Syndrom diabetické nohy komplexní léčba a multidisciplinární přístup

Syndromem diabetické nohy označujeme postižení tkáně dolních končetin diabetiků distálně od kotníku spojené s neuropatií, angiopatií a různým stupněm infekce.

Jedná se o jednu z nejzávažnějších komplikací, která postihuje 5-10 % pacientů s diabetem. Tito pacienti mívají prolongovaný průběh hojení ulcerací, který se počítá často v měsících i letech, nebo v případě nepříznivého vývoje musí podstoupit amputaci. V posledních letech se péče o pacienty se syndromem diabetické nohy radikálně zlepšila. Tento pokrok lze přičíst především zlepšení prevence a zavedení specializovaných podiatrických ambulancí.

Multidiciplinární týmový přístup je k úspěšné léčbě ulcerací nezbytný. O pacienta pečuje diabetolog s podiatrickou sestrou společně s všeobecným a cévním chirurgem, úzce spolupracují s intervenčním radiologem, ortopedem a protetikem. Diabetolog je hlavním koordinátorem podiatrické ambulance a zodpovídá za všechny fáze léčby. Podiatrická sestra edukuje diabetiky i jejich rodinné příslušníky v prevenci a ošetřování diabetické nohy, provádí debridement nekomplikovaných lézí, ošetření vhodnými lokálními prostředky, screeningová vyšetření – neurologické i cévní. Chirurg provádí nekrektomie, drenáže či incize a rozhoduje o nutnosti a rozsahu amputace.

Protetik zodpovídá za výrobu speciální obuvi, vložek, ortéz a protéz. Pacienti s rozsáhlejšími ulceracemi jsou po stanovení strategie léčby ošetřováni speciálně vyškolenými sestrami z oddělení Domácí péče.

Vyvolávajícími příčinami ulcerací jsou především nevhodná obuv, chůze naboso a předměty uvnitř obuvi. Hlavními faktory vedoucími k rozvoji defektu jsou diabetická neuropatie a postižení tepen dolních končetin. Navíc neuspokojivě kompenzovaný diabetes je spojen se sníženou odolností proti infekci a většina diabetických ulcerací je inř kována.

KOMPLEXNÍ LÉČBA NEUROPATICKÝCH ULCERACÍ

1. Základním předpokladem je optimální metabolická kompenzace, jednoznačně je indikována intenziř kovaná inzulinová léčba a léčba hyperlipoproteinemie.

2. Jednou z nejdůležitějších složek léčby je odlehčení defektu, nejčastěji speciální terapeutickou obuví a podpažními berlemi. Dalšími možnostmi jsou klid na lůžku, pojízdné křeslo nebo kontaktní sádrová ř xace TCC (Total Contact Cast).

3. Systematická a dlouhodobá léčba infekce je další nezbytnou podmínkou pro úspěšné zhojení ulcerace.

4. V rámci lokálního ošetření neuropatické ulcerace je zlatým standardem debridement ostrým chirurgickým nástrojem, kterým odstraňujeme hyperkeratózy, nekrotické tkáně. Volbou vhodného krytí zajišťujeme adekvátní vlhkost, teplotu a také ochranu ulcerace především před mechanickým poškozením a infekcí. Podporujeme granulaci a epitelizaci.

KAZUISTIKA -NEUROPATICKÉ DEFEKTY NA OBOU PLOSKÁCH

Pacient J. M., narozen 1959, diabetes mellitus 1. typu v trvání 25 let. Léčen intenzifikovaným režimem humánními inzuliny s aplikací 4krát denně. Kompenzace diabetu byla dlouhodobě neuspokojivá, pacient neprováděl systematický selfmonitoring glykemií.

V BŘEZNU 2006 jel na dovolenou do Afriky, po dlouhém letu měl otoky dolních končetin, poté chodil naboso po pláži v horkém písku. Na chodidlech oboustranně vznikly hluboké ulcerace v oblasti přednoží.

DUBEN 2006 (obr.1) – pacient poprvé vyšetřen v podiatrické ambulanci, kam byl odkázán spádovým diabetologem. Vstupní vyšetření biothesiometrem prokázalo těžký stupeň neuropatie, kotníkové tlaky měřené dopplerem byly v normě, kožní teplota vyšší na PDK, dlouhodobá kompenzace diabetu neuspokojivá – glykovaný hemoglobin 7,8 %. Proveden debridement hyperkeratotických okrajů, zahájena empirická léčba antibiotiky -amoxicilin-klavulanát, lokálně Aquacel Ag, dále doporučeno odlehčovat terapeutickou obuví s odlehčením přední části nohy a podpažními berlemi. Pacient edukován v selfmonitoringu a úpravě inzulinových dávek.

Červen 2006 (obr.2) – defekt na LDK se prakticky zhojil, na PDK přetrvává granulující defekt o průměru 2 cm. Několikrát změna antibiotik podle citlivosti, střídání krytí zejména hydrokoloidy, silikony, hydrofibres. Přesto v dalším období defekt na PDK stagnoval. Příčinou byla nespolupráce pacienta při odlehčování.

V listopadu 2006 (obr.3) byla zvolena léčba speciální kontaktní fixací Combicast (SoB cast a Scotchcast dlaha). Po týdnu došlo ke zhojení stagnujícího defektu (obr.4).

Pacient je nadále dispenzarizován, provedeno vyšetření plantárních tlaků a zajištěny speciální ortopedické vložky.

ZÁVĚR

Prezentovaná kazuistika ukazuje nezbytnost komplexního přístupu v léčbě diabetických defektů. Multidisciplinárním přístupem v podiatrické ambulanci lze významně snížit riziko amputace končetiny.


O BÉRCOVÝCH VŘEDECH SE MŮŽETE PORADIT PO TELEFONU

Dne 24. listopadu 2006 byla uvedena do provozu telefonní linka Hojení 21, kam mohou volat pacienti trpící bércovými vředy nebo jinými nehojícími se kožními defekty, jako např. tzv. diabetickou nohou, proleženinami apod. Na telefonním čísle 841 113 114 budou každý pátek od 11,00 do 13,00 hodin odpovídat na jejich dotazy, nebo na dotazy jejich blízkých, odbornice na tyto diagnózy. Dále bylo na stránkách projektu Hojení 21 (www.hojeni21.cz) rovněž otevřeno diskusní fórum věnované těmto zdravotním problémům. Na těchto stránkách, které měsíčně navštěvuje téměř tisíc návštěvníků, je možno nalézt jak informace o jednotlivých onemocněních, tak o zdravotnických zařízeních, která poskytují kvalifikovanou pomoc. Projekt České společnosti podpory zdraví „Hojení 21“ (www.hojeni21.cz) chce zvýšit informovanost pacientů, zejména těch, kteří trpí nejrozšířenější chronickou ranou – bércovým vředem. Z reprezentativního šetření agentury STEM, které se v rámci projektu realizovalo, vyplývá, že bércovým vředem trpí nebo trpěla 3 procenta obyvatel nad 18 let, tedy více než 200 tisíc lidí a dalších 17 procent dotázaných se s tímto onemocněním setkalo ve vlastní rodině. Dvě třetiny pacientů se léčí u praktického lékaře a u pětiny z nich léčba trvá nebo trvala čtyři a více let; u rodinných příslušníků dotázaných se takto dlouho léčí dokonce 56 procent pacientů. BLIŽŠÍ INFORMACE: PhDr. Marcela Svěráková, ČSPZ, marcela.sverakova@vfn.cz, gsm: +420 602 116 615, tel/fax: +420 224 962 959, fax: +420 224 962 950, www.hojeni21.cz, Linka Hojení 21: 841 113 114


SOUHRN

Syndromem diabetické nohy označujeme postižení dolních končetin diabetiků se vznikem ulcerací a gangren. Až 80 % defektů je způsobeno vnějším traumatem v důsledku sníženého vnímání bolesti, tlaku a tepla při diabetické neuropatii. Kazuistika uvádí případ diabetika s neuropatickými defekty a demonstruje nezbytnost komplexního přístupu v léčbě, kterým lze významně snížit riziko amputace končetiny.

SUMMARY

Diabetic foot syndrome is the impairment of lower extremities seen in diabetic patients that leads to ulceration and gangrene. Up to 80 % of defects are caused by an external trauma due to decreased awareness of pain, heat and pressure (which accompany diabetic neuropathy). The case study presents the case of a diabetic patient with neuropathy skin defects and points to the necessity of complex approach to treatment, which can markedly decrease the risk that the extremity will have to be amputated.


O autorovi: MUDr. Martina Košková, Podiatrická ambulance Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

Ohodnoťte tento článek!