Absces mozku – kazuistika

Absces mozku je vzácné onemocnění, ročně onemocní 2-3 lidé na milion obyvatel, mortalita je 15-25 procent. Původcem mozkového abscesu jsou pyogenní bakterie (streptokoky, gramnegativní bacily, E. coli, Staphylococcus aureus, Bacteriodes aj.). Při imunosupresi jsou častými patogeny Toxoplasma, Aspergillus a Candida.

Vývoj nemoci trvá 2-3 týdny. Projevuje se syndromem nitrolební hypertenze, cefaleou a zvracením, dále parézami končetin a velmi často korovými výpadovými jevy (afázií, apraxií, agnózií atd.). Další příznaky: horečka, epileptické záchvaty, defekty zorného pole a obrny mozkových nervů.

V klinickém obrazu často dominuje porucha vědomí, nejprve s celkovým útlumem, zpomalenými odpověďmi, somnolencí, později dezorientací až semikómatem, kdy nemocný reaguje pouze na bolestivé podněty. Každá změna vědomí je známkou dekompenzace stavu a tvorby temporálního a okcipitálního kónusu, což znamená přímé ohrožení života nemocného.

Průběh choroby často napodobuje mozkový nádor, proto jsou důležité anamnestické údaje, kdy lékař mimo jiné zjišťuje i přítomnost zánětlivého onemocnění se známkami hnisání (zánět obličejových dutin, otitida s mastoitidou, chronická hnisavá bronchitida, bronchiektázie…). Základní úlohu v diagnostice mají zobrazovací metody CT nebo MRI. V krvi bývají zvýšené Le, FW, CRP. Hemokultury bývají pozitivní asi v 10 procentech. Provede se i EEG vyšetření. Lumbální punkce je při podezření na mozkový absces kontraindikací, hrozí likvorový přetlak a provalení abscesu do komor.

Léčba

* antiedematózní léčba, * neurochirurgické odstranění abscesu, * preventivní antiepileptická medikace (asi 50 procent pacientů má epileptické záchvaty).

KAZUISTIKA

Pacient (62 let), přechodně se léčil s hypertenzí, při příjmu bez terapie. Starobní důchodce, vysokoškolák, dříve pracoval ve strojírenství. Bydlí s manželkou v rodinném domku. 5. 10. 2005 byl hospitalizován na interním oddělení s pravostrannou hemiparézou jako CMP. Na CT mozku je popisována nepravidelná hypodenzita v bílé hmotě, nejspíše ischemického charakteru. Ostatní vyšetření (laboratorní, UZ vyšetření přívodných tepen, UZ srdce, rtg. plic) byla v normě.

Medikace: infuze s MgSO4 a Geratamem, Anopyrin p. o.

4. den došlo ke zhoršení hybnosti pravostranných končetin, objevila se těžká pravostranná hemiparéza, na PHK plegie s centrální lézí n. VII. a n. XII. vpravo, s lehčím organickým psychosyndromem a parciální perceptivní afázie. 6. den provedeno kontrolní CT mozku s kontrastní látkou, které ukázalo progresi ložiskového postižení mozku s perifokálním edémem a útlakem okolních struktur. Podezření na tumor, meta či absces. Doporučen překlad na neurologické oddělení k došetření stavu. Pacient byl při příjmu na neurologii při vědomí, komunikuje bez omezení. Leží, s pomocí se otočí. Osobní hygienu zvládá s pomocí sester, potřebuje pomoc při jídle, má dostatečný přívod tekutin. Vyprazdňuje se do plenkových kalhotek, stolice je pravidelná. Má zaveden periferní i. v. katétr, kůže je suchá, bez defektů a proleženin, riziko vzniku dekubitů podle Nortonové – 22 bodů.

Medikace: 20% Manitol 125 ml po 6 hodinách i. v., Dexona 1 amp. S KCl v infuzi F1/1 po 6 hodinách i. v.

12. den proveden MRI mozku s nálezem ložiska vlevo v kortikální i subkortikální lokalizaci, průměr do 35 mm. Vzhledem k výrazné progresi nálezu na CT, konfiguraci ložiska na MR je pomýšleno na mozkový absces. Pacientovi jsou nasazena antibiotika – Sefolak 1 gr V F 1/1100 ml po 8 hodinách i. v., EEG vyšetření – záznam se základní neurovnanou beta aktivitou. Difuzní zřetelná nespecifická abnormita s prevalencí nad levou hemisférou. Po nasazení antiedematózní terapie se stav pacienta přechodně zlepšil, byl schopen pohybu pravé ruky po podložce, dokázal krátce pozvednout ruku v lokti i nad podložku, pravou nohu zvedl nad podložku a zadržel ji s kolísáním. Poté však došlo k částečnému zhoršení.

15. den byl pacient přeložen na neurochirurgickou kliniku.

20. den hospitalizace byla provedena exstirpace intrakraniálního abscesu parietálně vlevo.

Započato s podáváním antibiotik: Ampicilin 3 gr i. v. po 6 hod., Metronidazol 500 mg i. v. po 8 hod., Claforan 3 gr i. v. po 6 hod., na ně však alergická reakce (svědivý živě červený nesplývající makulopapulózní exantém na trupu i končetinách). Proto nasazen Chloramphenicol 2 gr i. v. po 6 hod. Během hospitalizace na NCH zavedena punkční epicystostomie pro nemožnost zavést permanentní močový katétr. Výhledově doporučeno řešení striktury uretry. Na NCH se u něj vyskytly parciální epileptické paroxyzmy s elementární motorickou pravostrannou symptomatologií, proto nasazena antiepileptická medikace – Epilan D.

Měsíc od vzniku onemocnění byl pacient přeložen zpět na naše oddělení k doléčení. Při příjmu byl při vědomí, dezorientovaný v čase, chvílemi neklidný. Je nesoběstačný, potřebuje dopomoc při všech činnostech – jídlo, hygiena, oblékání, polohování. Má zavedený CŽK – 12. den, epicystostomii – 16. den. Kůže s defekty – opruzeniny v tříslech, zarudnutí konečníku, po těle vyrážka, riziko vzniku dekubitů podle Nortonové – 24 bodů.

Od prvního dne byl rehabilitován fyzioterapeutkou i sestrami, které pacienta aktivizují při sebeobsluze – při hygieně, jídle, oblékání, vyprazdňování a polohování. Pacientovi jsou ordinována ATB, je monitorována bilance tekutin a zajišťována péče o epicystostomii a o CŽK. Pacient spolupracuje, dokáže se sám najíst na lůžku s mírnou dopomocí. Sám se otočí, sestry pouze zajišťují dohled. Moč je odváděna epicystostomií, pacient začíná močit i do močové láhve. Erytém po těle je ošetřován Polysanem.

Po čtyřech dnech dochází k vzestupu TT na 39 oC. Je odebrána krev na hemokulturu, moč na kultivaci a výtěr z krku. Interním konziliem doporučeno ATB i. v. ponechat a přidat Gentamicin. Dále byl proveden jícnový UZ srdce k vyloučení bakteriální endokarditidy, ORL vyšetření a UZ břicha – vše s negativním nálezem. Na kontrolním CT vyšetření – parietálně vlevo obraz ohraničené hypodenzní formace s přítomností perifokálního edému a impresí pravé komory vlevo. Nález byl konzultován s NCH pracovištěm, doporučeno provedení CT s kontrastem a pátrání po fokusech. Pacient je upoután na lůžko, hygiena prováděna s dopomocí sester, započato s nácvikem posazování, sedu s nohama puštěnýma z lůžka. Snaží se spolupracovat, v noci bývá dezorientovaný. Při vzestupu TT je spavý, rehabilitace proto prováděna podle jeho stavu a zájmu.

Po 7 dnech podle infekčního konzilia provedena změna ATB, vysazen CHLMF pro leukopenii a anemii. Vzhledem k alergii na některá ATB je výběr omezen. Nasazen Taxcef 2 gr i. v. po 8 hod., Metronidazol 500 mg po 8 hod., Gentamicin ponechán. Na lůžku provedeno zubní vyšetření. Po 10 dnech zrušen CŽK, pacientovi je zavedena i. v. kanyla k aplikaci ATB. Dochází ke zhoršení kožního nálezu – trvá exantém, který není hodnocen jako alergický. Proto je možné pokračovat v podávání ATB. Doporučeno vyhýbat se detergenciím při umývání, iritačním vlivům prádla a oděvu, vyloučit ostrou stravu. Pokožka je ošetřována Advantan mlékem 2krát denně. Pacient se cítil lépe, na nic si nestěžoval, dýchá se mu dobře, nic ho nebolí. Ranní hygiena provedena u umyvadla na pokoji, kam s pomocí sester došel. S fyzioterapeutkou započato s nácvikem chůze v chodítku po chodbě.

Po 14 dnech na kontrolním CT mozku přetrvává obraz cystoidní formace vlevo parietálně odpovídající minulému vyšetření, s perifokálním edémem, který v naznačené regresi oproti předešlému vyšetření. Bez patrných čerstvých ložiskových změn mozkové tkáně. Během hospitalizace došlo opakovaně k febrilním špičkám, vyšetření však fokus infekce neprokázala.

21 den od vzniku onemocnění byl pacient přeložen k doléčení a další RHB do LDN. Při překladu: při vědomí, spolupracoval, v noci ještě občas dezorientovaný. Sám se nají, potřebuje dopomoc při hygieně a oblékání. S pomocí začíná chodit, začíná močit i do močové láhve. Exantém ustupuje, přetrvává v tříslech. Stolice nepravidelná, vyprazdňoval se 1krát za 2-4 dny, podávána laxantiva Doporučeno pokračovat v zavedené ATB léčbě.

Výměnu epicystostomie provést za měsíc. Po zlepšení stavu doporučeno provést mikční cystografii, výsledky předat k urologické kontrole se zvážením zrušení epicystostomie.

Po 10 týdnech na kontrolní MRI mozku: pooperační glióza vlevo parietálně, bez ložiskových změn.

12. týdnů od vzniku onemocnění je pacient stále hospitalizován v LDN. Při neurologické kontrole se cítil lépe, jeho stav byl zlepšený, spolupracoval a byl plně orientovaný. Hybnost pravostranných končetin se zcela neupravila, udával horší citlivost v PDK; necítil chlad, nepoznal, zda má obutý pantofel. Byl schopen chodit bez dopomoci, dokázal se sám najíst, umýt i obléknout. Po infekční kontrole byl propuštěn do domácího léčení.

Po 4 měsících byl pacient téměř soběstačný, udával mírné zlepšení. Chodí na procházky s manželkou, při chůzi používá francouzské hole. Přetrvává horší hybnost pravé nohy. Nemá výraznější problémy s močením, chodí však častěji. Operační řešení striktury uretry v CA z neurologického hlediska nebylo doporučeno. Podle infekčního konzilia ukončeno podávání ATB.

Po 5 měsících byl pacient sedm týdnů na RHB pobytu. Po něm se cítil lépe, stoj i chůze byly stabilnější. Při chůzi na delší vzdálenost používá francouzskou hůl, mírně napadá na pravou nohu. V současné době je pacient pravidelně sledován v neurologické ambulanci. Jeho stav se postupně zlepšuje, ve cvičení pokračuje i doma. Je naplánován další lázeňský pobyt.


SOUHRN

Absces mozku je ohraničený zánět centrálního nervového systému. Hnisavý bakteriální proces je opouzdřený a tvoří samostatné nebo vícečetné cysty v tkáních centrálního nervového systému. Vzniká přímým přestupem bakterií ze sousedících hnisavých ložisek, případně vniknutím infekce cestou otevřených traumat nebo ze vzdálených zdrojů cestou krevní. Asi 20 procent abscesů vzniká bez známé příčiny.

SUMMARY

Brain abscess is a localized infection of the nervous system. Purulent bacterial infection is encapsulated process and it forms isolated or multiple cysts in the brain tissue. It is caused by the transfer of the bacteria from the surrounding infected loci, open trauma or from distant places by the blood stream. Approximately 20% of cases do not have known cause.


O autorovi: Jana Lávičková, Neurologické oddělení, Nemocnice Nové Město na Moravě (lavickova.jana@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!