Sepse z pohledu sestry a její podíl na prevenci

Sepse získala přídomek „tichý zabiják“, protože do jednoho měsíce od stanovení diagnózy usmrtí 30 % a do 6 měsíců až 50 % nemocných.

SUMMARY

The word sepsis comes from Greek and means to be with puss. In the Code of Chammurabi from 1800 BC it was written: “Should a doctor who opens an abscess cause that patient’s death, his hands should be cut off“. Although the invention of antibiotics is considered to be the most important point in the fight against sepsis the significant decrease in mortality and morbidity have not occurred until the institution of proper hygienic measures.

Sepse získala přídomek „tichý zabiják“, protože do jednoho měsíce od stanovení diagnózy usmrtí 30 % a do 6 měsíců až 50 % nemocných. Osobní cena, kterou za sepsi platí pacienti a jejich rodiny, je obrovská a na obou stranách zahrnuje bolest, utrpení a psychickou zátěž. I cena za přežití je vysoká – dlouhodobá kvalita života po překonání sepse je totiž podstatně nižší než u zdravé populace. V současnosti je relativně málo prokázaných postupů, které lze pro léčbu sepse doporučit.

V zásadě jde o postupy, které jsou buď přímo zaměřené na předcházení a efektivní léčbu nozokomiálních infekcí, nebo primárně zaměřené na řešení jiného problému (např. včasné poznání a efektivní léčba šoku). Sepse je vždy spojená s různým stupněm orgánové dysfunkce a je tedy logické, že součástí komplexní léčebné strategie jsou i podpůrné postupy, které k vlastnímu septickému stavu nemají bezprostřední vztah. Tím více se tedy klade důraz na její prevenci.

U zdravotnické veřejnosti se neustále skloňuje slovo „kvalita“. Kvalitní lékařská péče, kvalitní ošetřovatelská péče, kvalitní léky atd. Zároveň v současné době roste počet akreditovaných pracovišť. Tím zdravotnická zařízení dávají potenciálním pacientům signál, že zde jim nehrozí žádné nebezpečí, ale naopak se jim dostane nejkvalitnější péče. Veřejnost vnímá tyto informace jako doporučení pro kvalitní péči. Na druhé straně zdravotní péče v intenzivní medicíně se ještě stále více orientuje na nemoc a na techniku výkonů. Na sesterský personál jsou kladeny stále větší nároky na práci, ale prevence jako prostředek redukce mortality a morbidity stále zůstává na okraji.

Kampaň za přežití sepse

Na podzim roku 2002 se konal v Barceloně 15. kongres ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), kde byla oficiálně zahájena Kampaň za přežití sepse (Surviving Sepsis Campaign). Kampaň vyzývá všechny poskytovatele zdravotní péče a veřejnost k její podpoře. Hlavním důvodem pro Kampaň za přežití je vysoká četnost výskytu onemocnění v populaci, s předpokladem, že bude nadále stoupat neakceptovatelně vysoká četnost případů s nepříznivým vývojem onemocnění. Dalším důvodem je alarmující sociální a ekonomický dopad onemocnění a také nízká úroveň povědomí o jeho závažnosti.

Pracovní skupina pro prevenci sepse z pohledu sester

Pro podporu a naplnění cílů kampaně se zcela určitě udělalo již mnohé. Ve FNsP Ostrava se sepsí zabývá Česko-slovenské fórum pro sepsi, které řídí kolektiv lékařů ARK, v čele s MUDr. Romanem Kulou, CSc. V návaznosti na lékaře vznikla v roce 2005 v téže nemocnici pracovní skupina sester, jejímž jsem zakladatelem. Dalšími členkami pracovní skupiny jsou Mgr. Šárka Balcárková, která je staniční sestrou ARK FNsP Ostrava, Mgr. Andrea Vilímková a Mgr. Renáta Zoubková, které vyučují odborné předměty na Fakulty zdravotnických studií – Ústavu urgentní medicíny a forenzních oborů v Ostravě.

Pracovní skupina si dala za úkol zmapovat oblasti, které jsou pro sestry intenzivních pracovišť nejproblematičtější a následně vytvořit koncept preventivních kroků. Získané závěry bude možné využít nejen pro edukaci, ale také pro nápravu a prevenci vzniklých nedostatků. Cílovou skupinou nejsou jen sestry pracující na JIP, ale také studenti SZŠ a VOZŠ Ostrava a Fakulty zdravotnických studií – Ústavu urgentní medicíny a forenzních oborů Ostrava. Díky jejich spolupráci je možné aplikovat poznatky, týkající se sepse, do výuky tak, aby absolventi škol měli po příchodu do praxe již základy problematiky sepse a její prevence zažité. Prevence sepse je ve FNSP Ostrava zařazena jako indikátor kvality.

Během svého působení jsme si vytyčili několik cílů. Mezi ty nejdůležitější počítáme spolupráci s lékaři na podpoře cílů Česko-slovenského fóra pro sepsi. Dále tvorbu edukační a výchovné činnosti pro všechny zdravotníky, kteří pracují v intenzivních oborech. Významným cílem je organizace a zajištění měsíční přednáškové činnosti pro sestry intenzivních pracovišť, vytvoření vzdělávacího programu a podílení se na tvorbě standardních operačních postupů k dané problematice atd. V neposlední řadě je to spolupráce na výchově studentů SZŠ a VOZŠ Ostrava a Fakulty zdravotnických studií – Ústavu urgentní medicíny a forenzních oborů v Ostravě.

Většinu z vytyčených cílů pracovní skupina již splnila, nebo průběžně plní. V průběhu roku 2006 byly např. realizovány měsíční semináře k jednotlivým dílčím tématům prevence sepse pro sestry intenzivních pracovišť ve FNsP Ostrava. V roce 2005, 2006, 2007 jsme realizovali průzkumy, přičemž mezi kritéria hodnocení patřila např. asepse sester, lékařů a konsiliářů, dále adekvátní podávání antibiotik, prevence ventilační pneumonie, zvýšená 30° poloha jako prevence mikroaspirace z GIT, tzv. „prázdniny od sedace“, dodržování normoglykemie atd. V roce 2006 jsme ve spolupráci s firmou B. Braun Medical vytvořili vzdělávací program, který byl určen sestrám intenzivních a resuscitačních pracovišť celé ČR. Program probíhal ve FNsP Ostrava ve spolupráci s Aesculap Academií firmy B. Braun Medical.

Průzkum

Abychom dokladovali naši práci, dovolte vzpomenout nedávný průzkum pracovní skupiny realizovaný v roce 2008. Více než 60 % nozokomiálních infekcí je přeneseno rukama zdravotníků, kontaminovanýma nemocniční mikroflórou. Evropská doporučení kladou hlavní důraz na dezinfekci pokožky rukou alkoholovými dezinfekčními prostředky, při dodržení náležitého objemu, expozice dezinfekčního přípravku a především správného praktického provedení.

Přestože hygiena rukou by měla být před a po každém kontaktu s pacientem záležitostí rutiny, výsledky studií ukazují, že tomu tak není. Jedná se přitom o nejjednodušší a nejdostupnější způsob, jak zamezit přenosu nemocničních infekcí. Použití rukavic nikterak neomlouvá neprovedení hygieny rukou. Výsledky prospektivních studií uvádějí nejčastější příčinu v nízké úrovni povědomí o významu hygieny rukou. O této skutečnosti jsme měli možnost se přesvědčit v rámci realizovaných preventivních opatření pracovní skupinou pro prevenci sepse.

Pro větší efekt jsme jednotku vyzdobili obrázky, znázorňující tematiku prevence nozokomiálních nákaz, vč. správného postupu provádění hygienické dezinfekce rukou (dále HDR). Obrázky byly profesionálně zpracovány absolventkou umělecké školy Mgr. Zdeňkou Wolfovou a jsou dostupné na webových stránkách (httpsepse.fnspo.cz). Dle výzkumů v oblasti prevence sepse v zahraničí jsou tyto propagace nástrojem ke snížení výskytu nozokomiálních nákaz na pracovištích intenzivní péče. Průzkum byl zaměřen na dodržování zásad hygienické dezinfekce rukou, jehož výsledky jsou níže nastíněné.

Cíl průzkumu

Zmapovat dodržování hygienické dezinfekce rukou (z hlediska objemu, expozice a techniky) u invazivních výkonů (k infekci krevního řečiště dochází až v 60 % prostřednictvím extraluminálního šíření, na kterém se mimo jiné podílí i ošetřující personál), při manipulaci s biologických materiálem, převazu ran, fyzikálním vyšetření, polohování pacienta, u toalety nemocných, podávání léků a stravy, toalety dýchacích cest. Zvýšit úroveň znalostí veškerého personálu v oblasti problematiky sepse a dostat do jejich povědomí základní prvky prevence.

Charakteristika souboru a organizace průzkumu

Do sledovaného souboru byli zařazeni lékaři (17 osob), sestry z ARK (56) a konsiliáři (16). V přípravné fázi byl sestaven záznamový arch, stanoveny kritéria hodnocení v jednotlivých oblastech. V případě, že před konkrétní činností dodržují dále HDR, došlo k záznamu čísla 0, v případě nedodržení čísla 1. Obdobně se hodnotila HDR po aktivitách. V kladném případě obdržel respondent +0, jestliže HDR neprovedl +1. Pozorovaní staniční lékaři a směnové sestry byly v archu zvýrazněni. U jednoho respondenta mohl být hodnocen jeden výkon maximálně 5x denně. Hodnocení probíhalo 3x týdně (pondělí, středa, pátek) během celého dne. Vlastní průzkum byl realizován v době od 22. dubna do 25. května 2008 na ARK FNsP Ostrava (ARK – RES, mezioborová JIP, chirurgická – JIP, dospávací pokoj).

Metody průzkumu

Metodou pro uskutečnění průzkumu byla technika skrytého pozorování, tedy lékaři, konsiliáři a sestry nebyli o sledování informováni. Problémy vyplývající z reaktivity nebyly zaznamenány. Věříme, že průzkum, který probíhal u výše zmíněných osob bez jejich souhlasu, nebude považován za neetický. Na samotné realizaci průzkumu jsme se podíleli společně se staničními sestrami jednotlivých JIP. Výsledky jsem prezentovala na IV. mezinárodním kongresu prevence nozokomiálních nákaz ve Znojmě. Za zmínku stojí příprava obdobného průzkumu od 1. září 2008, zaměřeného naopak prováděno zjevné pozorování u téže skupiny respondentů a následná prezentace na celostátním sjezdu zdravotnických pracovníků v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny v říjnu 2008.

Výsledky průzkumu

Před invazivním výkonem ve větším počtu HDR provádějí sestry v 81,48 % a po výkonu téměř v 92 %. Konziliáři HDR před tímto výkonem neprovádí vůbec, naopak po výkonu ve 100 %. Např. Boledovičová v rámci své prezentace výsledků z průzkumu uvádí, že v oblasti hygieny rukou provádí jen 42 % respondentů dezinfekci rukou po výkonu. Lékaři manipulující s biologickým materiálem ve 100 % HDR provádí před i po výkonu. Sestry pouze v 36,1 % před a v 55,33 % po výkonu. Konziliáři nebyli za sledované období při tomto úkonu přítomni. Při převazu ran si nejlépe vedou v rámci HDR před a po výkonu sestry, které si v 80 % řádně dezinfekci provádí.

Na fyzikálním vyšetření se podílely všechny sledované soubory. Sestry téměř v 60 % před výkonem a v 68, 50 % po výkonu HDR provádějí. Lepších výsledků dosáhli lékaři, kteří v 57,10 % HDR provádějí před výkonem a 71, 40 % po výkonu. Konziliáři téměř ve 34 % a po výkonu ve 44, 40 %. Na dalších aktivitách se podílejí především sestry, u polohování pacientů, pouze v 32,40 % byla HDR prováděna před úkonem a téměř v 73 % po výkonu, dále u toalety nemocných a toalety dýchacích cest, kde byla HDR vždy zaznamenána ve větším množství po výkonu. Výjimku tvoří HDR u podávání stravy, kde 73,60 % sester ji provádí před a pouze 15,80 % po podání stravy.

Závěr průzkumu

Závěrem lze konstatovat, že nejvíce nedodržovali HDR konsiliáři, naopak nejlepších výsledků dosáhly sestry. Obdobných výsledků bylo dosaženo i v proběhlých průzkumech z předcházejících let na ARK FNsP Ostrava. Bylo zjištěno, že kromě podávání stravy je HDR prováděna až po výkonech. Znamená to, že zdravotničtí pracovníci chrání především sami sebe a ne pacienty.

Často si klademe otázky: „Proč se nedodržují právě ta nejjednodušší opatření v prevenci? Je to dáno nejen problematikou intenzivních pracovišť, které se více specializují na záchranu života, na urgentní stavy, nebo si jen personál na JIP přestal uvědomovat, že bez základních pravidel nelze provádět specializované výkony?“ Dle našeho názoru je odpověď zcela jednoduchá. Na pracovištích JIP není vždy dostatečný počet personálu, sestry provádějí spoustu výkonů, musí obsluhovat mnoho technických přístrojů atd.

Navíc v pomyslném žebříčku hodnocení pracovišť se nacházejí na vrcholu. Stává se tak, že mají pocit, že pro prevenci a základní pravidla jsou zde jiné sestry. Ony jsou zde pro odborné výkony. Pravdou je, že intenzivní medicína je obor, ve kterém jsou znalosti na tzv. „prvním místě“. Sestry zde musí být velmi dobře teoreticky připravené a ty základy, které se naučily na školách, již mnohdy opomíjejí nebo pro ně nejsou v danou chvíli podstatné. Toto je jeden z mnoha důvodů, proč se vracíme a začínáme právě u prevence. I lékaři zjistili, že léčba sepse se právě z drtivé většiny zakládá na prevenci.

Celkový počet úmrtí pacientů na těžkou sepsi každým rokem stoupá. Je to dáno jak stoupající incidencí tohoto onemocnění, tak i nepřijatelně vysokou mortalitou. Literární zdroje uvádějí 350 tisíc úmrtí na těžkou sepsi ročně (USA a Evropa), léčebné náklady téměř 26 miliard eur. Klade se důraz na využívaní postupů, které jsou schopny snížit riziko vývoje těžké sepse, tedy na její předcházení.

V rozporu s přesvědčivými literárními daty o jejich efektivitě se totiž ukazuje, že úroveň jejich praktické aplikace je překvapivě nízká. Problematické povědomí personálu o významu mytí rukou, nedostatečné dodržování pravidel sterility při zavádění nitrožilních katétrů a zřejmě i řada dalších signalizují, že nevyužitý prostor pro zavedení těchto jednoduchých a ekonomicky nenáročných postupů do každodenní klinické praxe zde reálně existuje.

Slovo „sepsis“ původně pochází z řečtiny a znamená zahnisat. V zákoně 18. Chammurabiho zákoníku z roku 1800 př. n. l. bylo zmíněno: „Pokud lékař, který otevře absces, způsobí smrt pacienta, budou mu uřezány ruce“. Ač za zlomový objev v boji proti sepsi jsou považována antibiotika, rozhodující pokles mortality a morbidity způsobilo zavedení hygienických opatření.

Literatura

Boledovičová, M. et al.: Nozokomiální nákazy očima studentů. In: Nozokomiální nákazy. 2007, roč. 6, č. 4, s. 23-30.

Kruif, de P.: Bojovníci se smrtí. In: Infekční nemoci v beletrii, http://wwwl.lfl.cuni.cz/~horzs/semmell.htm [citované 25. 1. 2005].

Kula, R. a kol.: 2006. Patogeneze těžké sepse – od makrocirkulace k mitochondriím. In: Klinická mikrobiologie a infekční lékařství. 12 (4), 143-149. http://kmil.trios.cz/kmil06044c.htm//

Kula, R.: Těžká sepse – lze jí předejít? In: Postgraduální medicína, 2004, č. 6, s. 616-621.

Podstatová, R., Maďar, R.: Hygiena rukou v prevenci nozokomiálních infekcí. Sestra. 2007, č. 6, s. 52-55.

Pokorná, R.: Zásady hygieny rukou. Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, 2, s. 12. Trča, J.: Cesty k dlouhověkosti. 2008. s. 307-310.

—-

Mgr. Dana Streitová, Mgr. Šárka Balcárková, Mgr. Andrea Vilímková, Mgr. Renáta Zoubková, Anesteziologicko-resuscitační klinika, FNsP Ostrava (dana.streitova@fnspo.cz)

Ohodnoťte tento článek!