Adenotomie aneb Co rodiče zajímá?

Ilustrační foto

„Třetí mandle“ je velmi časté onemocnění zejména u dětí předškolního a školního věku. Děti jsou často po neuspokojivém výsledku léčby recidivujících sekrecí z nosu odesílány pediatrem na ORL ambulanci k vyšetření adenoidní vegetace a zvážení následné terapie.


SOUHRN

Nosní mandle za normálních okolností působí, spolu s mandlemi krčními, jako obrana organismu před infekcí. Opakovanými záněty se však nosní mandle zvětšuje a způsobuje řadu obtíží. Jediná možná léčba spočívá v chirurgickém zákroku.


Fyziologie: V klenbě nosohltanu je umístěna adenoidní tkáň tvořící nosohltanovou mandli, tzv. třetí mandli. „Třetí mandle“ je součástí Waldeyerova lymfatického okruhu, který je tvořen tonzilami a lymfatickou tkání. Zdravá tkáň zajišťuje místní ochranu proti infekci. Zvyšuje odolnost organismu proti nákazám tím, že se podílí na tvorbě imunity výrobou lymfocytů. Zároveň udržuje normální vlhkost sliznice hltanu. Nejvíce je vyvinutá v dětském věku – mezi 3. až 6. rokem –, postupně se zmenšuje, takže u dospívající mládeže se vyskytuje pouze ojediněle.

Adenoidní vegetace (AV): Zbytnění nosohltanové mandle vzniká nejčastěji v důsledku vleklých zánětů v dutině nosní. Zvětšená nosní mandle – adenoidní vegetace – působí jako mechanická překážka v nosohltanu a zároveň jako zdroj infekce. Často je jednou z příčin zánětu středního ucha. Dnes je pojem nosní mandle dobře známý. Mandle se nachází v klenbě nosohltanu a v klidové fázi je růžová bez patologického sekretu. Za normálních okolností se podílí na lokální imunitě organismu.

Patologie

Adenoidní vegetace je zbytnělá nosohltanová mandle. Jde o masivní shluk lymfoepiteliální tkáně široce nasedající na klenbu hltanu. Povrch zduření bývá nerovný, laločnatý, členitý a může zasahovat až k hltanovému ústí Eustachovy trubice. Adenoidní vegetace je onemocnění dětského věku, v pubertě lymfatická tkáň evoluje.

Příčina: Důvodem zvětšení mandle jsou nejčastěji opakované záněty a infekce HCD, ale také dlouhodobě kouř, prach, smog a alergeny.

Příznaky: Velká AV zhoršuje dýchání nosem. To vede k tzv. respiračnímu obturačnímu syndromu – úporné a vracející se infekty HCD, sinobronchiální syndrom (kašel vyvolaný hlenem, který zatéká do dýchacích cest). Dalším příznakem je chrápání, mělký spánek, únava, noční pomočování. Dýchání ústy může vést ke špatnému vývoji hrudníku a celkově k vadnému držení těla. Nesprávný vývoj tvrdého patra, zubů vede k huhňavosti. Velká AV může utlačovat ústí Eustachovy trubice do nosohltanu a tím zhoršovat ventilaci středouší. To vede k převodní nedoslýchavosti, možnosti rozvoje sekretorické otitidy (zaplnění středoušní dutiny hlenem). AV může být fokusem (ložiskem infekce) a vede k častým recidivujícím středoušním zánětům – mediotitidám.

Diagnostika

Diagnostika spočívá v typické anamnéze a lokálním nálezu. Vyšetření se provádí rinoskopickým zrcátkem (zadní rinoskopií) a palpací.

Léčba „třetí mandle“

Léčba nosohltanové mandle spočívá v chirurgickém zákroku v celkové narkóze. Adenotomie (AT) se provádí transorálně (ústy) pomocí krytých nožů (adenatomů) a ostrých kyret pod endoskopickou kontrolou. Principem operace je odstranění celé nosní mandle, při šetření okolních struktur, zástava krvácení.

Doporučení k objednání: K výkonu se objednávají děti na doporučení ORL lékaře. Výkon se provádí týž den. Děti s jiným, dalším onemocněním – alergologické, kardiologické, nefrologické, neurologické, psychické – musí mít výsledky od specialistů, kde jsou evidovány. Děti mladší tří let jsou hospitalizovány již den před operací na dětském oddělení. Setkáváme se i s dospělými pacienty. U těch je doporučován operační výkon pro obstrukční potíže nebo k vyloučení onkologického nálezu. Tito pacienti jsou hospitalizováni na ORL oddělení.

Předoperační vyšetření: Operační výkon je prováděn v celkové narkóze, proto je nutná předoperační příprava. Předoperační vyšetření zajišťuje pediatr a specialista, pokud je dítě evidováno v odborné ambulanci. Výsledky odběrů (KO + diff, FW, Quick, APTT, moč) a vyjádření k narkóze (popřípadě předoperační zaléčení) nesmí být starší 10–14 dnů. Výkon nelze provádět při probíhajícím infektu nebo dříve než za 3 týdny po dobrání ATB.

Hospitalizace dítěte: Děti jsou přijímány v 7.00 hod. v den operace. Sestra zkontroluje lačnost dítěte, správné a kompletní vyplnění všech dotazníků, poučení a podepsání informovaného souhlasu s operací. Z právního hlediska je nutné mít operační souhlas podepsaný oběma rodiči. U opatrovníků (zástupců dítěte) je nutné doložit kopii pověřovací listiny.

Lékař vyšetří dítě, sepíše s rodiči anamnézu a určí premedikaci. Dítě přechází s rodičem k hospitalizaci na dětské chirurgické oddělení. Hospitalizace trvá dva dny. S dítětem může být hospitalizován jeden z rodičů, případně jiný příbuzný. U dětí bydlících v Opavě je anesteziologem povoleno propuštění do domácí péče večer v den operačního zákroku. Doprovod dítěte může sedět u lůžka dítěte.
Hospitalizace doprovodu dítěte: Hospitalizace doprovodu dítěte do 6 let je hrazena pojišťovnou. Rodič platí pouze 60 Kč na den. Doprovod dítěte nad 6 let je samoplátcem, hradí za pobyt 680 Kč/noc. Rodič nemá po dobu pobytu nárok na „paragraf“. Na vyžádání se vystavuje DPN na dobu pobytu v nemocnici.

Operace: AT je prováděná nalačno, po premedikaci na operačním sále. Po operaci je dítě monitorováno na dospávacím pokoji pod dohledem anesteziologické sestry.

Pooperační stav: Ve stabilizovaném stavu je pak dítě předáno na standardní oddělení. Zde se nadále sledují vitální funkce, krvácení, celkový stav. Čtyři hodiny po výkonu může dítě začít popíjet vlažný čaj. Pokud jej toleruje, podáváme piškoty (měkká strava). Dítě setrvává v klidu na lůžku. Bolesti jsou tlumeny podle potřeby analgetiky podle ordinace lékaře. Standardně provádí ORL lékař kontrolu (vizitu) po výkonu odpoledne a druhý den ráno.

Komplikace: Nejčastější komplikací je zvracení, a to jako důsledek anestezie. Podle frekvence a intenzity buď samo ustává, nebo jsou podána antiemetika. Zvýšená TT je po zákroku normální. Febrilie je nutno snížit, aby nedošlo k recidivě krvácení. Přetrvává-li subfebrilie dlouhodobě, je třeba dítě dovyšetřit. Při krvácení krev vytéká nosem nebo ji dítě vyplivuje se slinami. Spolykaná krev je většinou vyzvracena nebo se projeví až ve stolici – černá. Podle stavu jsou podávána hemostyptika. Při větším krvácení je nutná revize, která se provádí opět pod narkózou. Ve výjimečných případech se krvácení staví zadní nosní tamponádou. Ojedinělé jsou poruchy polykání – při polknutí zejména tekutin, jež částečně unikají nosem ven. Tento stav lze zvládnout rehabilitací.

Režimová opatření ukončení hospitalizace

Pacient bývá z nemocnice propuštěn v den výkonu nebo druhý den ráno. Dítě je předáno do domácího klidového režimu. Pooperační kontrola probíhá v pediatrické ambulanci a je provedena ORL lékařem týden po výkonu. Na domácí péči může být pediatrem, na základě propouštěcí zprávy, vystaven „paragraf“ pro jednoho rodiče.

Edukaci pacienta, resp. zákonného zástupce provádí lékař i sestra. Sestra připomene nejdůležitější informace:
* týden rekonvalescence, zdržovat se mimo dětský kolektiv,
* 3 dny nesmrkat, nos pouze utírat,
* nepodávat dráždivá a kořeněná jídla (lze podávat bramborovou kaši, rýžový nákyp…),
* nepodávat perlivé nápoje, džusy, vitaminové nápoje (jsou ostré), ale spíše bylinkové vlažné čaje,
* stravu + tekutiny podávat vlažné, ne horké,
* nekoupat se v horké vodě, spíše rychlé osprchování vlažnou vodou,
* při zvýšené TT podávat Paralen či Panadol čípek, ne Brufen sirup – způsobuje krvácení,
* nácvik správného dýchání nosem, podle příslušné brožury,
* kontrola za týden spádově u ORL lékaře,
* v případě krvácení IHNED příjezd na ORL ambulanci.

Rehabilitace spočívá ve správném nácviku dýchání – dechová gymnastika. Nacvičujeme vdech a výdech, vždy jedním nosním otvorem, druhý uzavřeme stlačením prstem. Nakonec nacvičujeme dýchání oběma otvory současně. Ústa jsou stále uzavřená. Nejlépe se to dítě naučí pomocí foukací hračky, balonku apod., nebo naučíme dítě bublat do vody. Největší úspěch u malých dětí mají trumpetky, píšťalky a foukací harmoniky. Rodiče musí pravidelně dohlížet nejenom na správné dýchání, ale i držení těla.

Závěr

Dobrý výsledek operace, ústup potíží a minimum komplikací závisí nejenom na operaci samotné, ale i na dodržování doporučení lékařů a sester a na následné rehabilitaci, kterou rodiče s dítětem provádějí.


O autorovi: Eva Lhotská, Marie Rumanová, Hana Kroutilová, DiS.
ORL ambulance, Slezská nemocnice v Opavě

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!