Aktivní podpora kojení v prenatálním a perinatálním období

V prvních měsících života je výživa obzvláště důležitá, protože mozek prodělává rychlý vývoj. Spotřeba energie je vysoká, jelikož dítě velmi rychle roste. SZO a Mezinárodní programy – Baby Friendly Hospital Initiative – prolaktační programy doporučují dobu kojení 6 měsíců (výhradně kojení) prodloužit, s obohacením jídelníčku, na dobu 2 let.

SUMMARY

In the first months of life nutrition is very important because of development of brain. The child grows rapidly and it uses a lot of energy. WHO and international programs Baby-friendly Hospital Initiative – breastfeeding promoting programs recommend prolonging breastfeeding from 6 months to 2 years of age (with introducing new food after 6 months of age).

Kojení je jedním ze základních předpokladů zdravého růstu a vývoje dítěte. Přirozená výživa snižuje výskyt průjmů, zánětu středního ucha, onemocnění dýchacího systému, osídlení bakteriemi, infekcí močového systému, nekrotizující enterokolitidy, omezuje výskyt alergií, chronických poruch výživy, snižuje riziko obezity, diabetu, kardiovaskulárních komplikací a syndromu náhlého úmrtí kojenců.Výhod přirozeného kojení je však daleko více. Sociální interakce mezi matkou a dítětem, založená již prenatálně, se kojením dále upevňuje, působí emocionálně a biologicky a v neposlední řadě poskytuje dítěti pocit bezpečí a jistoty.

Mateřské mléko podporuje rozvoj mozku dítěte -obsahuje látky stimulujíce dozrávání mozku – kojené děti proto začínají dříve mluvit, rychleji se vyvíjejí po stránce pohybové, v dospělosti mají vyšší inteligenci. Imunitní systém výhradně kojeného dítěte je prokazatelně lepší. Kojení poskytuje výhody také matce, chrání do určité míry před dalším otěhotněním, laktační amenorea snižuje ztráty krve, kojící ženy jsou zatížené menším rizikem rakoviny vaječníků a prsou a zlomeninou krčku femuru. Významné jsou také ekonomické aspekty kojení.

Fyziologie kojení

Laktace je proces, na který se organismus budoucí matky připravuje současně s vývojem plodu. Je řízený hormony hypofýzy – prolaktinem a oxytocinem. Prolaktin, který je produktem předního laloku hypofýzy, přímo podporuje tvorbu mléka v mléčné žláze. Oxytocin, který se tvoří v zadním laloku hypofýzy, zabezpečuje vylučování už vytvořeného mléka. Tvorbu mateřského mléka nelze navodit, udržet léky ani jinými prostředky, ale pouze vhodnou stimulací -sáním z prsu.

Složení mateřského mléka

Kolostrum (mlezivo) se liší od zralého mléka vyšším obsahem bílkovin a solí a nižším obsahem sacharidů a tuků. Významnou část bílkovinné složky tvoří obranné látky – sekreční imunoglobulin (sIgA), laktoferin, lyzozym. Tuky představují velmi proměnlivou složku mateřského mléka, která se mění v průběhu celé laktační doby, stejně jako v průběhu dne a jednoho kojení. S trváním laktace se obsah tuku v mléku snižuje. Obsah tuku v mateřském mléku se pohybuje od 3,5 do 4,0 g/100 ml. Naproti tomu se tuky podílejí na krytí celkové energetické potřeby kojeného dítěte. Tuková složka ženského mléka je tvořená převážně triacylglyceroly.

Laktóza je hlavním sacharidem mateřského mléka. Laktóza a fyziologická bakteriální mikroflóra potencují vstřebávání vápníku a železa a chrání kojence před infekcí. Nízký obsah minerálů v mateřském mléku, především sodíku, chrání dítě před funkčním přetížením ledvin. Vápník a fosfor jsou obsaženy v mateřském mléku v poměru 2:1, využitelnost železa je téměř 50 %. Vitaminy rozpustné ve vodě jsou přítomné v mateřském mléku v potřebném množství za předpokladu, že jsou zastoupené ve výživě kojící matky.

Vegetariánství může být příčinou deficitu vitaminu B12. Z vitaminů rozpustných v tucích obsahuje mateřské mléko dostatek vitaminů A a E. Zastoupení vitaminu K je nedostatečné. Musí být dodávaný kojeným dětem do 6. měsíce věku. Vitamin D je nutné dodávat i kojenému dítěti do konce 1. roku. Mateřské mléko obsahuje ve významném množství nukleotidy, které ovlivňují imunitní systém kojence, růst a vývoj tkání jeho gastrointestinálního traktu, funkci jater a lipidový metabolismus. Mateřské mléko obsahuje také celou řadu hormonálně aktivních substancí. Jedná se o hypotalamo-hypofyzární hormony (např. růstový hormon), hormony štítné žlázy, nadledvinek, příštítných tělísek, pohlavní hormony, růstové faktory. (1, 2, 3, 4, 5, 6)

Postupy edukace a individuální péče

A) Prenatální péče: anamnéza, fyzikální vyšetření a poradenská činnost

Příprava na kojení má začít už v těhotenství. Předpokladem pro úspěšnou laktaci je, aby všechny těhotné ženy měly možnost získat dostatek informací o prospěšnosti kojení. Edukaci je třeba přizpůsobit individuálním potřebám a sociálnímu prostředí, ve kterém těhotná žije. Při prvním kontaktu s těhotnou ženou má porodní asistentka odhadnout její postoje, názory, vědomosti a zkušenosti ve vztahu k výživě novorozence. Anamnéza by měla obsahovat informace o sociálním prostředí, o stravovacích zvyklostech a také o stravovaní ostatních členů rodiny.

Při vyšetření těhotných žen se mají zkontrolovat prsní bradavky a vyhledávat případné anatomické deformace (vpáčené bradavky), které by mohly být překážkou kojení. Tvar bradavek se může podstatně zlepšit jednoduchými cviky v posledních třech měsících těhotenství.

Budoucím matkám je třeba poskytnout kvalitní informace o výživě v těhotenství, omamných látkách, lécích. Výživa v těhotenství ovlivňuje zdravotní stav dítěte a matky a odráží se i na schopnosti kojit. Energetický příjem těhotné ženy má být přizpůsobený stavu výživy a tělesné aktivitě. Průměrný přírůstek hmotnosti v těhotenství je přibližně 12,5 kg. Správná výživa má být pestrá, s dostatečným obsahem bílkovin, vitaminů a ostatních základních živin. Matky je třeba vést k tomu, aby se vyhýbaly alkoholu, nikotinu, nepotřebným lékům a drogám.

B) Péče o matku při porodu a bezprostředně po porodu

Bolestivé kontrakce a porod mohou ovlivnit vztah matky ke kojení. Pro pohodu matky je důležitá schopnost pochopit její pocity, porozumění jejím potřebám, respektování její důstojnosti a intimity. Ke zmírnění nepříjemných kontrakcí přispívá možnost volného pohybu, pohodlná poloha a přítomnost blízké osoby. Dotykový kontakt matky s dítětem ihned po porodu a přiložení k prsu má více předností: pozitivně ovlivňuje vztah matky k dítěti a stimuluje tvorbu mléka. Sací pohyby dítěte podporují také uvolňování oxytocinu.

„Rooming in“ – matka s dítětem Taktilní kontakt a kontakt „z očí do očí“ mezi matkou a jejím dítětem krátce po porodu má pokračovat i posléze. Matka má mít neohraničenou možnost kontaktu se svým dítětem. Tento systém podporuje citový vztah matky k dítěti, umožňuje kojení podle potřeb dítěte a také častý kontakt s otcem dítěte a dalšími členy rodiny.

Výživa a životospráva kojící matky

Potřeba energie je vyšší než v těhotenství zhruba o 600 kcal/den. Energetická hodnota 12 000 kJ (2870 kcal). Redukční diety a hubnutí po dobu kojení nejsou vhodné! Kvalita výživy

1. bílkoviny: zdroje živočišné (maso, mořské ryby, vejce, mléko), zdroje rostlinné (ořechy, semena, luštěniny).2. tuky: olivový olej (výjimečně máslo, vepřové sádlo), polévky bez zápražky, příprava masa vařením, pečením, grilováním (smažení nevhodné!). 3. uhlohydráty (sacharidy, cukry): zdrojem jsou potraviny rostlinného původu (brambory, obilniny, ovoce, zelenina), chléb, pečivo (celozrnné). Vynechat cukrářské sladkosti! 4. vitaminy, minerály, stopové prvky: potřeba vitaminů A, B1, B2, B6, B12, vitamin C, vitamin D. Z minerálních látek je důležité železo, vápník, hořčík, zinek, jód. 5. tekutiny: minimálně 3 l/den po dobu kojení. Vhodné jsou stolní neperlivé vody, ovocné a bylinkové čaje, 100% ovocné šťávy ředěné minerální vodou. Vynechat: nápoje s obsahem cukru, kofeinu, alkoholu, chininu, přírodní (neupravené) mléko. Kojící matka nekouří, nekonzumuje alkohol, neužívá drogy! Léky užívá pouze na doporučení lékaře.

Všeobecné pokyny ve prospěch kojení – technika kojení

* Dítě má mít možnost kojení podle potřeb, ne podle časového rozvrhu. Při takovém systému může využívat všechny „přednosti“ kolostra, které má především imunitní hodnotu.* Časté sání z prsu povzbuzuje tvorbu mléka. Silné sací pohyby stimulují vyplavování prolaktinu a oxytocinu.* Hygiena prsu před kojením (omýt vlažnou vodou před každým kojením).* Správné přiložení dítěte k prsu, jeho přisátí tak, aby ústy uchopilo nejen bradavku, ale co největší část prsního dvorce.

Vhodná poloha dovoluje dítěti volně dýchat a je předpokladem pro to, aby matku kojení nebolelo a nevedlo k tvorbě ragád. Bezprostředně po porodu je vhodná poloha pro kojení vleže, později vsedě. Po císařském řezu může matka kojit vleže, nebo v polosedě s podloženými končetinami. Některé dětí sají 5 minut, jiné potřebují čas i 4krát delší. V prvních týdnech života by dítě mělo být kojené 10 až 15 minut 8 až 12krát v průběhu 24 hodin. Rozhodujícím kritériem dostatečnosti kojení je dobrý celkový stav dítěte. (3, 4, 8, 9, 10)

Uskladnění mateřského mléka

Matka mléko odstříkává čistýma rukama z vodou umytého prsu do vyvařené nádoby, většinou kojenecké lahvičky. Čerstvě odstříkané mléko je možné skladovat v lednici maximálně 24 hodin. Pokud je nutné skladovat mateřské mléko delší dobu, musí se zmrazit při -18 °C. Takto je možné skladovat mateřské mléko 3 měsíce. Rozmrazování by mělo být šetrné a pozvolné – ohřívá se ve vlažné vodě, mikrovlnná trouba se nedoporučuje.

Problémy a překážky kojení

K problémům, které mohou vzniknout při kojení ze strany matky, patří vtáhnuté ploché a krátké bradavky, popraskané a bolestivé bradavky (ragády), bolestivé nalití prsou, retence mléka v mléčné žláze a zánět prsu (mastitida, absces). Kontraindikací kojení může být celkové závažné onemocnění matky (např. selhání srdce, závažné onemocnění ledvin, jater, plic, psychózy a poporodní deprese). Z infekčních onemocnění sem patří BK – pozitivní fáze tuberkulózy.

K problémům, které mohou vzniknout při kojení ze strany dítěte, patří špatné přisátí k prsu, kojení nedonošeného dítěte, které se narodilo po 32. týdnu těhotenství, kojení dítěte s rozštěpem patra, dítě s vrozenou vývojovou vadou srdce. Kontraindikací může být kojení dětí s vrozenými metabolickými poruchami.

Banka mateřského mléka

Má obrovský přínos v možnosti podávání mateřského mléka pro děti s nízkou porodní hmotností, především extrémně nezralým novorozencům a nemocným novorozencům, a to nejen od vlastní matky, ale také od dárkyně s přebytečným množstvím mléka. Vzhledem ke stoupajícímu trendu výskytu alergických onemocnění je vhodné podávat pasterizované mateřské mléko všem novorozencům v prvních dnech po narození do rozvoje laktace matky.

Historie banky mateřského mléka: První mléčná banka byla založena v Německu v roce 1919. Od roku 1921 se využívá pasterizace podle Holdera. Mezinárodní sdružení, která vydávají závazná nařízení pro činnost bank, jsou: The Human Milk Banking Association of North America (založená v roku 1985), United Kingdom Association for Milk Banking – UKAMB.

Indikace podávání mateřského mléka

(The Human Milk Banking Association of North America)

Nutriční – nezralost, malabsorpce, renální selhání, intolerance stravy, vrozené metabolické poruchy, po chirurgických výkonech, popáleniny…

Léčebné * léčba infekčních onemocnění – závažné průjmy, gastroenteritida, ulcerózní kolitida, botulismus, sepse, pneumonie, hemoragická konjuktivitida, * po chirurgických výkonech – omfalokéla, gastroschisis, střevní obstrukce, po kolostomii, * imunodeficientní onemocnění – pacienti pod imunosupresivní léčbou, alergie, IgA deficiencia.

Preventivní – prevence AIDS, NEC, Crohnova choroba, kolitida, alergie na umělou mléčnou výživu. Použití v dospělosti – při cirhóze jater, doplňková výživa ve stáří, preventivně u autoimunitních onemocnění např. lupus, při léčbě AIDS, artritidy, onemocnění oka, popálenin – lokální epidermal growth factor, léčbě ran. V současnosti se pozornost soustřeďuje na proteiny mateřského mléka (především human lactoferrin), které se zkoušejí při léčbě rakoviny, astma a neurologických onemocnění. V USA a Japonsku se využívá recombinant human lactoferrin (rhLF) při léčbě AIDS.

Dárkyní může být: zdravá žena, která nemá vlastní dítě starší než 6. měsíců; nemá alergické onemocnění; nemá žádné chronické či systémové onemocnění; neužívá dlouhodobě žádné léky ani homeopatika; žádné infekční onemocnění nemá ani matka, ani dítě; nesmí kouřit a pít alkoholické nápoje; nesmí užívat omamné látky; nepřekonala infekční žloutenku typu B a C; nedostala za posledních 12 měsíců transfuzi krve; nebyla léčená před rokem 1985 lidským růstovým hormonem; dodržuje správnou životosprávu; nesmí vést promiskuitní život.

Dárkyně musí mít vlastní chladničku s výparníkem nebo mrazničku. Dárkyně nesmí odevzdávat mléko v době akutní infekce a ani po dobu, kdy je léčena antibiotiky. Od ukončení léčby antibiotiky (pro infekci) může mléko odevzdávat až po 2 týdnech. Od ukončení léčby antibiotiky indikovanými pro místní infekci prsu může mléko odevzdávat po 48 hodinách. V době, kdy žena jako dárkyně poskytuje mléko, není ani ona, ani dítě hospitalizovaná ve zdravotnickém zařízení.

Dárkyně musí být poučena o zásadách odstříkávání mateřského mléka v domácím prostředí: ruce umýt mýdlem a vodou, prsy opláchnout vodou, při každém odstříkávání prvních 5 ml mléka vylít, aby nedošlo k bakteriální kontaminaci, upřednostňováno je ruční odsávání před odsávačkou, odstříkávat přímo do sterilní láhve z banky, láhev plnit do výšky 3 cm od jejího hrdla, po odstříkání menšího množství mléka uschovat láhev do mrazničky a doplnit ji při dalším odstříkávání, odstříkané mléko uskladnit v mrazničce v samostatném prostoru odděleně od ostatních potravin.

Vyšetření dárkyně mateřského mléka před zahájením dárcovství: * výtěr z nosu, tonzil a konečníku, který se opakuje každé 3 měsíce, * odběr krve ze žil – vyšetření na syfilis, AIDS a hepatitidu B (RPR, HIV, HBsAg), který se opakuje každé 3 měsíce

Vyšetření mateřského mléka z prvního vzorku nové dárkyně: * mikrobiologické vyšetření nepasterizovaného mléka, které se opakuje každý 1 měsíc, * mikrobiologické vyšetření pasterizovaného mléka, které se opakuje každý 1 měsíc, * fyzikálně-chemické vyšetření – vyšetření bílkovin, sacharidů, tuku, sušiny, kalcia a energetické hodnoty, které se opakuje každý 1 měsíc, * vyšetření polychlorovaných bifenylů, vyšetření tuků – krematokrit, které vyšetřuje banka každý týden, * vyšetření na přítomnost bílkoviny kravského mléka – pomocí antiséra sklíčkovou metodou, vyšetřuje banka podle potřeby – při nápadně velkých množstvích odevzdaného mléka.

Při mikrobiologickém vyšetření nepasterizovaného a pasterizovaného mléka se stanovuje celkový počet mikroorganismů, koliformí bakterie, salmonela, Staphylococcus aureus a koagulázopozitivní stafylokoky, mezofilně anaerobně sporulující mikroby a sulfitredukující klostridie, kvasinky, plísně, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes. Všechna tato vyšetření jsou finančně náročná. Pasterizace mateřského mléka podle HOLDERA trvá 30 minut při teplotě 62,5 oC, zahřívací fáze trvá 20 minut. Po pasterizaci se láhve s mlékem schladí na teplotu + 4 oC pod tekoucí vodou (asi za 20 min). Zmrazené pasterizované mléko se může použít do 1 měsíce. Rozmrazuje se ve vodní koupeli při 37 oC. Rozmražené pasterizované mléko se musí použít do 24 hodin. (7, 8, 12, 13, 14)

Výzkumné šetření

V období únor až červen 2006 jsme uskutečnili průzkum zaměřený na zjišťování významu edukace na kvalitu a délku kojení u matek. Při realizaci průzkumu jsme použili dotazníkovou metodu. Průzkumu se zúčastnilo 70 respondentek ve věku od 23 do 35 let. Zaměřili jsme se na prvorodičky, jejichž děti byly ve věku od 3 do 4 let. Získané údaje jsme vyhodnocovali základními statistickými metodami.

Analýza výsledků průzkumu

1. Vyjádřete svůj postoj ke kojení

Touto otázkou jsme chtěli zjistit, nakolik jsou pravdivé informace o tom, že dnešní matky mají čím dál tím větší tendenci nekojit. Výsledky byly následovní: 74 % respondentek odpovídalo, že kojení je nejideálnější výživa pro dítě do 6 měsíců a je zcela ideální, pokud má matka dostatek mléka a může svoje dítě kojit. 20 % respondentek konstatovalo, že současná nabídka umělé výživy je natolik bohatá, že nevidí důvod, proč kojit tak dlouho. 6 % respondentek vyjádřilo negativní postoj ke kojení z důvodu špatných osobních zkušeností s kojením.

2. Jak dlouho jste kojily své dítě?

Na tuto otázku odpovědělo 50 % respondentek, že kojily 6 měsíců, zpočátku pouze sporadicky. 18 % respondentek kojilo déle než 6 měsíců (z celkového počtu 4 % kojila 2 roky a déle), 32 % respondentek kojilo s problémy měsíc anebo nekojily vůbec.

3. Poznáte výhody kojení, pokud ano, můžete je vyjmenovat?

Většina respondentek (89 %) uváděla podporu imunity, podporu citového vztahu matky a dítěte, uvátaké ekonomické hledisko. 11 % respondentek nedokázalo uvést výhody kojení.

4. Jak hodnotíte edukaci o kojení v průběhu těhotenství?

Vzhledem k prosazování významu edukace kojení pro jeho úspěšnost jsme byli nemile překvapení výsledky. Pouze 15 % respondentek vyjádřilo pozitivní stanovisko k edukaci v období těhotenství. 25 % respondentek konstatovalo, že edukace se uskutečňovala v rovině sebevzdělávání. Ostatních 60 % má pocit, že je sice edukace nevyhnutelná už v prenatálním období, ale ony jako prvorodičky měly pocit, „že to přijde samo“ a že žádná edukace před narozením dítěte není důležitá.

5. Jak hodnotíte edukaci v otázce kojení po dobu pobytu v nemocnici po narození dítěte?

I přesto, že respondentky měly různé zkušenosti s kvalitou edukace podle toho, kde rodily, je možné konstatovat, že v globále byla situace o poznání lepší než v prenatálním období. 65 % respondentek vyzdvihlo především sestry pracující na novorozeneckém oddělení, 35 % respondentek popíralo edukaci v době pobytu v nemocnici.

6. Co jste udělaly pro úspěšnost kojení vy osobně, prostudovaly jste nějakou literaturu?

56 % respondentek uvádělo pomoc nejbližších v podpoře kojení (matka, sestra), uváděly význam literatury (Velká kniha o matce a dítěti, Dítě, Máma a já, Maminka, Betynka), 30 % respondentek vyzdvihlo význam sestry a lékaře v ambulanci pro děti a dorost. 14 % respondentek se k této otázce nevyjádřilo.

7. Znáte hnutí Baby Friendly Hospital Initiative?

Pouze 20 % respondentek se setkalo s tímto hnutím a znalo jeho význam. Ostatní respondentky (80 %) odpovídaly negativně.

8. Jak podle vás znějí doporučení pro zkvalitnění edukace kojení? Zde respondentky uváděly různá doporučení, z nejčastěji uváděných vybíráme: V prenatálním, stejně jako v perinatálním období by si sestry měly najít čas na individuální přístup ke každé ženě (budoucí matce), poskytnout brožurky, doporučit vhodnou literaturu a jiné zdroje (internet), telefonický kontakt na ženy, které se zabývají podporou kojení apod.

Naše doporučení pro praxi

* Zdůrazňovat význam kojení už v období plánovaní těhotenství, * v prenatálním období vést dialog s budoucí matkou o významu kojení, * včasné přiložení matky k prsu hned po porodu, * vypracovat standardy podporující kojení na všech úsecích péče o matku a dítě, * poskytnout informace o dalších možných zdrojích zaměřených na ochranu a podporu kojení, * edukaci vést nenásilnou formou, abychom „přílišnou snahou“ nezpůsobili více škody než užitku, * využít pro podporu kojení pozitivní vliv masmédií.

Literatura k dispozici u autorek.


PhDr. Iveta Ondriová1, MUDr. Anna Sinaiová2 Katedra ošetrovateľstva FZ PU Prešov1 FNsP Prešov2 (iondriova@centrum.sk)

Ohodnoťte tento článek!