Komplexní léčba rozsáhlého defektu u diabetika

Chronické defekty u diabetických pacientů vyžadují tzv. komplexní léčbu zahrnující kauzální terapii, zajištění celkových všeobecných opatření, debridement (chirurgické vyčištění) rány, léčbu infekce, lokální péči a prevenci recidiv.

Mezi hlavní etiologické faktory chronických defektů u diabetiků patří: porucha perfuze tkání infekce mechanické poškození tkání neuropatie iatrogenní vlivy ostatní

KAZUISTIKA

Čtyři měsíce byl na naší klinice hospitalizován pacient A. D., muž, 62 let. Rodinná anamnéza z medicínského hlediska bezvýznamná. Pacient prodělal v dětství běžné dětské nemoci, od roku 1958 diagnostikován diabetes mellitus 2. typu, od roku 1988 aplikace inzulinu. Od roku 1991 trpí poúrazovou slepotou pravého oka. V roce 1988 prodělal blíže neučený infarkt myokardu: následně roku 1989 tepenný bypass na pravém stehně, v roce 1995 tepenný bypass na levém stehně. Pacient je kuřák: spotřeba 20 cigaret denně. Alergická anamnéza negativní.

Farmakologická anamnéza: NitroMack R tbl 1-10, DHC tbl 120 mg 1-1-1, Inzulin Mono ID 22-0-0 j. s. c. Další nálezy: několik měsíců progredující posttraumatický defekt pravého bérce.

STAV PACIENTA PŘI VSTUPNÍM VYŠETŘENÍ:

hmotnost 74 kg, výška 175 cm, BMI 24,6, afebrilní, chodící o dvou francouzských holích, slepota pravého oka, TF 83/min., TK 130/70, hepar +2 cm pod POŽ, trofi cké změny na levé dolní končetině, pulzace hmatné na AF (distálněji již nehmatné), klidné jizvy po operacích tepen na obou dolních končetinách.

STATUS LOCALIS – PRAVÁ DOLNÍ KONČETINA:

pulzace na PDK hmatné na AF (distálněji nehmatné), klidná jizva po operaci tepen na stehně, tuhý otok ke kolennímu kloubu, kůže teplá, difuzně zarudlá. Na přední straně bérce nehluboký defekt 20 x 5 cm s fibrinovým náletem a nekrózami, na spodině šlachy extenzorů. Onychomykóza.

LABORATORNÍ NÁLEZY:

sedimentace erytrocytů: 44/70, krevní obraz: Hbg 117, moč: glukóza 1, bílkoviny 1, biochemie: CRP 87, glykemie 3,6-7,3, HA1c6,600, koagulace: INR 1,34.

POMOCNÁ VYŠETŘENÍ:

EKG – AV blok I. stupně, blok pravého raménka, jizva spodní stěny rtg pravé dolní končetiny – drobné kalcifi kace v průběhu bércových tepen, podezření na přítomnost plynu v měkkých tkáních bérce angiografi e tepen dolních končetin – vpravo těsná stenóza arteria iliaca externa (AIE) obliterace arteria femoralis superfi cialis (AFS) v distální třetině, významná stenóza arteria poplitea; vlevo významná stenóza AFS v proximálních dvou třetinách.

KULTIVAČNÍ NÁLEZY Z DEFEKTU:

Escherichia coli (všechna běžná ATB), Enterococcus (Chloramfenikol, Erythromycin, Ampicilin, Vankomycin, Cotrimoxazol), Staphylococcus epidermis (Erythromycin, Amoxycilin/kyselina klavulanová).

KAUZÁLNÍ TERAPIE

9. ÚNORA Provedena perkutánní transluminální angioplastika, do těsné stenózy AIE vpravo zaveden stent.

17. ÚNORA Femoro-popliteální bypass vpravo

21. LEDNA AŽ 16. ÚNORA Podávány vazoaktivní infuze: F1/1, 1% Procain, Enelbin, Trental

OD 16. ÚNORA Trental per os

21. LEDNA AŽ 4. BŘEZNA Ordinován Fraxiparine a Anopyrin

OD 4. BŘEZNA Medikace: Warfarine, Anopyrin DEBRIDEMENT: 2krát provedena chirurgická nekrektomie, lokálně aplikován Iruxol Mono, Sorbalgon a sterilní krytí. Pravidelné mechanické čištění povlaků. EMPIRICKÁ LÉČBA INFEKCE: v období OD 21. LEDNA DO 5. ÚNORA 2krát denně aplikován Ciprinol (ciprofl oxacin) 200 mg i. v. Ve stejném období (po dobu 16 dní) 4krát denně podáván Dalacin C (clindamycin) 300 mg i. v. KOMPENZACE DIABETU: diabetická dieta č. 9 (200 g sacharidů, omezení živočišných tuků). Při přijetí pacienta aplikován 1krát denně Inzulin Mono ID 18-22 j. s. c., při dimisi podáván 3krát denně Inzulin Mono N 12-8-8 j. s. c. POMOCNÁ LÉČEBNÁ OPATŘENÍ: nasazena analgetika (Tramal, Agifen, Dolsin, Dipidolor), hypnotika (Rohypnol), antiedematózní venofarmaka (Reparil). Lokálně používán Menalind pěna. V rámci lokální léčby jsme dále využívali: Iruxol Mono, Sorbalgon a sterilní krytí. Provedena byla epidermální autotransplantace, aplikován Hydrocoll a Hydrocoll extra thin. Při dimisi PACIENT EDUKOVÁN: dieta, režimová opatření. Nutná chronická medikace a UZ kontroly průchodnosti bypassů.


O autorovi: MUDr. Vladimír Nerad Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové

Ohodnoťte tento článek!