Kazuistika pacienta s trofickým vředem

Ischemická choroba dolních končetin se projevuje tzv. trofickými změnami. Pro tyto změny je typické mizení ochlupení, narušený růst nehtů, vyšší zranitelnost a snížená hojivá schopnost. U pacienta z této kazuistiky se bohužel projevila již poměrně rozsáhlým trofickým vředem. Toto onemocnění v minulosti končilo ve většině případů amputací končetiny. Dnes již máme dostatek účinných léčebných prostředků, které při pečlivé a trpělivé ošetřovatelské péči umožňují tyto defekty léčit.

SUMMARY

Ischemic disease of lower extremities is accompanied by trophic changes. These changes present as loss of body hair, impaired nail growth, higher vulnerability and decreases healing ability. The patient presented in the case study unfortunately has a large trophic ulcer. In the past such a case used to lead to an amputation of the effected extremity. Today we have enough effective treatments and supplies that together with good nursing care enable to treat such defects.

Hojení ran u pacientů s ischemickým onemocněním vždy trvá velmi dlouho. V dnešní době je k dispozici mnoho prostředků, které hojení usnadňují a urychlují.Pacient (59 let) byl přijat na naše oddělení

10. 8. 2005 s dg. ICHDK IV. stupně vpravo, trofický vřed na PDK, DM 2. typu na dietě, arteriální hypertenze asi 10 let, vředová choroba gastroduodenální, v únoru 2005 nedokončený femoropopliteální bypass na PDK pro nevhodnost terénu, v červenci 2005 odstranění aterosklerotických plátů arteria iliaca externa, arteria femoralis communis, oblast arteria femoralis superficialis vpravo (endaterectomia AIE, AFC, orig. AFS l. dx.). Nyní přijat plánovaně k provedení perkutánní transluminální angioplastiky (PTA).

11. 8. 2005: Provedeno PTA AIE dx., AFS dx. dezobliterace distální AFS dx., výkon bez komplikací, pacient v pořádku. Na PDK defekt velikosti zhruba 15 x 8 cm, ohraničený, pokrytý suchou černou nekrotickou tkání, bez sekrece, zapáchající. V okolí otok, bolestivost střední. Proveden oplach F 1/1, na defekt Betadine ung. a sterilní krytí.

15. 8. 2005: Vzhled defektu téměř beze změn, přetrvává suchá černá nekróza, v horní polovině defektu se začíná odlučovat od spodiny. Zápach silný, bolest značná. Okolí defektu stále mírně oteklé. Provedena částečná nekrektomie, tím vzniká v horní polovině defektu rozbředlá, žlutošedá spodina o velikosti asi 7,2 x 6,5 cm, silně zapáchající. Proveden výplach 3% H2O2, následně Betadine roztok a F 1/1. Na horní polovinu defektu dán Nu-Gel a Actisorb Plus, sterilní krytí. Na zbylou část defektu, kde ještě ulpívá suchá černá nekróza dán pouze Nu-Gel a sterilní krytí. Převazy denně. Pro velmi výraznou bolestivost při převazu nemocnému aplikován Fentanyl 2 ml a Torecan 1 amp. i. v.

18. 8. 2005: Na spodině defektu přetrvává rozbředlá, žlutošedá nekrotická tkáň, v oblasti patní kosti je nekróza černá, houbovitá, silně zapáchající. Okolí defektu je klidné, otok mírný. Opět provedena částečná nekrektomie, proveden oplach 3% H2O2, Betadine roztok a F 1/1. Na defekt aplikován Iruxol Mono a Actisorb Plus, sterilní krytí. Okolí defektu ošetřeno ung. Leniens. Při převazu opět silná bolestivost v místě defektu. Aplikovány analgetika i. m.

22. 8. 2005: V horní polovině defektu spodina již místy růžová, v oblasti kotníku obnažená šlacha. Na dolní polovině spodina s rozměklou, žlutošedou, silně zapáchající nekrotickou tkání. V horní části defektu chirurgickou lžičkou odstraněn žlutý povlak, na patě opět provedena částečná nekrektomie. Defekt mírně krvácí. Oplach 3% H2O2, Betadine a F 1/1. Na horní polovinu defektu aplikován Nu-Gel a Silvercel, na dolní část Iruxol Mono a Actisorb Plus a vše sterilně kryto. I nadále provádíme převazy denně. Při převazech stále přetrvávají silné bolesti i při aplikaci i. m. analgetik.

25. 8. 2005: V horní polovině defektu se po odstranění žlutavého povlaku již utvořila granulační tkáň, obnažená šlacha vlhká, klidná. Na patě žlutá, rozbředlá, zapáchající nekróza. Na nártu odstraněny dvě drobné krusty, spodina růžová, čistá. Oplach 3% H2O2, chirurgickou lžičkou odstraněna část nekrotické tkáně. Poté znovu oplach 3% H2O2, Betadine a F 1/1. Na celý defekt aplikován Nu-gel, Silvercel a sterilní krytí. Na nártu proveden oplach Betadine a F 1/1, aplikován Nugel, Betadine ung., N-A Ultra a sterilní krytí.

2. 9. 2005: V oblasti kotníku četnější granulace, místy ještě žlutý, nekrotický povlak. Okraje růžové, ohraničené. Oblast paty stále masivně pokryta žlutou, houbovitou, nekrotickou tkání. Okolí klidné, zápach středně silný, bolestivost značná. Na nártu jeden defekt již zhojen, druhý čistý, na dotek citlivý. Za asistence lékaře ARO v analgosedaci provedena nekrektomie ve spodní polovině defektu. Oplach nekrotické části 3% H2O2, na celý defekt aplikován Betadine roztok a F 1/1 a Nu-Gel, na granulace Inadine, na nekrózu Actisorb Plus. Vše sterilně kryto, okolí ošetřeno ung. Leniens. Na drobný defekt v oblasti nártu aplikován Nu-Gel, Inadine a sterilní krytí.

5. 9. 2005: V odpoledních hodinách byl nemocnému zaveden lékařem z ARO epidurální katétr k aplikaci analgetické směsi před převazy. V horní polovině defektu pokračuje granulace, ve spodní části okraje již růžové, jen v oblasti patní kosti ještě rozměklá, žlutá nekróza. Okolí klidné, bez otoku. Zápach není. Defekt na nártu klidný, spodina růžová. Po aplikaci analgetik do epidurálního katétru proveden důkladný débridement. Oplach F 1/1 a Betadine. Na celý defekt aplikován Nu-Gel, na granulace Inadine, na nekrotickou tkáň Actisorb Plus a vše sterilně kryto. Nemocný snesl celý převaz bez větších problémů, bolestivost téměř nulová. Dále převazy denně.

13. 9. 2005: Znovu zaveden epidurální katétr. Defekt již z větší části pokryt granulacemi, obnažená šlacha se pomalu překrývá granulační tkání. Na levém okraji defektu je již patrná epitelizace velikosti zhruba 0,5 cm. Pouze v oblasti patní kosti přetrvává žlutá nekrotická tkáň o velikosti přibližně 2,5 x 3 cm. Okolí klidné, defekt bez sekrece, zápachu. Bolestivost minimální. Třicet minut po aplikaci analgetické směsi (Fentanyl 1 ml, Marcain 0,5% 10 ml, F 1/1) chirurgickou lžičkou odstraněn fibrinový povlak, oplach F 1/1 a Betadine roztokem (1:10). Na celý defekt aplikován Nu-Gel a Inadine, pouze na nekrotickou tkáň dán Actisorb Plus. Celý defekt sterilně kryt. Okolí ošetřeno ung. Leniens. Na drobný defekt na nártu dán Inadine a sterilní krytí.

19. 9. 2005: Velikost defektu asi 11 x 6 cm. Celý defekt pokrývá granulační tkáň s mírným fibrinovým povlakem, na okrajích je již epitelizační tkáň. V oblasti patní kosti jsou jen zbytky rozpouštějící se nekrózy. Drobný defekt na nártu zhojen. Po aplikaci analgetické směsi do epidurálního katétru proveden oplach F 1/1, chirurgickou lžičkou snesen fibrinový povlak. Pak znovu oplach F 1/1 a Betadine, na celý defekt použit Nu-Gel, Inadine a sterilní krytí. Okolí ošetřeno ung. Leniens. Dále převazy jednou za dva dny.

17. 10. 2005: Defekt výrazně zlepšen, velikost zhruba 10 x 4,5 cm. Celá plocha defektu granuluje, je jen slabě pokrytá fibrinovým povlakem. Od okrajů postupně dorůstá epitelizační tkáň. Oplach F 1/1; chirurgickou lžičkou odstraněn fibrinový povlak; znovu oplach F 1/1 s Betadine (1:10). Na defekt aplikován Nu-Gel, Inadine (doprostřed defektu), N-A Ultra (na okraje) a sterilní krytí. Okolí defektu ošetřeno ung. Leniens. Převaz jednou za dva dny. Bolestivost mírná, před převazem aplikován Tralgit 1 amp. i. m. a lokálně Mesocain 1% 1 amp.

21. 10. 2005: Velikost defektu přibližně 9,5 x 4 cm. Celá plocha defektu pokrytá granulacemi, které jsou slabě povleklé fibrinem. Od okrajů stále pokračuje růst epitelu. Okolí defektu je klidné, bolestivost mírná. Zhruba 30 min před převazem aplikován Tralgit 1 amp. i. m. a Mesocain 1% 1 amp. lokálně. Oplach F 1/1, chirurgickou lžičkou odstraněn fibrinový povlak. Znovu oplach F 1/1 a Betadine roztokem (1:10). Na defekt použit Nu-Gel, Inadine (doprostřed), N-A Ultra (na okraje) a sterilní krytí. Okolí defektu ošetřeno ung. Leniens. Pacient dnes po 72 dnech hospitalizace propuštěn do domácího léčení. Ošetřovatelská péče o defekt zajištěna přes praktickou lékařku v místě bydliště, která byla předem telefonicky kontaktována.


Lenka Firýtová, oddělení kardiologie, Interní klinika UVN Praha (lenka.firytova@uvn.cz)

Ohodnoťte tento článek!