Chirurgická léčba zlomenin dlouhých kostí: včera, dnes a zítra…

V posledních několika letech došlo k výraznému zvýšení možností úspěšného operačního řešení mnohdy velmi složitých zlomenin dlouhých kostí, a to i díky velké nabídce nových typů implantátů.

Na moderní rozvoj chirurgického řešení zlomenin, tzv. osteosyntézu, měly vliv dvě významné události. Na konci 19. století vynález Roentgenova přístroje, a na začátku 20. století, po horečném hledání optimálních materiálů, objev inertních slitin. Stojí za zmínku, že Poldina huť, jako první na světě, přihlašuje k patentování v r. 1910 antikorózní niklovou ocel. V operační praxi se používají dva způsoby vnitřní osteosyntézy dlouhých kostí: Osteosyntéza nitrodřeňovým hřebem Osteosyntéza dlahovou technikou V současné době se na operačních sálech používají hlavně nitrodřeňové implantáty. Jejich nynější podoba je výsledkem dlouhodobého vývoje, který můžeme dělit podle tří hledisek: tvaru implantátu, způsobu zavedení a vlastností materiálu. První nitrodřeňový hřeb ve tvaru V, později trojlístkového průřezu, navrhl, použil a o jeho významné rozšíření téměř po celém světě se zasloužil MUDr. Gerhard Küntscher.

Dělení hřebů podle způsobu zavedení

Podle způsobu zavedení se hřeby mohou rozdělit do dvou skupin na hřeby předvrtané a nepředvrtané. U předvrtaných hřebů se pomocí dlouhého vodícího drátu reponují kostní úlomky. Přes drát se zavede fl exibilní vodič s vyměnitelnými frézami různých průměrů, kterými se rozšíří nitrodřeňová dutina, pak se zavede samotný hřeb.

Představitelem takového implantátu je tzv. Delta hřeb. Tato metoda má své určité nevýhody: částečné termické poškození corticalis, částečné zničení intramedulární vaskularizace a zvýšení nitrodřeňového tlaku na vysoké hodnoty (zvýšené riziko embolizace). Rovněž není vhodná pro otevřené zlomeniny a polytraumatizované pacienty.

Do druhé skupiny patří nepředvrtaný zajištěný hřeb. Představuje moderní trend a v podstatě rozšiřuje indikace o otevřené zlomeniny a polytraumata. Princip metody spočívá v aplikaci tenkého, ale mechanicky velmi pevného tenkého hřebu bez předvrtání dřeňové dutiny. Pro lepší pochopení aplikace implantátu si prohlédněte obrázky č. 1 až 5, na kterých vidíte ve zkratce zavedení hřebu UHN do kosti ramenní. Hřeb se pomocí cílícího zařízení pod rtg kontrolou zavede do kosti a když je v optimální poloze, následně se perkutánně zajistí šrouby.

Jaké jsou výhody nitrodřeňového hřebování?

Výhody jsou v zajištění rotační stability, zabezpečení dokonalé délkové stability (zajištění délky kosti i v případě větší tříštivé zóny) a je velmi dobrá ohybová pevnost.

Kvalita materiálu implantátů

Posledním hlediskem vývoje implantátů je kvalita samotného materiálu. Již ve starém Egyptě lékaři použili jako kostní náhradu při trepanaci zlatou destičku. Na konci 18. stol. se lékaři pokoušeli řešit těžké zlomeniny operační metodou, kdy k fixaci kostních úlomků používali dráty z různých materiálů (měď, stříbro, zlato). Velkým, přímo zásadním problémem takto ošetřených zlomenin bylo jejich pooperační hojení, neboť nemocný byl velmi často ohrožen gangrénou, která končila amputací a nezřídka smrtí. Zlato a jiné vzácné kovy organizmus velmi dobře snáší, ale jeho nevýhodou je jednak měkkost materiálu, a v neposlední řadě i cena. Během vývoje se vědci pokoušeli spojit pevnost oceli s vlastnostmi vzácných kovů pomocí galvanizace. Ale ani tento způsob nebyl správný, neboť v tkáních docházelo k elektrolýze a k následnému odhojování implantátu. Teprve objev antikorózní niklové ocele udal správný směr. V současnosti je většina implantátů vyrobena ze slitin titanu.

Dlahová technika

I v této oblasti došlo k velkému rozvoji implantátů. V současné době máme k dispozici velké množství dlah, šroubů různých délek a tvarů. Podle techniky je dělíme do několika skupin na dlahy: kompresní, neutralizační, podpěrné, přemosťující, DCP a LC DCP. Výhodou je dokonalá anatomická rekonstrukce zlomeniny. Nevýhodou poměrně velká operační rána a s ní všechna rizika s tím spojená – délka operačního výkonu, nebezpečí devitalizace kostních úlomků, nezanedbatelný není ani kosmetický efekt.

Vývoj byl překotný – co bude dál?

K léčbě zlomenin se po celá staletí více méně používalo konzervativních metod. Teprve ve 20. století se stává léčba zlomenin chirurgickou záležitostí. Nejbližší budoucnost bude s největší pravděpodobností patřit nitrodřeňové metodě, která je díky svému miniivazívnímu přístupu pro nemocného velmi příznivá. K nejnovějším typům hřebů patří tzv. prodlužovací hřeb, pomocí něhož se může kost prodloužit až o 10 cm.

Pozornost vývoje se soustřeďuje i na povrchovou úpravu implantátů, experimentuje se s růstovými faktory, s různými druhy antibiotik. A co budoucnost vzdálenější? Možná ještě dříve, než budeme létat ve vesmírných lodích, budou k dispozici přístroje na bázi molekulárních urychlovačů, které pouhým dotekem paprsku dokonale zhojí zlomeninu, tak jako lékaři na kosmické lodi Voyager. Ale v tom případě se obávám, že přijdeme o velmi zajímavou práci… Přednáška byla oceněná druhým místem na IX. celostátním kongresu Společnosti instrumentářek (22. – 23. 11. 2004)


O autorovi: Iva Kvapilová, (iva.kvapilova@volny.cz) Krajská nemocnice, Liberec

Ohodnoťte tento článek!