Chirurgická rána hojící se per secundam

12. 11. 2008 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
O sekundárním hojení mluvíme tehdy, jestliže rána nebyla chirurgicky uzavřena, nebo se po sutuře z různých příčin (infekce, velký tah, špatná výživa okrajů) rozpadla. Takovéto rány se hojí granulací a postupnou epitelizací od okrajů nestejně širokou jizvou.


SUMMARY

Surgical wounds that have not closed or reopened after suturing due to various causes (infection, pulling on stitches, poor nutrition of the edges) are said to heal by secondary intention. The healing occurs through granulation and epithelisation from the wound edges with an uneven scar.

Při hojení ran per secundam se pomalu tvoří granulační tkáň na spodině rány. Rána má sekreci podle míry hnisavého procesu. Po několika týdnech vzniká tuhá jizva s různě velkým kožním defektem. Sekundární hojení rány vzniká u ran, u kterých je nějakým způsobem narušeno normální hojení. Takové rány se pokryjí fibrinem a následně dochází k překrvení, exudaci a migraci buněk podél novotvořených kapilár. Postupně dochází k novotvorbě vaziva v podobě granulační tkáně, celá rána je prosycena serózní tekutinou, která pokud se retinuje, je podkladem seromu.

Pokud serózní tekutina zasychá, na povrchu rány vzniká krusta. Dojde-li k infikaci granulační tkáně, je naopak serózní tekutina dobrým živným prostředím pro bakterie. Rána epitelizuje šířením epitelu z okrajů rány a velmi často dochází k rychlejšímu růstu granulační tkáně než epitelu, který potom přeroste okraje rány a vzniká obraz tzv. živého masa, tento stav je nutno řešit chirurgicky, protože granulační tkáň způsobuje zástavu epitelizace. Následkem sekundárního hojení je široká, hypertrofická, zpočátku růžová až sytě červená jizva, která časem bledne.

Kazuistika 1

Pacientka (68 let) byla přijata na koronární jednotku (KJ) 14. prosince 2002 s akutním infarktem myokardu. Při příjmu měřila 160 cm a vážila 120 kg. Byla jí provedena perkutánní transluminální koronární angioplastika pravé koronární tepny (PTCA ACD). 5. 12. 2002: Odstranění sheatu z pravé femorální tepny. 6. 12. 2002: Odstranění kompresivní bandáže. 9. 12. 2002: Diagnostikováno masivní pseudoaneurysma na pravé femorální tepně (4 x 5 cm). 10. 12. 2002: Chirurgické odstranění hematomu, sutura femoralis, z operačního sálu přeložena zpět na KJ. Rána silně secernující, změna ATB. Pacientka trvale subfebrilní s elevacemi zánětlivých markerů.

11. 12. 2002: Sterilní krytí, tlakový obvaz. Následující dny rána ošetřována podle chirurgického doporučení Betadine roztokem a sterilně kryta Surgipadem, převazy podle potřeby několikrát denně, i. v. ATB léčba. 14. 12. 2002: Překlad na jednotku intermediální péče. 18. 12. 2002: Sutura v pravém třísle 12 cm, nekrotické okraje, v horní třetině rozpadlá tkáň asi 3 cm, hluboká 2 cm. Rána podminovaná v okruhu 5 až 6 cm, silně secernující a silně zapáchající, 8 cm zarudnuté okolí, středně silná bolestivost. Výplach rány 3% H2O2, F 1/1, Jodisol a F 1/1 (1:10). Založeny rukavicové drény, rána vyplněna Inadine longetami, Surgipad.

19. 12. 2002: Rána beze změn, silná sekrece, silný zápach, pro velkou bolestivost podány před převazem analgetika. Ošetření stejné. 21. 12. 2002: Recidiva AIM, provedena Direct PTCA, nemocná opět přeložena na KJ. 23. 12. 2002: Zarudnutí v okolí, rána menší, sekrece slabší, menší bolestivost. Provedena nekrektomie - vzniklá rána o velikosti 17 x 10 cm, hluboká 2 až 3 cm, do vnější strany stehna podminováno asi 7 cm. Defekt vyplněn četnými koaguly, které byly odstraněny. Výplach 3% H2O2, F 1/1, defekt vyplněn Actisorbem, Surgipad, převazy denně.

30. 12. 2002: Rána čistší, většina spodiny jasně červená, pouze místy ostrůvky nekrotické tkáně. Bez zápachu, středně silná sekrece, bolestivost mírná. Okolí rány klidné. Očištěno tampony namočenými v 3% H2O2, výplach F 1/1, Jodisolem a F 1/1 (1:20). 7. 1. 2003: Rána sytě červená, bez zápachu, střední sekrece, okraje čisté, okolí klidné, bez bolesti. Kapsa do hloubky asi 1,5 cm. Kontaktován plastický chirurg, zvažováno chirurgické dořešení. Na jeho doporučení oplachy Jodisolem a F 1/1 (1:20), Dermazin ung, NA-Ultra a Surgipad. Započata RHB mimo lůžko.

10. 1. 2003: Rána čistá, beze změn, podle plastického chirurga ošetřováno Hartmann roztokem a Betadine (1:1), Surgipad. 18. 1. 2003: Z chirurgického výkonu sešlo, pacientka není schopna výkonu v celkové anestezii a epidurální odmítá. Od tohoto dne rána vyplachována F 1/1 a Betadine roztokem (20:1), přikládán Inadine a Surgipad.

22. 1. 2003: Propuštěna do domácího ošetřování, na převazy bude docházet 3krát týdně. 31. 1. 2003: Rána čistá, okolí klidné, mírná sekrece, velikost rány 13,7 x 4 cm. Výplach F 1/1, F 1/1 s Betadine (20:1), přiloženo Tielle. Stejné ošetření 1krát týdně po dobu 3 týdnů. 14. 2. 2003: Ojediněle mírné náznaky hypergranulace, proto Inadine. Převazy 2krát týdně. 7. 3. 2003: Rána velikosti 9,9 x 1,4 cm, ošetřování stejné. 5. 5. 2003: Ošetřování stejné, nemocná odjíždí do lázní. 19. 6. 2003: Návrat z lázní, ošetřování ukončeno.

Kazuistika 2

Pacientka (71 let) přijata na naše oddělení 20. 5. 2004 k provedení selektivní koronarografie (SKG) pro námahové bolesti na hrudi. Z anamnézy: ICHS, námahová AP, hypertenze t. č. kompenzovaná, hyperlipoproteinemie, ICHDK, DM 2. typu na dietě.

21. 5. 2004: Provedena SKG, výkon komplikován vznikem postkatetrizačního pseudoaneurysmatu v pravém třísle. Znovu komprimováno elastickou bandáží. Vznik dekubitu s černou povrchovou nekrózou o velikosti zhruba 4 x 2,5 cm. 31. 5. 2004: Propuštěna do domácího ošetřování, k léčbě defektu pozvána ambulantně. 10. 6. 2004: První ošetření, nekrotická tkáň již odloučená, velikost 4,2 x 2,5 cm, hloubka defektu 3,3 cm. Spodina vyplněna koagulem. Po jeho odstranění výplach 3% H2O2, následně F 1/1 s Betadinem, do defektu aplikován Nu-Gel a Actisorb Plus. Převaz druhý den, ošetření stejné. Další převaz za dva dny, kdy je spodina již čistá, okolí klidné. Výplach F 1/1 s Betadinem (10:1), aplikován Nu-Gel a Inadine, sterilní krytí. Stejné ošetření jednou za 2 dny.

21. 6. 2004: Defekt granulující, mírná sekrece, okolí podrážděno náplastí, velikost defektu 3,2 x 0,9 cm, hloubka 1,7 cm. Proveden výplach F 1/1 s Betadinem (10:1), aplikován Nu-Gel a Inadine, okolí ošetřeno Menalind pastou, sterilní krytí. Další kontrola a převaz za 3 dny. 28. 6. 2004: Provedena plánovaná perkutánní koronární intervence ramus marginalis sinister (PCI RMS) s implantací stentu. Pokus o katetrizaci přes a. radialis neúspěšný, katétr neprošel v oblasti ulnární jamky.

Proto výkon proveden transfemorálně zleva. Po výkonu rozvoj hematomu, krvácení do levého stehna z místa punkce. Prodloužená komprese, opětovné založení bandáže, ledování. KO doplněn krevními převody, podána krevní plasma. Defekt na PDK se zmenšil, rána i okolí klidné, spodina bledá. Výplach F 1/1 a Betadine (10:1), Nu-Gel a Inadine. Na LDK rozsáhlý hematom, obvod stehna 62 cm (PDK 38 cm), velmi tuhé podkoží. Nemocná anemická, psychicky velmi labilní. V okolí místa vpichu rozpadající se léze. Přivoláno chirurgické konzilium k eventuálnímu chirurgickému řešení. Závěr konzilia: konzervativní léčba.

14. 7. 2004: LDK prosáklá, velmi bolestivá, podle konzultace s chirurgickým oddělením opět konzervativní léčba. Na povrchu suchá černá rozpadající se nekrotická tkáň o velikosti asi 9 x 4 cm. Ošetřujícím lékařem provedena nekrektomie. Z rány vytéká obrovské množství páchnoucího krvavého sekretu, spodina vyplněna četnými koaguly. Vše odstraněno, spodina vyčištěna. Vzniká rána o velikosti 13 x 6 cm s kapsou do vnitřní strany stehna, hlubokou zhruba 10 cm. Proveden výplach 3% H2O2, následně F 1/1 s Betadinem (1:1), spodina vyplněna Actisorbem Plus, ATB parenterálně. Převazy prováděny denně, výměna sekundárního krytí několikrát denně.

19. 7. 2004: Okolí klidné, spodina vyčištěna, bolestivost mírná, středně silná sekrece, bez zápachu. Výplach F 1/1 a Betadine (10:1), F 1/1, Nu-Gel a Inadine. Převazy denně. 27. 7. 2004: Velikosti 3,4 x 11,5 cm, hloubka 3 cm, kapsa do vnitřní části stehna 3,7 cm. Okolí klidné, sekrece, bolestivost není. Ošetření beze změn. 30. 7. 2004: Nemocná propuštěna do domácí péče, na převazy se dostavuje obden. 9. 8. 2004: Velikost 1,2 x 7 cm, kapsa vygranulována, okolí podrážděno náplastí - ošetřeno Menalind Derm.


Dana Dulavová, Kardiologické oddělení Interní kliniky ÚVN Praha (dulavova@uvn.cz) Zdroj: www.zis.naskok.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?