Péče o pacienta s plicním onemocněním během operace na chirurgickém sále

V tomto článku autorka přibližuje péči o pacienta, kterému byl proveden odběr části plicního parenchymu metodou atypické resekce pomocí stapleru.

The author describes the care of a patient who has underwent partial lung resection using stapler.

Při příjezdu na operační sál si pacienta převezme anesteziolog, anesteziologická sestra a sálová sestra. Mělo by být samozřejmostí, že se pacientovi představí a zodpoví jeho případné dotazy. Ze strany personálu na operačním sále je nezbytné ověření si jména pacienta, kontrola jeho dokumentace, aby se předešlo záměně nejen pacienta, ale také například operované strany. Pacient je uložen na operačním stole do základní polohy (tzn. poloha na zádech, natažené dolní končetiny, jedna ruka leží na dlaze, druhá je fixována podél těla).

Podle rozsahu operačního výkonu si anesteziolog zajistí žilní přístup periferní žilní kanylou, popřípadě centrálním žilním katétrem. U rozsáhlejších operací je kanylována i arterie (nejčastěji a. radialis), k monitoraci TK invazivní cestou. Je nutné zajistit dýchací cesty biluminální kanylou, která umožňuje selektivní intubaci, a tím i ventilaci pravé či levé plíce a současně kolaps druhostranného plicního křídla.

Tento způsob intubace značně usnadňuje otevřenou operaci, kterou umožňuje provést z poměrně malé torakotomie a skýtá nejlepší přístup k operovaným strukturám. Videotorakoskopické výkony jsou bez tohoto způsobu vedení anestezie jen těžko uskutečnitelné. Po zaintubování je nezbytná kontrola polohy intubační kanyly pomocí fibroskopu. Pro sledování bilance tekutin zavádíme močový katétr. Pacient je poté napolohován na bok podle toho, na které straně hrudníku bude proveden operační výkon. Je nutno dbát na bezpečné uchycení celého těla, horních i dolních končetin. Velmi důležité je vypodložení predilekčních míst, a tím zabránění vzniku dekubitů. Všechny tyto úkony mají za cíl hladký průběh operačního výkonu.

Co potřebujeme k výkonu

K videoasistované torakoskopii (VATS) nebo videotorakoskopii (VTS) potřebujeme endoskopické sestavy, tzv. věže. Do této sestavy patří kamera, monitor, video nebo DVD rekordér, odsávací a proplachovací jednotka. Součástí věže je také automatický insuflátor, který pomocí CO2 vytváří pracovní prostor. To ale v dutině hrudní není potřeba. Zde je prostor vymezen hrudním košem. Instrumentářka si připraví sterilní nástroje, rouškování, sterilní pláště a rukavice pro operatéra a asistenta.

Z nástrojů musí mít připravené nejen ty, které jsou potřebné pro VTS a VATS, ale i nástroje pro případnou konverzi. Mezi nástroje, které se používají při VTS a VATS, patří trokar, optika (šikmá nebo rovná), koagulační háček, grasper, endonůžky, endodisektor, odsávačka, endoretraktor, svorkovač, endostapler, extraktor, úchopové kleště atd. Tyto „endo“ nástroje mohou mít různá zakončení a trokary mohou mít různý průměr (5, 10, 12, 20 mm). Velikost trokarů volí operatér podle toho, jaké nástroje chce používat.

Pro použití endostapleru je potřeba trokar o větším průměru, eventuálně je stapler zaveden minitorakotomií. Instrumentářka musí být seznámena se správným používáním stapleru, musí vědět, na jakém principu nástroj pracuje, kdy je vhodné ho použít, způsob výměny nábojnice ve stapleru. Využití endostaplerů k resekci plicní tkáně, ať už při diagnostickém nebo kurativním výkonu, má velké výhody. Tyto staplery totiž nejenže plicní parenchym v požadovaném místě sešijí, ale i odříznou. Slouží tedy zároveň jako cuttery. Podle druhu tkáně volíme vhodný stapler. Staplery se mohou použít nejen k resekci vlastní plicní tkáně, ale i k resekci bronchu a cév.

Vhodně zvolený a správně použitý stapler zrychlí a ulehčí operační výkon. Staplery se dělí na kovové resterilizovatelné s výměnnými šicími náboji na jedno použití a jednorázové nástroje, připouštějící opakované užití pouze během jedné operace po výměně šicího náboje. Obecně platí, že endoskopické operační techniky jsou pro pacienta výhodnější než klasické otevřené přístupy. Znamenají menší pooperační bolestivost, menší množství komplikací, kratší hospitalizaci, rychlejší rekonvalescenci.

Průběh operace

Než operatér a asistenti přistoupí k samotné operaci, musejí provést pečlivou chirurgickou dezinfekci rukou. Poté provedou antisepsi dostatečně velkého operačního pole. Obléknou si sterilní pláště. Z hlediska sterility je výhodou, pokud sterilní rukavice oblékne lékařům instrumentářka. Následuje zarouškování operačního pole. Kůže je kryta sterilní lepicí fólií, SteriDrapem. Pokud se jedná o VTS, provádí se pouze incize pro zavedení portů. VATS je doplněna minitorakotomií. Resekovaná část plic, popř. také uzliny nebo výpotek, jsou odeslány na histologické vyšetření, bakteriologické vyšetření, kdy se tkáň vyšetřuje kultivačně, dále na TBC a plísně.

Resekované místo je třeba pečlivě zkontrolovat a případné krvácení zastavit, nejčastěji koagulací nebo použitím hemostatik (např. surgicel, gelaspon, atd.). Neméně důležitá je tzv. vodní zkouška, kdy je ověřeno, zda sutura plicní tkáně či bronchu těsní a neuniká vzduch, který by způsoboval pneumotorax. Před uzavřením rány se do hrudníku zavádí drén sloužící k odvedení pneumotoraxu, který v dutině hrudní zůstane po skončení operace. Slouží samozřejmě také ke kontrole případného krvácení. Je důležité sledovat fyziologické funkce a laboratorní výsledky. Pokles krevního tlaku, tachykardie a pokles hemogramu jsou jasné známky krvácení.

Drén se napojuje na láhev s fyziologickým roztokem, čímž se vytvoří jakýsi sifon, který brání zpětnému nasávání vzduchu do dutiny hrudní. Hrudní drén se odstraňuje obvykle podle kontrolních rtg snímků poté, co se plicní tkáň plně rozvine a není přítomen pneumotorax. Zašitá rána se sterilně kryje. Podle rozsahu výkonu je pacient přeložen na oddělení ARO, JIP nebo v případě méně rozsáhlých operací se vrací zpět na standardní oddělení.

Pro pacienty je v pooperačním období velkou výhodou, pokud jim anesteziolog zavede před operací epidurální katétr, jímž se podává kontinuálně analgetická směs. Pacient není stresován bolestmi a může lépe rehabilitovat. Během operace může anesteziolog katétr využít jako součást anestezie a podávat touto cestou analgetika. Rehabilitace, zejména dechová, je v pooperačním období nesmírně důležitá nejen ke správnému rozvinutí plíce a odstranění pneumotoraxu, ale také jako prevence vzniku infekčních komplikací.

Závěr

Na závěr bych chtěla zdůraznit, jak nezastupitelná je mezioborová spolupráce, v našem případě oborů pneumologie, anesteziologie, chirurgie i pooperačních oddělení. Bez obrovského rozvoje těchto oborů by výkony VTS a VATS nebylo vůbec možné provádět. Na Chirurgické klinice FTN se dává přednost VTS a VATS před klasickými operacemi.

LITERATURA
Plicní operace Hytych, V., Horažďovský, P., Vernerová, A Causa subita, Praha 2006
Práce sestry na operačním sále Duda, M. a spol. Grada, Praha
Plicní resekce Procházka, J. Osvěta, Naše vojsko. 1954
Ravitch, M., Steichen, F., Walter, R. Current praktice of surgical stapling Lea a Febiger, Philadelphia 1991

Bc. Renáta Michalíčková MUDr. Alice Vernerová Chirurgická klinika 1. LF UK a FTNsP, Praha ( renata.michalickova@ftn.cz)

Péče o pacienta s plicním onemocněním během operace na chirurgickém sále
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů