Akutní a chronická rána v LDN

Kožní rána je ztráta či porušení kožního krytu v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození či v důsledku patofyziologických poruch nebo jakékoli poškození anatomických nebo fyziologických funkcí tkáně.


SOUHRN: Příspěvek má přiblížit péči o rány v LDN Jaroměř. Jedná se o dvě kazuistiky. První kazuistika popisuje péči o pacienta s akutní ránou, která přešla v chronickou. Jedná se o dehiscenci operační rány. Druhá kazuistika popisuje péči o pacienta s chronickou ránou.
Klíčová slova: akutní rána, chronická rána, LDN, výsledky léčby


Jednoduché kožní rány zasahují do pokožky, škáry a podkožního tuku. Komplikované rány naproti tomu pronikají hlouběji a poškozují důležité nervově-cévní svazky a orgány. Pokud rána proniká do tělní dutiny, označujeme ji jako penetrující, v opačném případě jako nepenetrující.
Rány mohou vznikat působením vnějších, ale i vnitřních příčin nebo jejich kombinací:

* Vnější – řezná, sečná, tržná, kousnutím, bodná, střelná, zhmožděná, popálenina, omrzlina, poleptání, rána z ozáření.

* Vnitřní – cévní vředy dolních končetin (z postižení žil, tepen nebo obou typů cév), neuropatické vředy, proleženiny, rány při nádorových onemocněních, rány při infekčních chorobách (syfilis, tuberkulóza apod.), rána při imunitních poruchách (autoimunitní záněty cév).

Obecně lze příčiny vzniku chronických ran shrnout do tří základních oblastí:
* lokální poruchy výživy kůže,
* lokálního působení tlaku, cévního poškození,
* systémového onemocnění (infekčního, nádorového, krevního apod.).

Ke zhodnocení rány se používá několik základních ukazatelů: příčina vzniku a stáří rány, lokalizace, velikost, okraje, hloubka, vzhled spodiny, množství sekrece, bolestivost, přítomnost infekce, zápach, okolí rány, současná či minulá lokální terapie. Tyto informace mají význam kromě jiného i pro sledování procesu hojení a volbu optimálního způsobu léčby. Na našem pracovišti se používá vnitřní formulář pro hodnocení chronické rány, který obsahuje všechny tyto údaje.

Faktory ovlivňující hojení ran

Faktory, které mohou mít nezávisle na sobě negativní vliv na hojení, je možné rozdělit do dvou základních skupin: Lokální: porucha krevního zásobení, stáří rány, hloubka, velikost, lokalizace a spodina rány, stav okolních tkání (otok, trauma, macerace), působení tlaku, přítomnost infekce, nevhodné šicí materiály a technika šití, pohyb v ráně (aktivní a pasivní), cizí tělesa, teplota a pH.
Celkové: stáří a celkový zdravotní stav (přidružená onemocnění), stav imunitního systému, anemie, ztráta krve, hromadění dusíkatých látek v organismu při poruše funkce ledvin, podvýživa a nedostatek bílkovin, dehydratace, nedostatek vitaminů a minerálních látek (Zn, Cu, Ca, Mn, Fe), vliv léků (kortikosteroidy), imobilita, psychický stav, spánek.

Fáze hojení akutních ran

1. Fáze exsudativní: První fáze začíná již v okamžiku vzniku poranění (tedy řezem skalpelu). Organismus na poranění reaguje odstartováním kaskády krevní srážlivosti. Zátky z krevních destiček a fibrin staví krvácení z drobných cév. Aktivované destičky zároveň uvolňují tkáňové působky (cytokiny) způsobující prvotní stažení cév. Další působení zánětu způsobí naopak rozšíření cév a změnu průchodnosti jejich stěny. Do poraněné tkáně putují imunitní buňky připravené čistit ránu od zbytků tkáně, případných bakterií a cizorodého materiálu.

2. Fáze proliferační: Po několika málo dnech přechází rána v případě nekomplikovaného hojení do další fáze. Působky uvolněné z krevních destiček, bílých krvinek a dalších imunitních buněk stimulují poraněnou tkáň k hojení. V ráně se množí buňky produkující kolagen, který zajišťuje pevnější spojení okrajů rány. Tvoří se nové cévy, zajišťující průtok krve ránou.

3. Fáze diferenciační: Konečná fáze hojení nastupuje přibližně 7. až 8. den. Povrch rány zarůstá kůží (epitelizuje) a vyvíjí se jizva. Postupná přestavba a dozrávání jizvy probíhají ještě po dobu dalších 12 až 18 měsíců. Při správném přiblížení okrajů rány a nekomplikovaném hojení probíhá exsudativní i proliferační fáze nepozorovaně.

Základní zásady při ošetřování akutních ran:
* vyšetření rány s ohledem na způsob jejího vzniku, její lokalizaci, trvání, stav, s ohledem na možná průvodní zranění a s přihlédnutím k celkovému stavu organismu, hlubší rány vyžadují vždy chirurgickou revizi a ošetření,
* odstranění nekrotické tkáně, eliminace osídlení rány choroboplodnými zárodky,
* uzavření rány primárním nebo sekundárním stehem.

Fáze hojení chronických ran

V případě chronických ran probíhá hojení odlišně. Rány se zacelují výstavbou nové tkáně. Doba jejich hojení je dlouhá a ovlivněná rozsahem poškozené tkáně.
1. Fáze čištění: V první fázi hojení je třeba zajistit odloučení poškozených a odumřelých tkání v ráně. Léčba směřuje k podpoře samočisticích procesů v ráně v kombinaci s chirurgickým ošetřováním.
2. Fáze granulace: Po vyčištění rány jsou vytvořeny podmínky pro růst a dělení nových buněk. Vzniká tzv. granulační tkáň. 3. Fáze epitelizace: V konečné fázi hojení rány dochází k dělení a pohybu kožních buněk. Z okrajů rány (nebo do defektu uměle aplikovaných ostrůvků kůže) přerůstá epitel a pokrývá granulační tkáň novotvořenou kůží.

Základní zásady při ošetřování chronických ran:
* zlepšení prokrvení poškozených tkání,
* sanace spodiny rány,
* podpora granulací,
* uzavření rány – epitelizace.

Léčba chronických ran

Léčba chronické rány se neomezuje pouze na vlastní defekt, ale vyžaduje komplexní přístup. Je třeba pečovat o celého člověka (holistický přístup), zaujmout profesionální přístup k hojení, respektovat fázi hojení rány, zajistit vlhké hojení rány, dbát na udržení/dosažení nejvyšší možné kvality života ošetřovaného, a to ve všech složkách, zvolit ekonomicky efektivní léčbu. Při převazech ran je nezbytné dodržovat zásady asepse, nepoškodit granulační či epitelizační tkáň, volit terapeutické obvazy podle stadia rány, obvazy pečlivě fixovat, ošetřování a léčbu dokumentovat. Ke zlepšení mikrocirkulace se v poslední době v rámci komplexní léčby o chronickou ránu stále více používá podpůrná léčba léky systémové enzymoterapie (Wobenzym). Při redukci chronických otoků se uplatňuje i jejich příznivý vliv na lymfatickou cirkulaci. Pokud jsou tyto přípravky podávány současně s ATB, mohou zlepšit jejich průnik do tkání (efekt vehikula).

Kazuistika 1

Muž, V. S., narozen 1947, přechod akutní rány v chronickou. Pacientovi byla 13. 4. 2010 provedena amputace PDK v Lisfrancově kloubu (articulatio tarsometatarsalis – TMT) a následně 28. 4. 2010 nekrektomie pahýlu v celkové anestezii. Na naše oddělení byl přijat 10. 5. 2010 z chirurgického oddělení ON Náchod.

Základní diagnózy při přijetí: celková ateroskleróza, ICHDK po opakovaných rekonstrukčních operacích, stp. arterio-bifemorálním bypassu, stp. amputaci LDK pod kolenem pro gangrénu 1995, digitální subtrakční angiografie oblouku karotid – obliterace arteria carotis interna vpravo, ICHS, DM 2. typu na dietě, PAD, arteriální hypertenze – kompenzovaná.

Zhodnocení pacienta při přijetí: TK 120/80 mmHg, P 88´, TT 36,7 °C, D 18´. Pacient sedící (v průběhu hospitalizace nácvik na invalidní vozík a chůze pomocí podpažních berlí), orientován, hlava a krk – normální nález, dýchání čisté, bez dušnosti, břicho palpačně nebolestivé. Na LDK 1 defekt v jizvě 0,5 cm, 1 defekt pod kolenem průměr 0,5 cm. Na patě PDK granulující defekt 4 x 2 cm (obr. 1).

Obr. 1

PDK dehiscence operační rány (pahýl), povleklý, místy granulace, velikost 10 x 6 x 3 cm (obr. 2). KO mírně snížené hodnoty, biochemie v normě, CB 55,5. Bolestivost pahýlu podle vizuální analogové škály (VAS) 5, během hospitalizace max. 3. Medikace: Tralgit 50 mg 1 amp. s. c. 2krát denně, od 9. 6. Novalgin 1 tbl. 2krát denně, později podle potřeby pacienta. Clexan 0,6 ml s. c., později Trombex 75 mg p. o. Protifar 1 odměrka denně. Podle doporučení z chirurgie naplánovány převazy defektů 2–3krát denně převaz, sprchovat, toaleta Dermacynem.

Obr. 2

Péče o pahýl: Na našem oddělení jsme prováděli převazy pahýlu od příjmu denně: nejprve jsme aplikovali obklad s Dermacynem na 20 min., pak následovala toaleta Dermacynem. Na bezprostřední okolí jsme aplikovali Menalind krém, do defektu Iruxol ung. (od 10. do 11. 5.), od 12. 5. Askina Calgitrol Ag. Na ránu jsme aplikovali sekundární krytí, tj. sterilní mulové čtverce, fixa-crep, omnifilm.
1. 6. byla velikost defektu 8 x 4 cm, výrazný ústup povlaků, granulace (obr. 3). Do bezprostředního okolí jsme aplikovali borovou vazelínu, na širší okolí Excipial U Lipolito. Defekt jsme ošetřovali stejně jako v předchozích dnech.

Obr. 3

17. 6. měl defekt velikost 6,5 x 2 cm (obr. 4). Postup při obkladu rány a toaletě jsme neměnili. Na defekt jsme začali aplikovat Flamigel a Atrauman, do okolí borovou vazelínu.

Obr. 4

Péče o defekt na pravé patě: Denně jsme aplikovali obklad s Dermacynem na 20 min., na okolí Menalind krém, později borovou vazelínu, na širší okolí Excipial U Lipolito, do defektu Flamigel.
27. 5. byla velikost defektu 5 x 1,5 cm, granulace (obr. 5).

Obr. 5

Od 7. 6. jsme patu promazávali borovou vazelínou. 17. 6. již byl defekt zhojen, plochu jsme promazávali borovou vazelínou.
16. 7. byl pacient propuštěn na vlastní žádost do domácího ošetřování. Stav defektů při propuštění dokumentuje obrázek 6.

Obr. 6

Kazuistika 2

Muž, V. M., narozen 1935, chronická rána. Pacient přijat na naše oddělení dne 2. 7. 2010 z interního oddělení ON Náchod pro progresi onemocnění.

Základní diagnózy při přijetí: chronická renální insuficience na podkladě chronické tubulointersticiální nefritidy, cystické poškození ledvin, diabetická nefropatie a nefroskleróza, metabolická acidóza, stp. operaci levé ledviny pro litiázu, DM 2. typu na dietě, chronická venózní insuficience DKK – ulcus cruris, ICHS, aortální stenóza, fluidothorax více vpravo – punkce před přijetím 12. 6., poté 15. 7., 19. 8. (hodnoty k druhému a třetímu datu byly 1500 ml, 1000 ml).

Zhodnocení pacienta sestrou při přijetí: TK 120/80 mmHg, P 70´, TT 36,5 °C, D 16´.

Laboratorní hodnoty: KO v normě, biochemie – urea, kreatinin, TSH zvýšené, CB 61,8.
Pacient ležící, posadí se na lůžku s nohama dolů, přesun na židli s dopomocí (pohyblivost se v průběhu hospitalizace postupně zhoršovala). Hlava a krk normální nález, dýchání vpravo při bázi oslabené, břicho palpačně nebolestivé, LHK – fistule, bolesti neguje.

DKK defekty povleklé: L vnější kotník průměr 4 cm, P vnější kotník průměr 6 cm, P pata průměr 4 cm, II. prst PDK průměr 1,5 cm. Převazy jsme prováděli denně, podle potřeby podáván O2 2 l/min, hemodialýza 3krát týdně (po, čt, so), cvičení na lůžku.

Péče o pravý a levý vnější kotník: Při příjmu byly defekty povleklé (nefoceno). Na našem oddělení jsme prováděli převazy denně, prováděli jsme toaletu Dermacynem, do defektu jsme aplikovali Flaminal, kryli sterilním mulovým čtvercem a končetiny bandážovali.

19. 7. – přetrvávající povlaky (nefoceno), proto jsme změnili léčbu: defekty jsme převazovali obden, přiložili obklady s Dermacynem na 20 min. a poté provedli důkladnou toaletu. Na okolí defektů jsme aplikovali Menalind krém, na širší okolí borovou vazelínu, do defektu Askina Calgitrol Ag zvlhčen Dermacynem. Jako sekundární krytí jsme použili sterilní mulové čtverce, fixa-crep, omnifilm a končetiny bandážovali. Další vývoj stavu levého vnějšího kotníku je zdokumentován na obrázcích 7 a 8, pravého vnějšího kotníku na obrázcích 9 a 10. Defekty postupně granulovaly a epitelizovaly.

Obr. 7

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

Péče o defekt na patě PDK: Při převazování paty jsme postupovali stejně jako u kotníků. Dne 6. 8. byla provedena nekrektomie a na ránu jsme začali aplikovat Askina Calgitrol Ag a Flaminal. Defekt se čistil a z okrajů stahoval (obr. 11–13).

Obr. 11

Obr. 12

Obr. 13

Bohužel i přes úspěšné hojení defektů došlo k zhoršení celkového zdravotního stavu pacienta a 29. 8. 2010 zemřel.


Tabulka: Dělení ran


O autorovi: Bc. Radka Drahošová, LDN Jaroměř, Oblastní nemocnice Náchod, a. s. (drahosova.radka@nemocnicenachod.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!