrbno pod Pradědem. V rámci prevence od roku 2014 rovněž probíhá adresné zvaní občanů zdravotními pojišťovnami. Projekt je preventivním opatřením týkajícím se nejen karcinomu prsu, ale i karcinomu děložního hrdla, karcinomu tlustého střeva a konečníku.
V roce 2012 Slezská nemocnice v Opavě vytvořila speciální Centrum pro choroby prsu. Pacientům s onemocněním prsu nabízí nejmodernější diagnostické i léčebné postupy. Provádí ultrazvukové vyšetření, vyšetření počítačovým tomografem nebo magnetickou rezonancí. Jako jedno z mála pracovišť v MSK má k dispozici také scintigrafické vyšetření na oddělení nukleární medicíny, kde je prováděna diagnostika sentinelové uzliny, peroperačně se pak provádí její biopsie. Spolupracující tým odborníků je tvořen chirurgem, rentgenologem, onkologem a histopatologem. Centrum pro choroby prsu poskytuje pacientkám léčbu včetně chemoterapie a biologické léčby. Radioterapii obvykle zajišťuje radioterapeutické oddělení ve FN Ostrava nebo v Nemocnici Nový Jičín. Opavskou mamární poradnu navštíví ročně přes tisíc pacientek. Na chirurgickém oddělení naší nemocnice jsme kvůli potvrzenému karcinomu prsu jen v uplynulém roce operovali 68 z nich.

Vrátit do života soběstačnou ženu

Stanovením maligní diagnózy se ženě během jediného okamžiku změní dosavadní život. Potřebuje čas na pochopení, zároveň se však musí připravit v krátkém čase k radikálnímu operačnímu řešení. Po náročném operačním výkonu následuje období nejistoty při čekání na konečné výsledky a přímo navazující dlouhodobá komplexní onkologická léčba, která se pohybuje přibližně v ročním časovém horizontu. Všechny tyto skutečnosti ovlivňují pacientku i její blízké. Psychická pohoda je důležitá po celou dobu léčby. Vyrovnaná žena je schopna se smířit s diagnózou, pochopit nastavenou léčbu a po celou dobu aktivně spolupracovat.
Během ošetřovatelského procesu při vzájemné komunikaci monitorujeme potřeby pacientek po operaci prsu. Předáváme jim potřebné informace o léčbě, ošetřovatelských postupech a výkonech, pomocných vyšetřeních nebo pooperační rehabilitaci. Dobře informovanou pacientku pak doma nepřekvapí každo denní činnosti a s nimi spojené problémy. Bude předvídat možné komplikace a bude jim schopna předejít. Snažíme se v praxi uplatnit model moderního ošetřovatelství. Nesledujeme pouze fyzický stav, ale také psychiku. Jedním z našich ošetřovatelských cílů je vrátit klientky po operaci prsu zpět do sociálního prostředí soběstačné, klidné a dostatečně znalé situací, s nimiž se v domácím prostředí mohou setkat.

Kazuistika

• Mladá žena, 40 let, vdaná, pracuje jako prodavačka.

Porod 1 zdravého dítěte, kojení asi 8 měsíců. Zdravá, pravidelně léky neužívá. Bydlí v rodinném domě společně s manželem a dcerou, má optimální rodinné zázemí a plnou podporu rodiny. Pozitivní rodinná anamnéza karcinomu prsu.
Vloni první vyšetření v mamární poradně, sama si nahmatala několik drobných rezistencí v levém prsu. Indikované ultrazvukové vyšetření rentgenologem uzavřeno jako mastopatický uzlík s doporučením dispenzarizace v mamologické poradně a následná kontrolní sonografie s půlročním odstupem. Při kontrolním vyšetření a ultrazvuku již rentgenolog hodnotí jako benigní fibroadenomy, pacientce je doporučen odběr tkáňového vzorku v celkové anestezii. Toto řešení neakceptuje, proto je pozvána na další kontrolu po půl roce nebo kdykoli při potížích. V závěru roku přichází k plánovanému vyšetření, při klinické kontrole udává již čtyři měsíce trvající sekreci z bradavky druhého prsu. Závěr kontrolního ultrazvuku prokazuje progresi velikosti nálezu v levém prsu. Pacientka je obratem objednána ke core cut biopsii. Jde o punkční odběr tkáňového vzorku v místním znecitlivění tlustou jehlou pod ultrazvukovou nebo mamografickou kontrolou. Touto metodou odebíráme vzorky z hmatných ložisek. Vzorky z nehmatných ložisek je třeba odebrat exstirpací tkáně v celkové anestezii. Pozitivní histologie z odebraného vzorku prokazuje duktální karcinom. V krátké době proběhlo mamo-onkologické konzilium, kde byla pacientka seznámena s maligní diagnózou a s navrženou léčbou.

Pláč a beznaděj

Začátkem ledna žena přišla na naše oddělení k plánované mastektomii. Jednalo se o radikální odstranění celého prsu. Byla naplánovaná oboustranná mastektomie, ale vzhledem k rozsahu operační rány jako dvoudobý operační výkon (po mastektomii je velká operační rána přes celou polovinu hrudníku). V první době jsme odstranili pravý prs současně s preparací sentinelové uzliny, při dalším výkonu pak levý prs.
Strach a obavy z výkonu jsou samozřejmé. Vzhledem k onkologické diagnóze předpokládáme u každé pacientky psychickou dysbalanci. Naše pacientka před operací spolupracovala. Při probuzení z anestezie opakovaně zvracela, stále plakala, udávala nesnesitelné bolesti i přes pravidelné velké dávky analgetik. Další den se rozvinula pooperační deprese. Uzavřela se do sebe, nekomunikovala, v pokoji měla během celého dne tmu, aby na sebe neviděla, nepouštěla si televizi. Již neplakala, ale nemluvila s námi, většinou měla zavřené oči, přestože nespala nebo se strnule dívala do jednoho místa. Informovali jsme ji o pooperační péči, o hygieně operační rány, o vhodnosti včasné rehabilitace. Převazy přetrpěla s hlavou otočenou tak, aby na sebe neviděla, cvičení odložila na později. Další den probíhalo střídání nálad, ale převažovala depresivní nálada. Trpěla nechutenstvím, odmítala veškeré jídlo, málo pila. Udávala variaci psychosomatických příznaků, bolesti hlavy, tlaky v žaludku, bolesti břicha, zimnici… Žádný z udávaných příznaků ale nebyl objektivizován.

Vyrovnat se s realitou není lehké

Zařídili jsme pacientce krizovou intervenci sloužícím psychiatrem, pohovorem byla viditelně uklidněna. Lékařce tlumočila své pocity, obavy z nemoci, kdy si byla vědoma dědičné zátěže v rodině, protože teta zemřela na stejnou diagnózu ve stejném věku, jako byla nyní naše pacientka. Celkově byla nadměrně zaměřená na svůj vzhled, přestože pro extrémní vyhublost měla spíše drobnou dívčí postavu s nepříliš viditelnými druhotnými pohlavními znaky. Nesnesla pohled na své tělo, nedokázala se dotknout operační rány. Nabízená psychofarmaka po důkladném probrání účinků akceptovala. Lékařka jí předala kontakty na krizové interventy. Další den jsme pozorovali nepatrné zlepšení psychického stavu, ošetřující lékař navrhl víkendovou propustku, aby mohla pacientka být s rodinou v domácím prostředí. Byla vybavena léky a po důkladné edukaci společně s manželem odjela domů. Po domluvě s lékařem byl naplánován návrat na oddělení za 48 hodin.
Pacientka se vrátila cca po 12 hodinách, plačtivá, roztřesená, se sklony k hysterii. Udávala progresi bolestí, při kontrole operační rány jsme zjistili zarudnutí a celkové napětí v okolí operační rány. Lékař ji informoval o nutnosti vyčištění rány. Pacientka reagovala až apaticky, obviňovala sebe sama. Oznámila lékaři, že psychofarmaka doma neužívala a ani v budoucnu užívat nebude. Operace druhého prsu byla vzhledem k rané infekci odložena, po přeléčení antibiotiky se postupně, ale velmi pomalu, upravila i psychická dysbalance. Nálady se střídaly – buď byla pacientka nadměrně optimistická až excitovaná, nebo nekomunikovala. Opakovaně probíhaly pohovory s psychiatrem, nadále však odmítala medikamentózní pomoc.

Společná starost pomáhá

Zlom nastal až v době, kdy jsme na pokoj umístili pacientku se stejnou diagnózou. Byla o několik let mladší a připravovali jsme ji ke stejné operaci prsu. Ke své onkologické diagnóze zaujala zcela odlišný postoj než naše pacientka, přestože s ní byla seznámena teprve nedávno. Lačnila po všech dostupných informacích, chtěla o svém problému mluvit, zajímalo ji všechno, co se týkalo operace a pooperační péči. Chtěla být připravená. A svým optimismem a vírou ovlivnila i naši depresivní pacientku. Společné neštěstí je sblížilo. Jako by si naše pacientka teprve tehdy zcela jasně uvědomila, že i jiné ženy mají rakovinu prsu, že i mladší ženy mohou přijít o prs… Pooperační infekce naší pacientky byla zvládnuta, mohlo se přistoupit k odstranění druhého prsu. Operaci měly obě ženy ve stejný den. Naši pacientku to viditelně uklidnilo, pooperační průběh po druhém výkonu byl zcela bez komplikací, zapojila se i do včasné pooperační rehabilitace. Doporučené sestavy cviků během dne cvičily obě ženy společně. Ale i přes celkové zlepšení psychického stavu se pacientka nedokázala dotknout operační rány a stále se sprchovala, aniž by na sebe pohlédla. Hospitalizace byla ukončena po 3 týdnech, pacientku jsme propustili ve stabilizovaném stavu do domácího léčení a následné péči v onkologické ambulanci.
Čeká ji boj nejenom s nemocí, ale i se sebou. Je mladá, má rodinu, nezletilé dítě, které ji potřebuje. Bude se muset vyrovnat s tělesným handicapem, protože odstranění prsu je pro ženu devas tující. Vzhledem k věku je naše pacientka v budoucnu vhodným adeptem pro plastickou operaci. Pacientkám po mastektomii je tato plastická operace hrazena zdravotní pojišťovnou. Provádí se ale až po ukončení onkologické léčby, kdy jsou všechny kontrolní nálezy negativní, což je obvykle po dvou letech od operace.
Naše pacientka z pochopitelných důvodů nesouhlasila s publikováním fotografií, proto pro ilustraci používáme fotodokumentaci jiné ženy v podobném věku po oboustranné mastektomii.

O autorovi| Bc. et Bc. Jarmila Čípová, chirurgické oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, r.o.x.y@seznam.cz

Obr. 2 Jizva po mastektomii vlevo po vytažení drenáže 4. den po operaci
Obr. 3 Propuštění pacientky do domácího léčení 5. den po operaci
Obr. 4 Speciální spodní prádlo (sportovní podprsenka) vyplněná prsní epitézou vpravo i vlevo
Obr. 1 Jizva po mastektomii vlevo u mladé pacientky (44 let) s pooperační podtlakovou drenáží 2. den po operaci. Zhojená jizva po mastektomii vpravo.

Rakovina prsu neznamená konec života
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů