Roadshow – Malé doškolovací dny

Od března do června letošního roku opět probíhaly tradiční Malé doškolovací dny (MDD). Celý cyklus se konal v osmi městech České republiky. Závěrečné akce v Praze se zúčastnilo bezmála dvěstěpadesát odborníků. Akci pořádala společnost Levret s. r. o., partnery byly společnosti Heaton k. s., Besins Healthcare, Astra Zeneca a Takeda.

Předchozí akce se konaly v Českých Budějovicích, Plzni, Ostravě, Olomouci, Hradci Králové, Teplicích a Brně. Odborným garantem se stal prof. MUDr. David Cibula, CSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze, který v rámci MDD pronesl dvě přednášky. První s názvem „Role progesteronu a jeho substituce během života ženy“ a druhou nazvanou „Zástava krvácení v porodnictví a v endoskopii“, včetně videozáznamu doporučeného postupu. Program celé konference byl interaktivní, a tak se mohli zapojit i posluchači. „Je to osmé místo, kde jsme se zastavili s naší roadshow, a vždycky končíme v Praze. Musím hlavně poděkovat Davidovi Cibulovi, že to tak hezky zorganizoval,“ poděkoval MUDr. Radovan Vlk, Ph. D., z Gynekologicko-porodnické kliniky FN Motol.

Vzestup císařského řezu

Konferenci v Praze odstartovala přednáška na téma spojující privátní i nemocniční gynekologii, a to problematika císařského řezu. Od roku 2000 u nás rostly počty císařských řezu z 12,8 procenta na 26,5 procenta v roce 2015. Česká republika se tak na žebříčku evropských zemí nachází zhruba uprostřed. Nejde o alarmující počty, ale v rámci srovnání s jinými zeměmi je u nás patrný razantní vzestup, který má snad kromě ČR jen Slovensko a Polsko. „Většina západních zemí má trendy stacionární, ať se jedná o 15–16 procent v severských zemích nebo 23 procent na úrovni Španělska. Nikdo ovšem nemá takové trendy jako my,“ upozornil na rostoucí počty císařských řezů v ČR MUDr. Radovan Vlk, Ph. D.

Podle něj stoupl počet císařských řezů minimálně dvojnásobně. Má za to, že pokud pracoviště preferuje vaginální porody, tak je to jedním z důležitých faktorů, který zvyšuje šanci i jejich celkové procento, že budou přijímat pacientky s anamnézou císařského řezu. Když ale porodnice dává přednost císařskému řezu, pak v ní většina žen rodí císařským řezem. Jako by platilo nepsané pravidlo „jednou císařský řez, vždycky císařský řez“. V České republice je přitom 26 procent žen s anamnézou císařského řezu, které úspěšně porodí vaginálně.
Pacientky odpovídaly na otázku, co by je vedlo k rozhodnutí znovu porodit císařským řezem, nebo naopak preferovat porod vaginální. Z výsledků vyplývá, že v případě volby vaginálního porodu jsou nejčastějšími důvody touha po prožitku spontánního porodu, rychlejší doba rekonvalescence, strach z operace (tedy císařského řezu) a pocit lepšího kontaktu s dítětem. Důvody, proč preferovat císařský řez, jsou podle žen lepší možnost naplánování porodu, větší bezpečnost pro plod, nedůvěra ve vlastní schopnosti porodit či strach z urgentního řezu.

„Zajímavé je, že většina důvodů je naprosto nemedicínských, proto je nemůžeme ovlivnit. Těžko můžeme dát ženám návod k tomu, jak mají rodit. Většinou se řídí vlastním pocitem,“ uvedl k preferenci typu porodu pacientkami MUDr. Radovan Vlk.

Mateřská rizika

Jako zásadní se jeví mateřská a neonatální rizika. Multicentrická studie porovnávala hysterektomii a další závažné komplikace. Ve srovnání s vaginálním porodem je jejich riziko u císařského řezu dvakrát vyšší. Stejně tak jsou častější tromboembolie, pouze u infekcí a transfuzí lze dojít ke srovnatelným výsledkům. I u mateřské mortality je při císařském řezu dvojnásobně vyšší riziko, přesto jde v absolutních číslech o čtyři úmrtí ku dvěma na sto tisíc porodů. „Pokud vezmeme tato čísla, tak iterativní císařský řez je lehce zvýšeným rizikem mateřské mortality a morbidity, ale ta čísla jsou tak malá, že s nimi nemůžeme argumentovat,“ poznamenal doktor Vlk. Podle něj jsou dnes oba postupy spojeny s relativně nízkým rizikem mateřských komplikací.

Neonatální rizika

U vaginálního porodu bude vždy existovat riziko hypoxie a neonatální mortality. Během prvních sedmi dní po porodu je u dětí porozených vaginální cestou zhruba dvojnásobně vyšší nebezpečí u než u novorozenců, kteří přišli na svět císařským řezem. Problémem je i transientní dechová nedostatečnost (tachypnoe). Neonatologové varují, že riziko dechové nedostatečnosti v době porodu je dvojnásobně vyšší u císařského řezu než u úspěšného vaginálního porodu. Tachypnoe novorozence je ovšem poměrně častý jev a podle přednášejícího nemá pravděpodobně žádný dlouhodobý dopad na zdraví dětí.

Primární volbou by měl být jednoznačně vaginální porod. Ačkoli existují pacientky, které profitují z císařského řezu, je nutné zdůraznit, že vaginální porod je pro dítě zdravý, stejně jako je pro něj zdravé i kojení. „Myslím si, že se o tom ve světě nediskutuje tak často, jako o tom polemizujeme my v České republice,“ doplnil MUDr. Vlk. Riziko spojené s vaginálním porodem je velmi nízké a úspěšnost vaginálního porodu je teoreticky 75 procent. Záleží, na jaké pracoviště je pacientka přijata. Riziko ruptury je okolo jednoho procenta. Císařský řez na přání rodičky by měl být vyhrazen pouze pro případy, kdy lékař po podrobném rozhovoru s pacientkou zhodnotí uvedený postup jako dostatečně bezpečný s ohledem na konkrétní podmínky a situaci daného těhotenství,“ uvedl k možnostem císařského řezu přednášející.

Role progesteronu během života ženy

Garant konference prof. MUDr. David Cibula, CSc., se pustil do atypické přednášky. Jeho příspěvek se snažil obsáhnout více témat – od porodnictví přes endokrinologii až po asistovanou reprodukci. Téma si vybral také proto, že právě progesteron provází celý život gynekologa. Poukázal na to, že hormon je jednou z terapeutických možností v léčbě nepravidelného děložního krvácení a že suplementace luteální fáze zvyšuje úspěšnost IVF. Progesteron signifikantně působí na snížení rizika předčasného porodu, zejména u předčasného rizika v anamnéze a zkráceného děložního hrdla měřeného na začátku druhého trimestru.

Hormonální substituční terapie (HRT) je podle Cibuly stále nejúčinnější možností v léčbě klimakterických příznaků. Kombinovaná HRT by měla být používána u žen s dělohou, respektive tam kde se může nacházet endometrium. Přidání gestagenů při dlouhodobém užívání pravděpodobně zvyšuje riziko karcinomu prsu, ale zdá se, že mikronizovaný progesteron nezvyšuje riziko karcinomu prsu v porovnání s jinými gestageny.

Co je PARPi

Jelikož se doc. MUDr. MIchal Zikán, Ph. D., nacházel v tu dobu v USA, přednášku o PARPi (poly[ADP-ribóze] polymeráze) přednesl MUDr. Ondřej Sláma, Ph. D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně. PARPi nově vstupují do léčby pacientek s ovariálním karcinomem. Jedná se o pátý nejčastější nádor u žen a čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí na nádorová onemocnění. Karcinom tuby a ovaria je nejčastější, ale oproti všem ostatním se jedná o nádor, který má naprosto nevyvážený poměr mezi incidencí a mortalitou. „Neumíme ho dobře screenovat a optimálně diagnostikovat v časném stadiu. Většina pacientek je diagnostikována ve třetím a čtvrtém stadiu,“ uvedl MUDr. Sláma.

To, co je dnes považováno za standard, vstoupilo do léčby již před dvaceti lety. Od té doby se nic nezměnilo. Je zde ale extrémní snaha najít jinou cestu a ovlivnit ovariální

karcinom na různých úrovních. Existuje celá skupina karcinomů ovaria lišící se prognózou a odpovědí na léčbu. Nejčastěji se vyskytuje pět typů karcinomu: High-grade serózní (70 %), endometrioidní (10 %), světlobuněčný (10 %), mucinózní (3 %) a low-grade serózní (méně něž 5 %).

BRCA mutace mohly být přítomny u 15–44 procent pacientek bez karcinomu prsu nebo ovaria v rodinné anamnéze. Zaměření testování pouze na rizikové skupiny může vést k tomu, že u některých pacientek s karcinomem ovaria nebude mutace BRCA 1,2 odhalena. „Musíme se naučit odesílat ženy na testování, nebát se genů, pečovat o zdravé BRCA+ a u nemocných se starat nejen o aktuální nádor, ale i další rizikové orgány a léčit je podle molekulárních vlastností nádoru,“ uzavřel téma MUDr. Sláma.

David Cibula hovoří o progesteronu

Ohodnoťte tento článek!