Akutní intoxikace návykovou látkou

Obsahem článku je kazuistika pacienta přijatého na ARIP oddělení s akutní intoxikací návykovou látkou. Autorka popisuje postup péče od zjištění otravy u pacienta přes RZP, centrální příjem až po hospitalizaci na oddělení ARIP. Klíčová slova: intoxikace, vitální funkce, bezvědomí

SUMMARY The article presents a case study of a patient hospitalized at ARIP with acute intoxication. The author describes the care of the patient from the diagnosis, transfer to hospital and admission to ARIP. Key words: intoxication, vital signs, unconsciousness

Akutní intoxikace

Akutní intoxikace návykovou látkou ohrožuje pacienta na životě. Největším nebezpečím je podcenění závažnosti stavu ve smyslu ohrožení vitálních funkcí.

Na oddělení ARIP Šumperské nemocnice byl 14. července 2009 ve 13.25 hodin přijat čtyřicetiletý muž s diagnózou: stp. úspěšné KPR, intoxikace neznámou látkou, DM na inzulinu, hypertenze. Pacient byl přivezen RZP, podle záznamů RZP muž ráno požil několik tablet na podporu sexuální aktivity, které měl doma od kamaráda. Poté byl malátný a šel spát. Před polednem ho manželka nemohla probudit, myslela si, že má hypoglykemii a nalila mu do úst sladkou limonádu. Pacient dýchal lapavě a nepravidelně, proto manželka zavolala RZP.

Po příjezdu RZP byla u pacienta zjištěna asystolie, zahájena KPR a po 11 minutách se podařilo obnovit srdeční akci, RZP provedla intubaci dýchacích cest. Na místě bylo zajištěno asi 20 tablet neznámého původu. Na urgentním příjmu převzal pacienta ve stabilizovaném stavu lékař ARIP. Na oddělení ARIP jsme zahájili monitoraci vitálních funkcí, napojili pacienta na UPV, provedli odběry krve a moči na toxikologické, biochemické a hematologické vyšetření, zavedli CŽK, arteriální katétr, močový katétr, NGS a provedli rtg srdce a plic, při kterém bylo potvrzeno správné zavedení CŽK a možná aspirace tekutiny do plic.

Oddělení ARIP Šumperské nemocnice

Průběh hospitalizace

1. den: Pacient byl v bezvědomí, Glasgow coma scale 3 body, zornice izokorické, reagující na světlo, obleněně. Režim UPV jsme nastavili SIMV a nasadili kontinuální analgosedaci. Z důvodu hypotenze jsme aplikovali vazoaktivní podporu – Noradrenalin i. v. kontinuálně. Pacient měl mírnou tachykardii, byl febrilní, CŽT + 17 cm Hg, diuréza 100 ml/h, SaO2 93 až 95 %. NGS odvedla 400 ml hnědého žaludečního obsahu.

2. den: Pacient analgosedován, Ramsay skóre 6 (hluboké kóma – žádná reakce na bolestivé podněty), zornice izokorické, reagují na světlo. UPV v režimu SIMV, byla přítomna spontánní dechová aktivita, z endotracheální kanyly jsme odsávali hnědavé zapáchající sputum, lékař naordinoval inhalace mukolytik. Vzhledem k úpravě tlaku (normotenze) jsme vysadili vazoaktivní podporu. Přetrvávala mírná tachykardie, febrilie, CŽT + 15 cm Hg, diuréza 100 až 200 ml/h, SaO2 95 až 98 %. NGS byla bez odpadu, proto jsme zahájili podávání enterální výživy podle tolerance (Diason).
Začali jsme podávat kontinuálně inzulin – Humulin R i. v. Odebrali jsme krev na hemokulturu, zajistili CT mozku (nález normální) a rtg srdce a plic (infiltrace vlevo, susp. tekutina vlevo). Byla zahájena ATB léčba – Unasyn 1,5 g 3krát denně i. v. Také byl k dispozici výsledek toxikologického vyšetření, který prokázal masivní množství heroinu a kokainu v moči. Glykemický profil jsme kontrolovali 4krát denně a dále jsme provedli ABR, odběry krve do biochemické a hematologické laboratoře, odběr moči a sputa na mikrobiologické vyšetření.

3. až 5. den: Pacient byl stále v bezvědomí, reagoval pouze na tracheální odsávání. Začali jsme snižovat dávky analgosedace, a protože přetrvávala spontánní dechová aktivita, snažili jsme se o převedení na režim CPAP, který však byl neúspěšný, došlo k poklesu saturace a bylo nutné pacienta reintubovat a odsát. Bronchoskopické vyšetření prokázalo akutní tracheobronchitidu. Podle mikrobiologického vyšetření byla doplněna léčba o Gentamicin 240 mg 1krát denně i. v. Pokračovali jsme s inhalacemi mukolytik, vitální funkce byly stabilní, diuréza dostatečná. Objevily se však tonicko-klonické křeče celého těla, pacient skousával endotracheální kanylu, proto jsme opět zvýšili analgosedace a aplikovali Rivotril i. v. Stravu do NGS toleroval v plné dávce 300 ml Diasonu a 50 ml čaje.

Akutní intoxikace

6. až 9. den: Přetrvávalo bezvědomí, podávali jsme analgosedaci. Režim UPV byl nastaven SIMV, z endotracheální kanyly jsme odsávali malé množství bělavého sputa, nadále inhalace mukolytik. Lékaři provedli tracheotomie pro usnadnění péče o dýchací cesty a dutinu ústní. Fyziologické funkce byly stabilní, diuréza dostatečná, CŽT + 11 cm Hg. Enterální výživu jsme doplnili o parenterální. Pacient byl bez křečí, prováděli jsme kontroly ABR, glykemického profilu a ostatních laboratorních hodnot.

10. až 15. den: Stav pacientova vědomí byl stále stejný, podávali jsme analgosedaci, režim UPV nastaven SIMV, podávali jsme inhalace mukolytik. Objevil se hematom kolem tracheostomické kanyly (TSK), proto lékař extrahoval dolní steh, provedl evakuaci hematomu a drenáž. Z TSK jsme odsávali krvavé sputum, obturační balonek TSK bylo nutné nafouknut velkým objemem, protože při menším objemu profukoval, nakonec jsme vyměnili TSK za větší. Ačkoli došlo k poklesu TK, nenasadili jsme vzhledem k posthypoxickému poškození mozku vazoaktivní podporu. Pacient byl subfebrilní, bez křečí, diuréza dostatečná, parenterální výživa ukončena, ponechali jsme pouze výživu enterální, kterou pacient toleroval.

Tabulka: Antidota

16. až 18. den: Pacient byl v hlubokém bezvědomí, z ventilačního režimu SIMV byl převeden na CPAP, postupně jsme snižovali ventilační t lakovou podporu. Pacienta bylo možné odpojit od UPV, spontánně ventiloval přes Ayerovo T. Z TSK jsme odsávali zapáchající hnědavé sputum. Podle výsledků mikrobiologického vyšetření lékař změnil ATB léčbu na Amikin 500 mg 2krát denně i. v. Pacient měl tachykardii, hypotenzi a febrilie. Diuréza byla dostatečná, přestal však tolerovat enterální stravu. Udělali jsme kontrolní odběry moči a sputa na mikrobiologické vyšetření a krev na kultivaci. Také jsme odstranili CŽK a jeho konec zaslali na mikrobiologické vyšetření (pro podezření na katétrovou sepsi).

19. den: V 7.25 hodin došlo u pacienta k náhlé asystolii. Vzhledem k nezvratnému posthypoxickému poškození mozku neresuscitován, lékař konstatoval exitus letalis.


O autorovi: Martina Souralová, vedoucí sestra oddělení ARIP, Šumperská nemocnice a. s. (souralova@nemspk.cz)

Ohodnoťte tento článek!