Roztroušená skleróza: jak oddálit progresivní průběh choroby

V rámci 30. českého a slovenského neurologického sjezdu, který se konal 23. – 26. listopadu v Praze, proběhlo satelitní sympozium společnosti Roche s.r.o. „Roztroušená skleróza ve světle nových poznatků: neuroimunologie, význam časné léčby a nové možnosti monitorování účinnosti léčby“.

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému s obtížně předvídatelným průběhem a významným dopadem na kvalitu života pacientů. Výzkumy prokázaly, že v patofyziologii RS hrají důležitou roli B buňky včetně jejich interakce s T buňkami. Podkladem patogeneze RS jsou zánětlivé neurodegenerativní mechanismy, které začínají v časné fázi nemoci, pokračují nezávisle na přítomnosti relapsů a přispívají k progresi onemocnění. Identifikace neviditelné aktivity RS a udržení aktivity onemocnění pod kontrolou může pomoci oddálit progresivní průběh nemoci, který je rozhodujícím faktorem dlouhodobého postižení u pacientů s RS.

Sympozium bylo věnováno významu imunologických a genetických faktorů, které jsou základem patogeneze roztroušené sklerózy (RS), a strategiím ovlivňujícím průběh nemoci a prevenci její aktivity. Prezentovány byly také nové možnosti monitorování účinnosti léčby. Sympoziu předsedala prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., z Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze.

Léčba cílená na adaptivní imunitní odpověď

Smyslem genetických a imunologických mechanismů v patogenezi roztroušené sklerózy se ve svém příspěvku zabýval prof. Bernhard Hemmer, MD, z neurologického oddělení Technické univerzity v Mnichově. Prezentoval současné poznatky o genetickém podkladu RS, jež vycházejí z genomových asociačních studií, epidemiologických a rodinných výzkumů. „Genomové studie poukazují na důležitou roli adaptivního imunitního systému – T a B buněk u roztroušené sklerózy. Odhalily imunologické cesty, které nám pomáhají lépe porozumět molekulárním mechanismům vzniku onemocnění,“ konstatoval přednášející a dodal, že existuje asi 200 variant genů asociovaných s RS.

Uvedl také, že v současnosti je k dispozici terapie RS zacílená na adaptivní imunitní odpověď. Léčebné možnosti imunomodulační terapie zahrnují: natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, rituximab/ocrelizumab/ofatumumab a plazmaferézu/imunoabsorpci. „T a B buňky a určité makrofágy se s vysokou prevalencí vyskytují v akutních demyelinizačních lézích. Metody zaměřené na tyto buňky mají efekt na snížení zánětlivé aktivity a zlepšení průběhu onemocnění u roztroušené sklerózy,“ uzavřel Hemmer.

Oddálit progresi a invaliditu

Profesorka Eva Havrdová zúčastněné informovala o perspektivách v léčbě RS a o možném zastavení aktivity choroby. V úvodu zdůraznila, že naše současné poznatky o RS se podstatně liší od toho, co jsme o onemocnění věděli před 30 lety. Současná léčba, zejména pokud je nasazena v časné fázi onemocnění, dokáže zmírnit průběh onemocnění, oddálit jeho progresi a tím i invaliditu pacientů.

„Významným předělem v léčbě bylo zavedení biologické léčby. Inteferon beta, který se objevil na trhu v roce 1996, prokázal schopnost snížit počet relapsů a oddálit invaliditu. Jeho efekt však nebyl ideální a nebyl k dispozici ani dostatek dat. První údaje z reálné praxe nicméně ukázaly, že efekt léčby je závislý na včasném zahájení. Dnes víme, že je potřeba začít včas, kdy má mozek ještě nějaké rezervy, a ne až v době, kdy jsou tyto rezervy vyčerpány,“ uvedla Havrdová.

Používání interferonu jako léku první volby mělo své rezervy. Velká část pacientů během dvou let relabovala, u části docházelo ke zhoršení EDSS (Expanded Disability Status Scale) a objevovala se progrese nálezu na magnetické rezonanci. Nedostatečná byla i adherence pacienta k injekční léčbě. Další generace léků, zahájená natalizumabem, umožnila vytvořit koncept „disease free“, tedy dlouhodobé remise, jakou znají revmatologové či onkologové. Novým cílem léčby se tak stalo dosažení tzv. NEDA – „no evidence of disease activity“. Dále bylo zjištěno, že míra atrofie mozku koreluje s nárůstem invalidity pacientů s RS, což umožňuje odhadovat progresi onemocnění na podkladě zjištěných atrofických změn.

Nový cíl léčby: absence aktivity choroby (NEDA)

Posléze studie CARE-MS I a CARE-MS II přinesly pozitivní zjištění, že část pacientů léčených v první linii injekčními léky dosahuje léčebného cíle NEDA 3, tj. stavu bez klinických relapsů, bez progrese disability a bez aktivity onemocnění na magnetické rezonanci. Prokázán byl zejména dlouhodobý efekt alemtuzumabu či fingolimodu a jejich pozitivní vliv na atrofii mozku. Současně bylo zjištěno, že u pacientů, kteří byli léčeni těmito léky až v druhé linii, častěji docházelo k selhání léčebné odpovědi.

Nové léky umožnily nejen dosažení stability nemoci, ale dokonce její zlepšení, jak bylo prokázáno u alemtuzumabu či natalizumabu. Tato léčba přináší zlepšení i pacientům s neurologickým postižením. Vysoce efektivní terapie zlepšuje nejen motorické, ale i kognitivní funkce. „Lze říci, že jsme se posunuli do doby, která je velmi nadějná. Pro řadu nově diagnostikovaných pacientů je roztroušená skleróza léčitelná. Je však důležité ji diagnostikovat a léčit v pravou chvíli, včas rozpoznat efekt léčby a případně ji eskalovat na účinnější. Nedílnou součástí úspěchu je adherence pacienta k léčbě a jeho ochota změnit životní styl,“ uzavřela profesorka Havrdová.

Monitorování účinnosti léčby

Jaké jsou současné možnosti monitorování účinnosti léčby RS, ukázal MUDr. Tomáš Uher, Ph. D., z Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze. Neefektivní léčba vede k vyšší aktivitě onemocnění, progresi disability a vyčerpání mozkových rezerv. Cílem monitorace účinnosti léčby je tedy včasné odhalení non-respondérů a možnost změny terapie za účinnější. „Současné nástroje monitorace efektu léčby jsou nedokonalé. Tradiční klinické markery jsou nesenzitivní, u nových pak často chybí konsenzus týkající se toho, co měřit či kde jsou hranice patologie,“ vysvětlil Uher. Tradiční klinické markery měřící relaps nebo progresi disability (EDSS) nedokáží s přesností určit relaps onemocnění či detekovat subklinickou aktivitu RS. To je podle Uhra velký problém, neboť až 90 procent lézí nemá klinický korelát a následky onemocnění (např. atrofie mozku) vznikají až s odstupem.

„Naopak na magnetické rezonanci je možné detekovat i subklinické projevy nemoci. Rezonanční markery jsou proto v současnosti akceptovány jako základní pro monitoraci onemocnění s tím, že rezonanční vyšetření by mělo být prováděno jedenkrát ročně,“ řekl Uher. Magnetická rezonance se stala integrální součástí péče o pacienty s RS při potvrzování diagnózy, posuzování závažnosti nemoci, volbě léčby a získávání odpovědi na otázku, zda terapie vede k potlačení aktivity onemocnění. K dalším markerům patří monitorace kognitivních funkcí, monitorace chůze a atrofie mozku.

„I když současné nástroje nejsou ideální, komplexní monitorace má potenciál včas odhalit non-respondéry léčby, změnit terapii na účinnější, snížit aktivitu nemoci a redukovat rozvoj disability,“ shrnul výhody přístupu Tomáš Uher.

Ohodnoťte tento článek!