Kožní projevy v okolí rány a jejich léčba

Nežádoucí a vedlejší kožní projevy v okolí rány je třeba ošetřovat souběžně s ranným defektem. Projevy v okolí rány lze rozdělit do několika skupin: změny barevné, ekzémové projevy, mikrobiální komplikace, plísňová onemocnění, hypertrofické projevy a atrofické projevy.

ZMĚNY BAREVNÉ

PIGMENTACE – dermatitis purpurica et pigmentosa (obr. 1). Světle až temně hnědé skvrny podmíněné kutánně uloženým hemosiderinem uvolněným z extravazátů erytrocytů. Jsou známkou zvýšené permeability žilní stěny, a proto onemocnění téměř vždy provázejí bércové vředy žilního původu. Zpočátku mají charakter červených teček, které se během krátké doby barví žlutohnědě až žlutočerně. Rozsah těchto změn bývá různý, od malých ložisek po splývající plochy postihující převážnou část bérce.

LÉČBA: Součástí prevence progrese chronické žilní nedostatečnosti, v této fázi se doporučují venotonika, léky s obsahem rutinu a zevní komprese. Barevné změny jsou trvalé, nelze je odstranit běžnými bělicími prostředky.

ERYTÉM v okolí rány může být podmíněn zánětem kolem chronické rány, zejména v první fázi hojení. Charakterizován živě červenými, infi ltrovanými plochami kůže v různém rozsahu v okolí rány. Bývá provázen i bolestí (obr. 2).

LÉČBA spočívá v lokální aplikaci protizánětlivých prostředků, kortikosteroidních extern, systémově podávaných nesteroidních antifogistik a enzymových přípravků. splývající purpurou vytvářející zarudlé ložisko. Místně se doporučují prostředky indiferentního charakteru, např. zinková pasta, celkově rutinové preparáty.

EKZÉMOVÉ PROJEVY

DERMATITIS CONTACTA IRRITATIVA – dermatitis toxica -vzniká v důsledku dráždivého toxického účinku chemikálií, termických vlivů, ale i déle působících sekretů z rány. Nejčastější příčinou jsou látky chemického původu (i léky), které vyvolávají zánět kůže a souhrnně se označují jako primární dráždidla. Vývoj iritační dermatitidy je podmíněn složením dané látky, koncentrací, eventuálně intenzitou, dobou působení a obrannou schopností kůže. Kontaktní dermatitida vzniká na zdravé, normálně reagující kůži a může se objevit u každého jedince. Podle průběhu se rozlišuje kontaktní dermatitida akutní a chronická: – akutní vzniká účinkem vysoce koncentrovaných látek se silným toxickým účinkem,- chronická se vyvíjí po opakované expozici látkám s nižším iritačním potenciálem.

AKUTNÍ KONTAKTNÍ DERMATITIDA

(obr. 3) – její projevy jsou ostře ohraničené, omezené na místo působení iritační látky. Klinický obraz se může lišit podle vyvolávající příčiny, většinou jde o erytém, edém, papuly, při intenzivním zánětu vezikuly, eroze a mokvání. Vyskytuje se v okolí akutní i chronické rány, kde jsou zapříčiněny sekretem rány (macerace kůže) nebo toxickým působením medikamentů lokálně aplikovaných na ránu nebo její okolí.

LÉČBA spočívá v eliminaci vyvolávajících faktorů. V místní léčbě jsou indikovány kortikosteroidy ve formě lotia nebo krému, zinkový olej, indiferentní pasta. Při mokvání jsou nutné obklady z borové vody, Jarischova roztoku, z roztoku slabě růžového hypermanganu a Polysan.

CHRONICKÁ KONTAKTNÍ DERMATITIDA

(obr. 4) – vyvíjí se při opakovaném styku kůže s látkami působícími buď v menší intenzitě, nebo v nižší koncentraci. Základním patogenetickým mechanismem je snížení odolnosti kůže a selhání ochranných reakcí v souvislosti s redukcí obsahu vody a lipidů v kůži. Klinický obraz tvoří ne zcela přesně ohraničená, mírně zarudlá nebo lehce lividní ložiska suché kůže s olupováním, tvorbou ragád, s postupnou infi ltrací a lichenifi kací.

LÉČBA: v zevní terapii se osvědčují zpočátku kortikosteroidní přípravky, po ústupu zánětlivých infi ltrativních projevů zvláčňující krémy.

ECZEMA CONTACTUM ALLERGICUM – zánětlivá dermatóza, která bývá způsobena navozenou přecitlivělostí organismu na specifi cké kontaktní alergeny při opakované expozici. Proces senzibilizace může trvat několik dní (8-15), ale i několik let. Senzibilizace na alergen, případně několik alergenů, přetrvává mnohdy celý život. Mezi nejčastější alergeny patří kovy (nikl, kobalt, chrom), chemické látky včetně léků (parafenylendiamin, neomycin, benzokain, parabeny, peruánský balzám, jod, chloramphenicol), látky rostlinného původu (heřmánek, kostival, primule), kosmetické prostředky a jiné. Klinický obraz akutní i chronické kontaktní dermatitidy se podobá iritační dermatitidě, ekzémová ložiska jsou však nepřesně ohraničená, mají více polymorfní obraz a tendenci šířit se do okolí.

AKUTNÍ KONTAKTNÍ EKZÉM

(obr. 5) – projevuje se zarudlými ložisky s kónickými papulkami velikosti špendlíkové hlavičky, seskupenými do hromádek, v jejichž centru je hustota papulek největší a směrem do periferie se snižuje. Při vystupňované reakci se objevují puchýřky a dochází k mokvání. Onemocnění provází silné svědění. Léčba kontaktního alergického ekzému využívá protizánětlivého, protialergického a protisvědivého účinku zevních kortikosteroidů. V případě mokvání jsou nutné obklady (viz iritační dermatitida).

CHRONICKÝ KONTAKTNÍ EKZÉM – má zánětlivé projevy méně vyjádřeny, ložiska hnědočervená, kůže zhrubělá, infi ltrovaná, olupuje se, papuly jsou větší a méně početné. Mohou se tvořit ragády, v důsledku svědění a následného škrábání vznikají exkoriace a krusty.

LÉČBA je stejná jako u chronické iritační dermatitidy.

DERMATITIDA ZE STÁZY – stasis dermatitis (obr. 6) – není ekzémem v pravém slova smyslu. Jedná se o projevy související s dlouhotrvající žilní hypertenzí při chronické žilní insufi cienci. Zpočátku se projevuje růžově zbarvenou, suchou, svědící kůží na bércích. Později se barva stává sytější, postižené plochy se zvětšují a mokvají. Čirý tkáňový mok zasychá v jantarové krusty. Častou komplikací bývá kontaktní alergický ekzém nebo ekzém mikrobiální.

LÉČEBNĚ se doporučuje promazávání suché svědivé kůže hydratačními krémy, při výrazném svědění jejich přechodná kombinace s kortikosteroidními externy. V případě mokvání jsou nutné obklady, polohování končetin a komprese obinadly.

MIKROBIÁLNÍ KOMPLIKACE ECZEMA MICROBIALE – je zánětlivá dermatóza, pravděpodobně zprostředkována přecitlivělostí na produkty některých bakterií, zejména stafylokoků, které se vyskytují ve zvýšené míře na kůži s oslabenou obranyschopností anebo přežívají v ráně či ložiscích skryté infekce. Mikrobiální ekzém vzniká většinou sekundárně infi kováním ekzémových projevů jiného původu (iritační dermatitidy, kontaktního alergického ekzému, dermatitidy ze stázy aj.). Často se vyskytuje v okolí mokvajících chronických ran a v okolí bércových vředů. Je charakterizován ostře ohraničenými okrouhlými ložisky zarudlé barvy a výsevem drobných papulek, puchýřků a pustulek. Stržením krytu nastává mokvání, sekret zasychá v podobě stroupků s krvavou a hnisavou příměsí. Po odhojení zůstávají přechodné pigmentace nebo lividně zbarvené skvrny. Mikrobiální ekzém patří k onemocněním, která se mohou z původního místa šířit krevní cestou a postihnout kůži celého těla.

LÉČBA: kombinované přípravky kortikosteroidů s antiseptiky nebo s antibiotiky ve formě krémů či mastí. Po zhojení se kůže promazává zvláčňujícími indiferentními krémy a mastmi. Při projevech mokvání jsou indikovány antiseptické obklady (slabě růžový roztok hypermanganu, borová voda).

STAFYLOKOKOVÁ DERMATITIDA – zánět ústí chlupových míšků -infekce zapříčiněná stafylokoky se objevuje na bércích jako komplikace léčby bércových vředů žilního původu. Je způsobena mechanickým drážděním přiloženého zinkoklihového nebo jiného, trvalého obvazu, který zůstává na končetině několik dní.

Onemocnění se projevuje žlutobíle zkalenými pustulkami se zarudlým lemem při vyústění chloupků na povrch kůže. Vyskytuje se hlavně u pacientů s cukrovkou, kteří mají sníženou obrannou schopnost proti bakteriím a jiným infekcím.

LÉČBA: zásypy, tekuté pudry, tinktury (metylenová modř), pasty s antiseptickým účinkem.

ERYSIPEL – růže (obr. 7) – akutní zánětlivá reakce kůže vyvolaná zpravidla streptokoky skupiny A, nejčastěji beta-hemolytickým streptokokem. Vstupní branou infekce je porušení integrity kůže, takže se erysipel může objevit v okolí jakékoli rány. Projevuje se otokem živě červené barvy, který se šíří od místa vstupu infekce do okolí jazykovými výběžky. Prudký zánět většinou provází nevolnost, třesavka, vysoká teplota a celková alterace organismu.

LÉČBA vyžaduje systémové podávání antibiotik. Místně se doporučují protizánětlivé zklidňující prostředky (Polysan), obklady z borové vody, z Jarischova nebo Burrowova roztoku. Výraznou součástí komplexní péče, při výskytu erysipelu na dolních končetinách, je léčba zevní kompresí, která zabrání další tvorbě otoků mízního původu.

PLÍSŇOVÁ ONEMOCNĚNÍ TINEA CORPORIS – onemocnění postihuje neochlupenou část kůže trupu a končetin. Projevuje se anulárními, circinárními až polycyklickými ložisky s vyvýšeným periferním lemem, kterým se ložisko šíří do okolí, s centrálním olupováním. Intenzita zánětu závisí na typu původce.

LÉČBA je většinou lokální a spočívá v aplikaci antimykotických prostředků ve formě krémů nebo mastí. Systémová léčba je indikována vzácně, a to u rozsáhlého postižení nebo u imunokompromitovaných nemocných.

TINEA PEDIS (obr. 8)

– s mykózou nohou se setkáváme v okolí ulcerózních defektů na prstech nohou při arteriální obliteraci nebo na plosce v okolí neuropatických ulcerací. Nejčastějším původcem jsou dermatofyta, méně často kvasinky a vzácněji nedermatofyta. Na nohou se objevují dvě formy mykózy: interdigitální a plantární.

LÉČBA lokálními antimykotiky, řídí se klinickým obrazem. V případě mokvajících forem, ať interdigitálních nebo plantárních, je nutná léčba protizánětlivá, tj. koupele a obklady ze slabě růžového roztokou hypermanganu, obklady z borové vody, Jarischova roztoku, Polysan.

HYPERTROFICKÉ PROJEVY XERÓZA

– suchá olupující se kůže -s nadměrně suchou, olupující se kůží se setkáváme zejména na dolních končetinách, v okolí bércových vředů u nemocných, kteří mají postižený žilní, lymfatický nebo arteriální systém. Kůže je rozčleněna do nepravidelných polygonálně utvářených hyperkeratotických políček, mezi nimiž se tvoří drobné ragády, které jsou vstupní branou pro jakoukoli infekci. Suchost je příčinou nepříjemného svědění, které postiženého svádí ke škrábání. Při onemocněních žilního a lymfatického systému je kůže často zbytnělá.

LÉČBA: suchá kůže vyžaduje každodenní péči, která spočívá v pravidelném promazávání hydratačními krémy, jež dodávají kůži vlhkost, zvyšují její vláčnost a odolnost. Ke koupání a mytí nohou se doporučuje přidávat do vodní lázně koupelový olej, pokožku osušit měkkým ručníkem a ošetřit krémem.

DERMATOSKLERÓZA

– lipodermatoskleróza (obr. 9) -vzniká vazivovou organizací původně měkkého edému při chronické žilní nedostatečnosti. Projevuje se plošným, tvrdým, zpočátku bolestivým zarudlým infi ltrátem, zejména v dolní třetině bérce. Lesklá, skleroticky změněná kůže bérce způsobuje jeho lahvovitý vzhled, označovaný jako „champagne bottle“.

LÉČBA: lokální aplikace nesteroidních antifl ogistik v podobě krému nebo gelu, celkově venofarmaka, enzymatické prostředky a zevní komprese.

PAPILOMATÓZA

(obr. 10) – objevuje se při přetrvávajícím edému u chronické žilní insufi cience a u lymfedému. Edém je příčinou papilomatózního a akantotického bujení (rozšíření epidermis i škáry) bradavčitého vzhledu, doplněného vazivovou přestavbou podkoží. Na kůži bérců, nártů a prstů se tvoří bradavčité, na povrchu hyperkeratotické výrůstky, které mohou dosáhnout gigantických rozměrů. Mezi hustými výrůstky dochází k retenci rohoviny, která se působením bakterií rozkládá a je příčinou nepříjemného zápachu.

LÉČBA: v místní terapii se doporučují zásypy, kortikosteroidy s antiproliferačním účinkem ve formě lotií (ne masti) a vydatná zevní komprese, kterou lze docílit výrazného antiproliferačního efektu a redukce papilomatózních, bradavčitých výrůstků. Upozornění: na papilomatózu nikdy neaplikovat masti, zejména ve vazelínovém základu.

HYPERKERATÓZA

(obr. 11, 12) – zbytnělá hyperkeratotická kůže se vyskytuje v okolí neuropatických a diabetických ulcerací lokalizovaných na plosce nohy (malum perforans), dále na konci amputačních pahýlů. Klinicky se projevuje šedobílou až šedožlutou, zvýšeně rohovatějící kůží, mírně se olupující při okrajích rány a je příčinou špatného hojení defektu.

LÉČBA vyžaduje aplikaci změkčujících mastí s 10-20% kyselinou salicylovou nebo s 20% ureou ve vazelínovém nebo syndermanovém masťovém základu.

HYPERTROFICKÉ JIZVY

(obr. 13) – jsou podmíněny nadměrným bujením kolagenního vaziva. V zevní léčbě nacházejí indikaci prostředky s obsahem silikonu (silikonové pláty, masti, gely) a masážní směsi s obsahem vitaminu E a heparinu.

NÁDOROVÉ INFILTRACE

(obr. 14) – v okolí chronických ran, zejména vzniklých rozpadem nádorové tkáně, se nacházejí nádorové infi ltráty v různém stadiu vývoje – hrboly, indurace kůže a podkožní, erodované plochy.

LÉČBA podle klinického obrazu.

ATROFICKÉ PROJEVY ATROPHIA CUTIS

– tenká kůže – v rámci fyziologického stárnutí se kůže ztenčuje, ztrácí pevnost, pružnost, má snížený obsah vody, podkožní tuk je redukován. Je suchá, méně odolná a citlivější k zevním vlivům. S výraznější atrofi í kůže se setkáme v okolí bércových vředů arteriální příčiny. Atrofi ckou kůži je třeba promazávat zvláčňujícím krémem. Při ošetřování bércových vředů arteriální etiologie se doporučuje chránit okolní atrofi ckou kůži zinkovou pastou.

ATROPHIA BLANCHE – bílá atrofie

(obr. 15) – vyskytuje se asi u 33 % pacientů s chronickou žilní insufi ciencí a je výrazem těžkého postižení žilního systému. Nejčastěji v krajině kolem kotníků se tvoří lesklé, perleťovitě zbarvené, nepravidelně tvarované jizvičky s teleangiektaziemi a s červeným nebo hyperpigmentovaným lemem na periferii. Atrofi cké okrsky mívají tendenci k bolestivému ulceróznímu rozpadu. Systémová léčba spočívá v podávání vazodilatačních přípravků, v zevní terapii se doporučuje ložiska bílé atrofi e, která se nacházejí v okolí rány, ošetřovat zinkovou pastou. Mnoha kožním projevům, které se vyskytují v okolí rány, lze předejít: správným výběrem krycích prostředků, upřednostňováním moderních krycích prostředků, správnou ošetřovací technikou, zevní kompresí, komplexní léčbou, edukací pacienta a členů rodiny.

LITERATURA
Abenham, L., Kurz, X., Norgen, L. et al.: The management of chronic venous disorders of the leg. An evidence based reports an international task force. Phlebology, 1999, 14, , s. 1-126. Bergan, J. J., Schnidt-Schönbein G. W.: Therapeutic management of chronic venous insufficiency: microcirculation of target. Microcirculation, 2000, 7, 6, s. 23-28. Bollinger, A., Leu, A. J., Hoffmann, U. et al.: Microvascular changes in venous disease: an update. Angiology, 1997, 48, s. 27-32. Calianno, C.: How to choose the right treatment and dressing for the wound. Nursing management, 2003, 10, s. 6-16. Fáberová, R.: Syndrom Klippelův-Térnaunayův-Parkesův-Weberův. Lékařské repetitorium. Praha, Galén, 2005, s. 586-587. Jantet, G.: Symptoms and signs in chronic venous insufficiency, Phlebolymphology, 27, s. 2-3, Servier. Pospíšilová, A., Švestková, S.: Chronická žilní insuficience, Postgraduální medicína, 2002, 5, 4, s. 483-490. Pospíšilová, A.: Bércový vřed. Praha, Triton, 2004, s. 137. Pospíšilová, A.: Plísňová onemocnění nohou, Zdravotní sestra, 2000, 5, s. 1-3. Sadovsky, R. : Managing lower extremity venous ulcers, American family physician, 2003, 15, 68, s. 755-756. Skořepová, M.: Kožní mykózy a onychomykózy. Int. Med. 2005, 6, s. 306-310. Ramelet, A. A., Kern, P., Perrin, M.: Varicose veins and teleangiectasias. Elsevier SAS, 2004, s. 253. Wuppermann, T., Barthels, M., Földi, M., Fröhlich, H. et al.: Varizen, Ulcus cruris und Thrombosis. Berlin: Springer – Verlag, 1986, s. 390.

SOUHRN

V okolí chronické, ale i akutní rány, se mohou objevit kožní změny, které komplikují hojení rány a je třeba je zohlednit při výběru lokálních prostředků vhodných pro její ošetřování. Patří sem kožní projevy, které mohou vzniknout nečekaně v okolí akutních a chronických ran, ale také změny, které jsou výrazem chronicity onemocnění.

SUMMARY

Skin changes occurring in the proximity of chronic and acute wounds can complicate wound healing and it is necessary to consider them when choosing appropriate wound treatment. These skin changes can either appear unexpectedly around acute or chronic wounds but they can also be signs of chronic character of the disease.


O autorovi: prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN Brno-Bohunice

Kožní projevy v okolí rány a jejich léčba
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů