Akutní intoxikace

Souhrn Obsahem sdělení je seznámení s postupy lékařské péče při akutní otravě na oddělení ARIP Šumperské nemocnice. Zabývá se také rozčleněním jednotlivých typů otrav a jejich projevy. Vyjmenována jsou také nejběžněji používaná antidota. Klíčová slova: akutní intoxikace, toxikologie, toxin, antidotum

SUMMARY The article describes the steps of medical treatment of acute poisoning at the department of ARIP of Sumperska nemocnice. The author provides classification of various types of poisoning and their clinical signs. He also mentions the most commonly used antidotes.
Key words: acute poisoning, toxicology, toxin, antidote

Akutní intoxikace je závažná porucha zdraví, která může pacienta ohrozit na životě a většinu pacientů je třeba hospitalizovat. Nejdůležitější zásadou je, čím dříve bude zahájena intenzivní léčba, tím větší je naděje na úspěch.

Průběh otravy nelze vždy dostatečně předvídat, užitá noxa působí přímo i prostřednictvím svých metabolitů v závislosti na dávce, kombinaci, ve které byla požita, na oběhu, distribučním prostoru, hydrataci, teplotě, v závislosti na svých fyzikálně-chemických vlastnostech a její eliminace může být snížena různými vlivy. Prognózu určuje velikost dávky a doba, která uplynula od požití.


Volně prodejné léky na detoxikaci organismu


Dělení akutních intoxikací

Sebevražedné: Jsou většinou demonstračního charakteru, intoxikace typu „co dům dal“ (co se doma nachází aktuálně za léky). Většinou se nejedná o malé děti, ale o adolescenty a dospělé. Protože bývají především demonstračního charakteru, nebývají tak závažné (benzodiazepiny, nesteroidní antiflogistika…).

Náhodné: Týkají se především malých dětí. Intoxikace typu „co jsem ukradl a přelil do láhve od minerálky“ (nemrznoucí směsi do automobilů, ředidla, louhy, chemikálie). Děti mohou požít i léky nebo různé čisticí prostředky, ke kterým se dostanou – Krtek (agresivní žíravina s velkým obsahem hydroxidu sodného – má pěkný barevný obal s krtečkem na etiketě!). Nejzávažnější na těchto intoxikacích je to, že se jim dá v drtivé většině případů zabránit, jedná se o nezodpovědnost dospělých.

Úmyslné:

* sám sebe – intoxikace typu „nasadit růžové brýle“ (přivést se do příjemného stavu alkohol, drogy, toluen…),
* někoho jiného – trestné činy.

Specifika vyšetření pacienta s podezřením na intoxikaci

Anamnéza: Anamnestická data je potřeba brát s velkou rezervou, validita je velmi sporná. Informace získáváme z obalů od léků, údajů od pacienta a od příbuzných.
Klinické vyšetření: vitální funkce (vědomí, dech, oběh, EKG, tělesná teplota), poranění (hlavně vyloučit kraniocerebrální poranění), vpichy (narkomani), otlaky – poziční trauma! (lidé žijící sami, riziko crush syndromu s následným renálním selháním).

Běžná laboratorní vyšetření:

* ABR – acidóza (projeví se klinicky Kussmaulovým dýcháním), možná intoxikace metanolem, ethylenglykolem, biguanidy,
* glykemie – hypoglykemie u intoxikací perorálními antidiabetiky, inzulinem,
* koagulace – prodloužení INR u intoxikace warfarinem, aPTT u intoxikace heparinem,
* ionty – hypokalemie u intoxikací diuretiky (anorektičky – vlivem nadměrného užívání diuretik ke snížení hmotnosti může dojít k extrémní hypokalemii, která vede k asystolii),
* jaterní a ledvinné funkce – hlavně kvůli vstupním hodnotám a sledování dynamiky,
* orientační toxikologický screening (alkohol, kanabinoidy, opiáty, benzodiazepiny, psychostimulancia…).

Toxikologické vyšetření: Může být buď statim (výsledek zásadním způsobem ovlivní další terapeutický postup), nebo odkladné (z forenzních důvodů). Minimální množství žaludečního obsahu k vyšetření je 50 ml, krve 15 až 20 ml, moči 50 ml, dále zbytky jídla, tablety…
Paraklinická a konziliární vyšetření:
* CT mozku při podezření na kraniotrauma,
* rtg srdce a plic u inhalační intoxikace či aspirace,
* další vyšetření podle aktuální situace,
* neurologické vyšetření v průběhu hospitalizace u některých typů otrav,
* psychiatrické konzilium před propuštěním, pokud byl pokus sebevražedný.

Indikace k přijetí na lůžko intenzivní péče

* chybí reakce na slovní podněty,
* nutnost zajistit dechové cesty,
* křeče, * PaCO2 > 6 kPa, PaO2 < 8 kPa,
* jiný než sinusový rytmus,
* sinusová tachykardie > 110/min u TCA (tricyklická antidepresiva),
* AV blok II. a III. stupně,
* QRS > 0,12 s > 0,1 s u TCA),
* systolický TK < 90 torrů i při běžném doplnění objemu,
* jedním z důvodů přijetí na oddělení intenzivní péče je také to, že pacienti jsou pod neustálým dohledem.

Všeobecné postupy při intoxikaci

Podpůrná terapie spočívá v zajištění dýchacích cest, eventuálně intubaci, doplnění intravaskulární tekutiny, stabilizaci oběhu, korekci vnitřního prostředí a léčbě křečí.
Zabránění dalšímu vstřebávání:

* Výplach žaludku se provádí do 4 až 6 hodin od požití (až do 24 hod SR tbl. – tablety s postupným uvolňováním), 5 až 10 l vlažné mírně osolené vody (zhruba 1 polévková lžíce na 1 l vody), porce po asi 200 ml. Výplach žaludku je kontraindikován, pokud pacient nemá zachované obranné reflexy, požil těkavé látky, kyseliny nebo zásady.
* Inaktivace jedu v žaludku podáním adsorpčního uhlí 1 g/kg. Někteří autoři doporučují 4 hodiny opakovat u intoxikací theofyllinem, karbamazepinem, salicyláty, fenobarbitalem.
* Zrychlení pasáže GIT podáním projímadla, prokinetik, klyzmatu (např. u intoxikace rulíkem zlomocným – halucinace několik dní, zpomalení peristaltiky, toxická látka se při průchodu GIT stále vstřebává. Po vyprázdnění objemu střev se stav rychle upravuje).
* Vyvolání zvracení.

Urychlení eliminace dopomůže forsírovaná diuréza, hemodialýza (methanol, ethylenglykol, salicyláty, barbituráty, lithium), hemoperfuze (theofyllin, fenobarbital, karbamazepin, meprobamat, Amanita phalloides).

Nejčastější typy intoxikací

Ethanol (C2H5OH): Klinický obraz je dobře známý každému. Jako antidotum lze někdy použít naloxon, vyváže účinek na mí receptorech (proto je při opilosti euforie). Nevýhodou podání je to, že z pacienta, který spí a je klidný, se rázem stane probuzený a agresivní jedinec, proto podání naloxonu nedoporučuji. Rizikem při intoxikaci alkoholem je aspirace žaludečního obsahu při ochabnutých obranných reflexech. Nejtěžší průběh mají intoxikace u mladých „experimentálních pijáků“ (vsadí se, kdo vypije více na ex). Zatímco již ostřílení opilci vcelku dobře znají účinek alkoholu na svůj organismus a intoxikaci si většinou řídí, u nezkušeného jedince může i relativně malá dávka alkoholu skončit letálně. U těžkých stupňů intoxikace je indikována intubace a UPV z důvodu zabránění aspirace.

Benzodiazepiny: Klinicky se projeví různým stupněm poruchy vědomí – většinou tlumící účinek. Výjimečně může podání benzodiazepinů (hlavně u starších lidí) vyvolat paradoxní reakci s agresivitou, zmateností, amnézií. Většinou se tito pacienti „nechají vyspat“, v těžkých případech je nutná intubace a UPV. Můžeme použít specifické antidotum flumazenil (Anexate titračně po 0,1 mg do dávky 1 mg – poločas 54 minut). Nevýhodou je opět agresivita, zmatenost a amnézie, takže klidný spící pacient se rázem změní. Smysl podání flumazenilu je spíše diferenciálně diagnostický (pokud se po aplikaci pacient probudí, byla příčinou bezvědomí intoxikace benzodiazepiny).

Nesteroidní antiflogistika (NSAID): Většinou jde o ibuprofen nebo preparáty s acetylsalycilovou kyselinou. Průběh bývá většinou příznivý. Intoxikace s velmi těžkým průběhem je intoxikace paracetamolem (je zmíněna níže).

Závažné intoxikace

Opiáty: Způsobují poruchu vědomí, útlum dýchání, miózu, nekardiogenní edém plic (heroin), může dojít k pozičnímu traumatu (rhabdomyolýza, crush syndrom). Terapie spočívá v intubaci, UPV, sedaci u intoxikací s výrazným útlumem dechového centra. Podává se antidotum naloxon (poločas 15 až 30 minut, dávka 0,1 až 0,4 mg nebo kontinuálně 0,4 až 0,8 mg/h). Nežádoucí účinky antidota jsou abstinenční syndrom, plicní edém, komorová fibrilace, hypertenze. Myslím, že rozumnější je pacienta napojit na ventilátor a tlumit jej, vyhneme se abstinenčním příznakům spojeným s agresivitou.

Kokain: Způsobuje zvýšenou periferní aktivitu sympatiku – tachykardii, hypertenzi, arytmii, vazokonstrikci a hypertermii. Při předávkování kokainem je kontraindikováno podávání CAVE betablokátorů – betablokátory nás můžou napadnout jako lék první volby při hypertenzi a tachykardii), přetrvává zde ale alfa sympatická aktivita, která zhoršuje vazokonstrikci, hypertenzi a může vést k srdečnímu selhání. Řešením by bylo podání kombinovaného alfa a betablokátoru – třeba labetalol (přípravek Trandate), nebo antihypertenziva a antiarytmika z jiných skupin.

Methanol, ethylenglykol: Intoxikace mívá závažný a často letální průběh, nejprve se intoxikace methanolem projevuje jako klasická intoxikace ethanolem – centrální účinky s odstupem 12 až 36 hod. (nauzea, zvracení, vertigo, bolesti břicha). Při metabolické acidóze je klinicky jasné Kussmaulovo dýchání (pokud zjistíme extrémní metabolickou acidózu, měli bychom o intoxikaci těmito látkami uvažovat). Methanol se metabolizuje na formaldehyd a následně na kyselinu mravenčí (tato je toxická pro organismus). Tato intoxikace má příjemné antidotum – ethanol -udržujeme hladinu ethanolu kolem 1 , jaterní alkoholdehydrogenázy přednostně metabolizují ethanol (mají k němu větší afinitu) a methanol se nezměněný vyloučí. U této intoxikace je důležitá korekce metabolické acidózy, je také možná časná hemodialýza. Pokud se na intoxikaci methanolem nebo ethylenglykolem myslí, bývají výsledky dobré.

PA D, inzulin: Po předávkování může protrahovaná hypoglykemie vést k poruše vědomí. Terapeuticky se podává glukóza, glukagon. V případě laktátové acidózy způsobené biguanidy (metformin) korigujeme pH bikarbonátem. Eventuálně využíváme eliminační metody, které vedou k rychlejší korekci vnitřního prostředí.

Tricyklická antidepresiva: Dnes se již tak často nepoužívají, v terapii jsou nahrazována antidepresivy III. generace SSRI (blokátory zpětného vychytávání serotoninu). Ovlivňují CNS (mohou způsobit podráždění i útlum) a mají anticholinergní účinky (křeče, mydriáza, hyperreflexie, hypertermie). Dále ovlivňují kardiovaskulární systém (tachykardie, terminálně refrakterní hypotenze, prodloužení QT, QRS, komorové arytmie) a způsobují zpomalené vyprazdňování žaludku. U intoxikace je důležitá monitorace EKG 48 až 72 hod., UPV a sedace (v případě křečí, poruchy vědomí, závažných arytmií).

Oxid uhelnatý: Afinita CO k hemoglobinu je 240krát vyšší než O2. Pokud je koncentrace COHb pod 10 % (běžně u kuřáků), nejsou patrny známky intoxikace, pokud je COHb nad 60 %, objevuje se kóma a hrozí nebezpečí srdeční zástavy. Základem léčby je kyslíková terapie, eventuálně hyperbarická komora, je-li dostupná, podstatou je, aby se vyvázalo CO z hemoglobinu a uvolnila se vazební kapacita pro O2.

Digoxin: Má velmi úzké terapeutické rozmezí. Předávkování způsobuje bradyarytmie. Při komorových arytmiích podáváme fenytoin 250 až 500 mg/kg 50 mg/min. Podání digitalis-antidot BM (fragmenty ovčího původu) je indikováno při:

* život ohrožujících arytmiích,
* hladině digoxinu nad 10
*g/l,
* zvyšující se nekontrolovatelné hladině kalia.

Paracetamol: Může způsobit závažnou intoxikaci. Je volně prodejný, různé preparáty proti nachlazení a chřipce obsahují běžně 1 g paracetamolu v 1 dávce. Předávkování může vést k fulminantnímu jaternímu selhání, hepatotoxická dávka se uvádí 60 až 125 mg/kg hmotnosti. Terapeuticky podáváme N-acetylcystein v 5% G do 8 hodin od požití, a to v případě, pokud pacient požil více než 7 g paracetamolu. Podáváme 150 mg/kg ve 200 ml 5% G po dobu 15 minut, následuje 50 mg/kg v 500 ml 5% G v průběhu 4 hodin, následuje 100 mg/kg v 1000 ml 5% G v průběhu 16 hodin – celkem tedy za 20 hodin a 15 minut 300 mg/kg.
Pokud je podezření na intoxikaci paracetamolem, je lepší nasadit terapii N-acetylcysteinem, je menším zlem zbytečné podání než nepodání! Další variantou je hemodialýza.

Houby, muchomůrka zelená, červená, tygrovaná: Intoxikace se projevuje zvracením, bolestmi břicha, průjmem s latencí 6 až 18 hodin (výjimečně až 48 hod.). Známky jaterní nekrózy se objevují přibližně za 36 hodin. Terapie spočívá v hemodialýze, hemoperfuzi, hemofiltraci.

Hadí a hmyzí jedy: První pomocí je tlaková bandáž na postiženou oblast. U protijedů organické povahy je velké riziko anafylaktických reakcí, podání antidota může mít horší následky než intoxikace samotná. Terapeuticky tedy použijeme spíše kortikoidy, antihistaminika a symptomatickou léčbu. Některé jedy vyvolávají poruchu hemokoagulace, proto je nutné opakovaně koagulaci kontrolovat, eventuálně léčit krevními deriváty.

Závěr

Toxikologická problematika je velmi rozmanitá, v případě potřeby je k dispozici Ústřední toxikologická laboratoř Praha, telefonní číslo 224 919 293 po 24 hodin denně, zde jsou k dispozici nejaktuálnější informace v průběhu několika minut.


O autorovi: MUDr. Josef Čikl primář oddělení ARIP, Šumperská nemocnice a. s. (cikl@nemspk.cz)

Akutní intoxikace
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů