Ablace prsu

Článek se zabývá léčbou nádorového onemocnění prsu, možnými nežádoucími účinky této léčby, pooperačním ošetřováním a nabízí rekonstrukční řešení po ablaci prsu.

SUMMARY

The article addresses breast cancer: its treatment and possible adverse effects of the treatment, postoperative care, and reconstructive surgery.

Nádorové onemocnění prsu je v dnešní době jedno z nejčastějších nádorových onemocnění u žen vůbec. Velkou roli při něm hraje především prevence, včasná diagnostika a léčba.K obvyklým metodám vyšetření prsu patří fyzikální vyšetření, vyšetření mléčné žlázy ultrazvukem, mamografie, biopsie.

Léčba

Operační léčba je zaměřena na odstranění vzniklého nádoru, čímž se eliminuje další šíření a růst nádoru do okolních tkání. Rozsah operace záleží na velikosti a druhu nádoru:

* Operace částečně zachovávající prs s operačním odstraněním uzlin na straně operovaného prsu. Bývají vždy doplněny radioterapií. Jednou z výhod této léčby je estetický efekt. * Ablace prsu je odstranění celého prsu a lymfatických uzlin v podpaží. Podle operačního nálezu se rozhoduje o vhodnosti dalšího léčebného postupu. U počátečních stadií nemusí být následná radioterapie. Velmi důležitá je pooperační péče.

Radioterapie je léčba zářením. Jedná se o léčbu lokální, využívající vysokou energii radioaktivního záření. Hlavním účelem této léčby je zabránění množení nádorových buněk, a tím zástavení růstu nádoru. Chemoterapie je léčba cytostatiky (ve formě tablet, injekcí nebo infuzí). Jedná se o látky, které jsou schopny zastavit buněčné dělení, a tím růst nádoru. Nevýhodou chemoterapie je, že poškozuje i normální zdravé buňky. Z toho vyplývají nežádoucí účinky. K dalším léčebným postupům patří hormonální terapie, podpůrná terapie atd.

Možné nežádoucí účinky léčby

1. Dočasný pokles krvetvorby po cytostatikách

* Pokles bílých krvinek (leukocytů) – je pro pacientku nebezpečný, protože dochází ke snížení obranyschopnosti. Člověk je velmi náchylný k infekcím. * Pokles krevních destiček (trombocytů) – trombocyty jsou buňky, které se podílejí na stavění krvácení. Při jejich nedostatku se mohou objevit na těle modřiny či krvácení (v moči, příměs krve ve stolici, krvácení z rodidel, z dásní či nosu). * Pokles červených krvinek (erytrocytů) – anemie by se projevila jako únava, slabost, nechutenství, nevýkonnost, závratě, zimomřivost, dušnost. Proto je důležité dodržovat správnou životosprávu.

2. Nežádoucí účinky na zažívací trakt Mohou se projevovat jako: nevolnost a zvracení, průjem, zácpa. 3. Ztráta vlasů – alopecia 4. Obtíže v dutině ústní spojené s nežádoucími účinky v oblasti sliznice úst a krku Mohou se projevit jako suchost až krvácení. 5. Nežádoucí účinky vyskytující se na kůži a nehtech Může dojít k hyperpigmentaci či hypopigmentaci, zarudnutí, svědění, zdrsnění, vzniku akné, nehty mohou být křehké a lámavé. 6. Nežádoucí účinky na močové ústrojí K nim patří např. pálení, řezání, časté močení, nucení na močení. 7. Nežádoucí účinky na pohlavní ústrojí a sexuální funkce Jsou závislé na druhu cytostatika, celkové dávce, na věku a na celkovém zdravotním stavu.

Pooperační ošetřování

Důležité je předcházet komplikacím spojeným s léčbou, významnou roli hraje včasný pohyb, léky k odstranění bolesti, podpora psychiky. 1. Péče o operační ránu 2. Prevence a léčba lymfedému (otoku paže) Lymfedém je nežádoucí komplikací, vznikající na straně operovaného prsu. Na vzniku se podílí operace, chemoterapie, ale může přispět i nesprávné provádění pooperační péče. Lymfedém vzniká tehdy, je-li ztížen nebo zamezen odtok lymfy z paže. Jedná se v podstatě o otok tkání, v nichž se lymfa hromadí. Léčba spočívá v polohování (elevaci) končetiny. Další postup léčby je tzv. manuální lymfodrenáž. Doplňuje se často bandážováním horní končetiny.

3. Lázeňská péče 4. Pracovní neschopnost Délka pracovní neschopnosti je individuálně odlišná, je závislá na charakteru nádorového onemocnění, věku, celkovém stavu, původním zaměstnání a mnoha dalších faktorech. 5. Prsní epitézy (vnější náhrady prsu)Prsní epitézy jsou nejjednodušším kosmetickým řešením po ablaci prsu. Materiál pro výrobu epitéz je vysoce čistý silikon pokrytý tenkou odolnou a pružnou fólií, která svými vlastnostmi připomíná lidskou kůži.

Rozeznáváme dva typy epitéz: * Pooperační epitézy se používají krátce po operaci. Jsou vytvořeny převážně z bavlněných tkaných materiálů. Jsou lehké, jemné, netlačí na oblast jizvy, a tím nedráždí pokožku. * Vnější silikonové epitézy se mohou začít používat teprve tehdy, je-li operační rána dobře zhojená. Silikonové epitézy mají řadu tvarů, které jsou dány rozsahem operačního výkonu.

Epitézy obnovují přirozený vzhled prsů, napomáhají také ke zlepšení celkového psychického stavu. Podporují sebedůvěru, umožňují ženám normální život v běžných situacích. Běžné je dnes i používání doplňků pro epitézy (bradavky, podprsenky, plavky).

6. Rekonstrukční operace prsu (podrobněji viz níže) 7. Dodržování správné životosprávyHlavní důraz je kladen na: správnou výživu, kouření, alkohol, rizika pracovního prostředí, velký význam má i samovyšetřování prsu. 8. Rehabilitace * Psychologická rehabilitace – začíná hned po stanovení diagnózy,* fyzikální rehabilitace – musí být zahájena co nejdříve po operaci,* sociální rehabilitace – znamená opětné zařazení pacientky do společnosti.

Rekonstrukce prsu po mastektomii

1. Psychosociální aspekty

V plastickochirurgické literatuře se již několik desetiletí objevuje důležitá věta, že prsy jsou symbolem ženství. Zdá se přirozené, že tak jako rekonstrukce při jiném ztrátovém poranění, je v současnosti rekonstrukční výkon po ablaci prsu považován za nedílnou součást léčebné rehabilitace a je chápán jako další stadium léčby. Problémy žen po ablaci prsu tvoří dvě velké skupiny, psychické a somatické.

V psychologické rovině stojí v popředí změny v osobním životě, v profesním životě a sám stav, který připomíná základní onemocnění karcinomem prsu. Somatické potíže mohou být spojeny s kontrahující se jizvou, defektem na hrudníku, asymetrií či trvalými obtížemi s epitézou. Je-li o karcinomu prsu uvažováno jako o somatopsychickém patologickém procesu, léčba včetně rehabilitace musí být zaměřena na obě základní komponenty osobnosti.

2. Indikace rekonstrukce prsu

Indikaci rekonstrukce prsu určuje onkolog. Obecně platí, že žena před rekonstrukcí prsu by neměla mít dostupnými diagnostickými metodami prokazatelné známky onemocnění karcinomem prsu. Rekonstrukci prsu je teoreticky možné provést současně s ablací. U nás je nejčastěji indikovaná po skončení komplexní léčby karcinomu prsu.

3. Možnosti rekonstrukce prsu

V současné době je možné provést rekonstrukci prsu po mastektomii řadou operačních postupů. Od méně komplikovaných a málo zatěžujících pacientku až po velmi technicky náročné, které však přinášejí nejlepší výsledky. V zásadě je možné tyto operační postupy dělit na rekonstrukce prsu spojené s implantací mamární protézy a rekonstrukce prsu vlastní perfundovanou živou tkání.

a) Rekonstrukce prsu spojené s implantací mamární protézy

Rekonstrukci prsu prostou implantací protézy většinou nelze provést pro defekt měkkých tkání hrudníku po mastectomii. Vždy je nutné do určité míry doplnit měkké tkáně a tím vytvořit preformovanou dutinu pro implantaci protézy. Nejčastěji se provádí transpozice fasciokutánního laloku ze submamární oblasti do nářezu původní jizvy po mastektomii (obr. 1). Implantát se potom vkládá ještě pod částečně odpojený velký prsní sval (obr. 4, 5). Také je možné provést transpozici m. latissimi dorsi (obr. 2). Tento muskulokutánní lalok přinese rovněž dostatek krytu pro implantaci protézy.

b) Rekonstrukce prsu autologní živou tkání

Principem tohoto postupu je přenos rozsáhlého horizontálně orientovaného kožně-podkožního ostrova z břicha spolu s částí přímého svalu břišního, kterým procházejí perforátory zajišťující jeho perfuzi. Tento lalok má název TRAM lalok (Transverse Rectus Abdominis Muscle). Existuje ve formě stopkované na přímém svalu břišním nebo po přerušení svalu a mobilizaci hlubokých epigastrických dolních cév ve formě volné (obr. 3). Reperfuze laloku na místě se obnoví anastomózami cév laloku a mamární arterie a žíly na hrudníku. Tímto postupem získáme velmi věrnou a trvalou rekonstrukci prsu autologní dobře perfundovanou tkání (obr. 6, 7, 8).

Rekonstrukce areolomamillárního komplexu je výkon doplňující a provádí se po konsolidaci jizev a očekávaném poklesu rekonstruovaného prsu, většinou 5-9 měsíců po rekonstrukci prsu. Mamilla se rekonstruuje vhodně voleným stopkovaným kožně-podkožním lalůčkem v centru areolomamillárního komplexu a dvorec potom krytím deepitelizované oblasti dvorce autologním kožním štěpem (obr. 9, 10, 11). Místem odběru je většinou oblast jizvy po sutuře sekundárního defektu na břiše nebo více pigmentovaná místa na vnitřní straně stehen.

Dobrých operačních postupů pro rekonstrukci prsu existuje v současné době více. Výběr vhodné rekonstrukce prsu je skutečně individuální. Záleží na věku pacientky, jejím celkovém zdravotním stavu, na místních poměrech na hrudníku po mastektomii a na řadě dalších faktorů. Pro ženu je význam rekonstrukce prsu (pokud je možné ji provést) po mastektomii značný. Pomáhá jí vést dále hodnotný život a potlačit do pozadí vědomí onemocnění karcinomem prsu. Existence faktu o možnosti dobré rekonstrukce prsu má rovněž velký význam pro naši ženskou populaci jako takovou. Může velkou měrou přispět ke včasné návštěvě žen s příznaky karcinomu prsu u lékaře a tím ke zlepšení prognózy průběhu jejich nemoci.

Literatura
Psychoterapeutické přístupy k onkologicky nemocným. Dostálová, O. Praha,Avicenum, 1986.
Současná chirurgická diagnostika a léčba. Way, L. W. Praha, Grada Publishing, 1998.
Operace prsů v plastické chirurgii podle typu vady. Měšťák, J. Zdravotnictví a medicína, 47, 1998, č. 14, Lék. listy, s. 4-5.
Psychosociální aspekty rekonstrukce prsů po ablaci. Měšťák, J., Poláček, V., Šamudovský, M., Ondrejko, P. Zdravotnictví a medicína, 47, 1998, č. 14, Lék. listy, s. 5-6.
Možnosti rekonstrukce prsů po mastectomii. Nejedlý, A. Diagnóza v ošetřovatelství, 3, 2000, č. 1, s. 9.

Mgr. Lucie Karalová FNKV Klinika plastické chirurgie -nadstandard Praha (luciekaralova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!