Vývoj dlahové techniky

Traumatologie prodělala vývoj, který se dá přirovnat ke spirále. Postupy, ať se jedná o dlahovou techniku či hřebování, se stále zdokonalují. Umožňují to nové poznatky v biomechanice skeletu i rozvoj diagnostiky a vývoj nových materiálů, např. slitin titanu, a související vývoj nových typů implantátů.

SUMMARY The treatment methods in traumatology has gone through development that can be compared to a spiral. Various methods whether it is splinting or using pins are improving. This is possible thank to new knowledge of skeletal biomechanics as well as development of diagnostics. There are also new types of materials such as titanium alloys which allow for development of new types of implants.

V současné době jsme svědky velkého nárůstu nových typů implantátů na našich operačních sálech. Z osobní zkušenosti vím, že tento vývoj na instrumentářky klade stále větší požadavky, týkající se dokonalé manipulace s instrumentárii a perfektní orientaci v různých druzích implantátů. První typy dlah (pominemeli nedostatky znalostí antisepse), nevyhovovaly především kvalitou materiálu. Byly příliš měkké a bionekompatibilní s okolními tkáněmi. Významný pokrok v kvalitě materiálu byl zaznamená v roce 1910, kdy Poldina huť jako 1. na světě patentovala niklovou antikorozní ocel.

Vývoj moderní dlahové osteosyntézy začal skupinou AO (Arbeitsgemeinschaft für die Ostheosynthese fragen) ve Švýcarsku v roce 1958. Rigidní a absolutně stabilní osteosyntéza byla doménou léčby skupiny AO a s tím souvisela i preference dlahových metod, které se v té době považovaly za ideální řešení.

Časem se začaly objevovat nedostatky této metody vyplývající ze dvou hlavních příčin. Zaprvé, dlaha byla velmi pevně fixována ke kosti, tím se zvyšovalo riziko ischemického poškození kortikális, které mohlo vést až k její nekróze a k devitalizaci kostních úlomků. Druhou příčinou byla velká invazivita přístupu, což s sebou přinášelo větší krevní ztráty, zvýšené nebezpečí infekce a k negativům patřily i hyzdící jizvy.

Poznáním nevýhod direktního hojení a dlahové techniky obecně vedlo v 80. letech k hledání východiska z těchto problémů. V prvé řadě byla snaha o snížení kontaktní plochy mezi kostí a dlahou a zvýšení funkčnosti dlah. Vývojové týmy hledaly řešení, jak zmenšit dotykovou plochu dlahy, která přiléhá ke kosti. To se povedlo výrobcům nabízejícím nízkokontaktní dlahy typu LC (low contact). (obr. 1)

Velkým přínosem pro zvýšení funkčnosti dlahy byla změna jejich otvorů. (obr. 2) V 50. letech měly základní dlahy jednoduché kulaté otvory. V 80. letech se objevily dynamické kompresní dlahy (DCP), které měly otvor oválný. V 90. letech se používaly dlahy typu LIF (less invasive fixater) s kruhovým otvorem a závitem. Na začátku 3. tisíciletí přicházejí úhlově kompresní dlahy (LCP) se závitem kombinovaným (tzn. oválný a kruhový).

Jak jednotlivé dlahy fungují?

V 80. letech se začaly na základě experimentálních a klinických výzkumů používat DCP dlahy s oválným otvorem, které umožňují mezifragmentovou kompresi a posun dlahy vůči kosti a šroubu. V 90. letech byla podporována teorie tzv. „biologické osteosyntézy“, tedy miniinvazivní osteosyntézy s maximálním šetřením měkkých tkání. S touto teorií souvisí i používání tzv. „podvlékaných dlah“ a vnitřního fixatéru Less Invasive Stabilizatoin System (LISS) při osteosyntéze zlomenin distálního femuru a proximální tibie. Tyto dlahy mají kruhový otvor se závitem umožňující úhlovou stabilitu. (obr. 3)

Co je to Liss fixatér?

LISS fixatér využívá tzv. zamykacích šroubů, které mají atypicky řešenou hlavičku šroubu. Hlavička je opatřena závity pro úhlovou stabilitu implantátu, což je účinný způsob, jak vytvořit pevné spojení mezi šrouby a dlahou a přitom působit minimálním tlakem na samotnou kost. Je to princip vnitřního fixatéru.

Zajištění úhlové stability lze dosáhnout několika způsoby: Jednosměrný: dojde k uzamčení šroubu v dlaze na principu závit šroubu se „zakousne“ do závitu v dlaze. Destrukcí dlahy: na principu měkká dlaha, tvrdý šroub. Zamčením speciálně tvarované hlavice šroubu v závitu dlahy. Nejnovějším trendem jsou tzv. úhlově kompresní dlahy (LCP).

LCP dlaha Dlahy se fixují kortikálními šrouby pro standardní nebo kompresní fixaci a pro úhlovou stabilitu se používají šrouby „zamykací“ samovrtné nebo samořezné. (obr. 4) LCP dlaha může být použita jak pro standardní fixaci, tak pro kompresi (ať axiální nebo mezifragmentovou), tak i pro úhlovou stabilitu.

Jaké jsou výhody úhlově stabilních dlah?

V prvé řadě se výrazně snižuje riziko poškození krevního zásobení, což výrazně přispívá k úspěšnému zhojení zlomeniny. Podstatně se snižuje riziko primární či sekundární ztráty repozice. S velkou výhodou se využívá při přemostění u vysokoenergetických zlomenin (tříštivé zlomeniny). Velmi dobře drží v porotické kosti. Nedochází k uvolňování šroubků v dlaze.

Závěr

K operačnímu řešení zlomenin mají lékaři k dispozici rozsáhlou škálu implantátů. Objevují se stále dokonalejší anatomicky tvarované dlahy. (obr. 5) Minimalizují se operační přístupy, a s tím souvisí i přizpůsobení tvaru dlahy pro její jednodušší zavedení. (obr. 6) Trendem je možnost nastavení šroubu pro úhlovou stabilitu v určitém rozpětí. Rozhodujícím faktorem k úspěšné léčbě pacienta je vysoce profesionální spolupráce celé operační skupiny včetně nás, instrumentářek.


Iva Kvapilová Centrální operační sály KN Liberec a. s. (ivakvap@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!