Akromegalie – akutální pohled

Akromegalie, resp. gigantoakromegalie, provází lidstvo od pradávna a bylo jen otázkou času, kdy se podaří odhalit příčinné souvislosti, předpoklad pro hlubší zkoumání a s tím související léčbu.


SOUHRN: Poslední roky přinesly řadu nových pohledů na akromegalii a předestřely diagnostické i léčebné možnosti, které ještě nedávno patřily do oblasti iluzí a nenaplněných představ. Některé zásady jsou však stále platné, neměnné a bez jejich trvalého naplňování nelze mluvit o moderním přístupu k tomuto onemocnění.
Klíčová slova: akromegalie, růstový hormon (HGH), reziduální sekrece růstového hormonu, IGF-1


 

Laickou veřejnost vždy fascinovalo vše, co odlišuje jedince od ostatního davu. První zmínku o gigantismu lze zřejmě nalézt již v bibli. Goliáš je zde popisován jako muž vysoký 6 loktů (2,74 m). Staroegyptská a starořímská výtvarná díla zobrazovala osoby, u nichž jsou patrné rysy gigantismu či akromegalie, a nejinak tomu bylo i v době renesance. První doložený popis z roku 1567 je přisuzován Nizozemci Johannu Wierovi. V 19. století se stávali tito nemocní vyhledávanou atrakcí manéží. Dnes víme, že nemocných postižených akromegalií je ve skutečnosti podstatně víc, než uvádějí registry. Podezření na onemocnění může vyslovit kdokoli, kdo má představu o klinickém obrazu choroby. Významná úloha při pátrání po akromegalicích by měla připadnout praktickým lékařům, kteří své pacienty roky detailně znají. Potvrzení diagnózy a návrh terapie zůstávají na bedrech specializovaných endokrinologických pracovišť, jichž je v ČR několik.

Příčiny

Velmi zjednodušeně lze říci, že příčinou akromegalie je nekontrolovaná nadprodukce růstového hormonu (HGH), pod jehož vlivem se vytváří v játrech inzulinu podobný faktor – somatomedin – označovaný jako IGF-1. Existují výjimečné patologické situace, kdy zdrojem HGH není adenom hypofýzy, ale tyto stavy jsou poměrně vzácné. Předpokládá se, že incidence akromegalie činí kolem 3–4 pacientů/1 milion osob na rok, prevalence se odhaduje kolem 53 případů na milion v populaci. Akromegalie je vleklé onemocnění, které plíživě, leč vytrvale proměňuje zevnějšek nemocných v tak dlouhém časovém úseku, že nezřídka ani pacient sám, ani blízcí příbuzní často po více než 10 let nepostřehnou evidentní dysmorfní změny. Rysy obličeje se mění, hrubnou, zvětšuje se jazyk, uši, nos a prominuje oblouk dolní čelisti a zdánlivě se rozestupují zuby. Nemocného spíše upoutá to, že se mu nedaří sejmout či nasadit snubní prsten a že si musí každý rok kupovat větší rukavice či boty. Někdy je prvním příznakem syndrom karpálního tunelu, důsledek zbytnění příčného vazu v zápěstí.

Obr.1

Obr.2

Pokud ovšem jsou tyto příznaky dlouhodobě opomíjeny, může být jedním z dalších projevů pokročilé nemoci zraková porucha, výpadek zorného pole. Hladina HGH je poměrně nestálá, byť jeho kolísání má pevné zákonitosti. Pouhé jedno vyšetření neposkytuje dostatečně reprezentativní doklad o jeho zvýšené tvorbě a vylučování. Vyšší výpovědní hodnotu má jeho vyšetření v průběhu orálního glukózového tolerančního testu (100 g glukózy), kde se posuzuje možnost potlačení sekrece HGH. Podstatně spolehlivější, a tudíž průkaznější, je v současnosti vyšetření sérové hladiny IGF-1, jehož výsledek je ovšem nutno korelovat s věkem vyšetřovaného. Pokud nás tento postup v podezření utvrdí, je nezbytné navázat vyšetřením oblasti hypofýzy za pomoci magnetické rezonance (MR). Počítačová tomografie není pro tyto účely dostatečně citlivou metodou. Vyšetření většinou prokáže přítomnost makro-(mikro)adenomu. O další péči o pacienta se dělí endokrinolog s neurochirurgem.

Léčba

Sekrečně aktivní nádor hypofýzy je žádoucí co nejdokonaleji, ale rovněž co nejšetrněji odstranit. Preferovanou metodou je v současné době transfenoidální resekce, pro niž je typický přístup „přes nos“. Existuje přímá úměra mezi zkušeností neurochirurga a operačními výsledky. I přesto zůstane po operačním výkonu u 60–85 % pacientů přítomna reziduální sekrece HGH. Pooperačně, s odstupem asi 3 měsíců, je nutno ověřit, zda jsou ostatní hormony hypotalamo-hypofyzární osy vylučovány v patřičném množství. K tomu se používá test s hypoglykemií, navozenou krátce působícím inzulinem. Zbytkovou sekreci HGH se snažíme ovlivnit léky, které působí jako hormon dopamin, tzv. dopaminergní agonisté, například bromokriptin, quinagolid či účinnější cabergolin. I tak je efekt této léčby poměrně neuspokojivý. Proto se v poslední dekádě stále více uplatňují léky působící na somatostatinové receptory (lanreotid či octreotid), případně pegvisomant.

Ani tento výčet není definitivní (dopastatin). Zmíněné léky jsou schopny potlačit účinky nadprodukce růstového hormonu u více než 3/4 nemocných a objevují se i zprávy, že dlouhodobá léčba může dokonce v některých případech vést k vyhasnutí aktivity onemocnění včetně zmenšení nádoru, resp. jeho pooperačních zbytků. Problémem je však cena, která se pohybuje v řádech desítek tisíc korun měsíčně, výjimečně podstatně přesahující i sto tisíc korun. Základem řešení proto zůstává operace, ošetření zbytků nádoru Leksellovým gama-nožem nebo lineárním urychlovačem v kombinaci s medikamentózní léčbou a výhledem na její ukončení, jakmile se dostaví efekt aktinoterapie. Současné terapeutické možnosti výrazně zlepšují perspektivy pacientů s akromegalií.

Je tedy evidentní, že i v situacích, kde operační řešení nenabídne definitivní zhojení, lze počítat s doplňkovými léčebnými postupy, které většině nemocných zajistí zklidnění choroby. V oblasti primární péče stále zůstává prostor pro včasný záchyt nemocných v době, kdy choroba nepůsobí nemocnému zásadní změny, které nenechají nikoho na pochybách, o jakou nemoc se jedná. Proto jsou investovány nemalé prostředky do osvětových akcí, jejichž záměrem je odhalovat nemocné s akromegalií co nejdříve, v době, kdy se nemoc projevuje třeba jen zvětšováním rukou, nohou, syndromem karpálního tunelu. Pro orientační vyšetření stačí stanovit hladinu IGF-1. Stále platí pravidlo, že malý, včas diagnostikovaný sekrečně aktivní adenom hypofýzy znamená velkou šanci na definitivní zhojení jediným radikálním transfenoidálním operačním výkonem.


O autorovi: Jarmila Skyvová 3. interní klinika nefrologie, revmatologie, endokrinologie, FN Olomouc 3. interní klinika nefrologie, revmatologie, endokrinologie, FN Olomouc (skyvova.j@seznam.cz)

Akromegalie – akutální pohled
Ohodnoťte tento článek!