Akutní normovolemická hemodiluce u urologických operací

Princip akutní normovolemické hemodiluce (ANH) spočívá v odebrání krve pacientovi krátce před předpokládanou krevní ztrátou přímo na operačním sále a její objemové náhradě krystaloidními a koloidními roztoky. Tím se sníží hematokrit a sníží se i peroperační ztráty erytrocytů.

Po krevní ztrátě, která nastane během operace, se odebraná krev pacientovi vrátí zpět. Díky této metodě se sníží rizika vyplývající z použití cizí krve, zlepší se perfuze tkání, mikrocirkulace a hemodynamika. V neposlední řadě lze vyzvednout snížení nákladů na krevní péči a na řešení komplikací vyplývajících z podání krevních derivátů (infekce, inkompatibilita, alergické reakce, akutní poškození plic, imunosuprese).

Možnosti snížení četnosti podání homologní krve

Hrazení perioperačních krevních ztrát homologní krví je velmi nákladné, cena jedné transfuzní jednotky se pohybuje v řádech tisíců korun.

V neposlední řadě také představuje pro pacienta nezanedbatelné riziko, proto se hledají jiné možnosti hrazení krevních ztrát nebo metody zaměřené na jejich minimalizaci.

Předoperačně

* odebrání autotransfuzí v krevní bance* akutní normovolemická hemodiluce

Peroperačně

* rekuperace krve (cell saver)

Pooperačně

* rekuperace krve z drénů* „umělá krev“ – ve vývoji

Postup při odběru

Provádění ANH má smysl u větších operačních výkonů zatížených krevní ztrátou 1000 ml a více. Počet odebraných jednotek závisí na předoperační hodnotě hemoglobinu (nesmí být nižší než 120 g/l) a hematokritu – odběrem 500 ml krve a následnou substitucí se sníží Htk přibližně o 4 %. Po odběru by hodnota Htk neměla poklesnout pod 25 %. ANH nelze provádět u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, neléčenou hypertenzí, jaterní cirhózou, koagulačními abnormalitami nebo u septických pacientů.

K vlastnímu odběru potřebujeme hemodiluční vak s konzervačním roztokem CPDA, trojcestný kohout a váhy nebo mincíř. Je nezbytné znát aktuální laboratorní hodnoty krevního obrazu. U velkých výkonů, které potřebují invazivní monitoraci tlaku nebo přístup do centrálního žilního řečiště, zajistíme příslušné vstupy (arteriální kanylu, centrální žilní katétr). Před uvedením pacienta do celkové anestezie ho zajistíme standardní monitorací vitálních funkcí (EKG, POX, NIBP, teplotní čidlo). Po úvodu do CA zakanylujeme druhou periferní žílu s dostatečným průtokem flexilou o průměru min. 16 G. Na našem pracovišti kanylujeme nejčastěji v. jugularis externa, ale odběr lze samozřejmě provést i z jiného žilního přístupu. Na tuto kanylu pomocí trojcestného kohoutu napojíme odběrový vak a měříme množství odebrané krve. Současně druhým žilním vstupem doplňujeme objem krve pacienta náhradními roztoky. Odebereme 1-3 vaky v závislosti na hodnotě hematokritu. Odebrané vaky důsledně popisujeme tak, aby bylo zřejmé jejich pořadí.

Uchovávání odebrané krve

Na operačním sále může být takto odebraná krev při běžné teplotě maximálně 8 hodin. Není třeba ji zapisovat do transfuzního deníku. Delší skladování vyžaduje uložení při teplotě 2-8 °C v chladicím zařízení s kontrolovanou teplotou. Takto skladovaná krev se musí podat do 24 hodin od odběru a musí být řádně označena iniciálami pacienta.

Opustí-li takto odebraná krev operační sál, stává se klasickým transfuzním přípravkem s veškerými požadavky na podání transfuze. Po zástavě krvácení nebo dosažení transfuzního triggeru vracíme krev v opačném pořadí než byla odebrána, Akutní normovolemická hemodiluce je levná a bezpečná metoda snížení množství podaných krevních derivátů. Navzdory tomu je zatím málo využívaná, přestože je snadné ji zavést do rutinní praxe.


SOUHRN

Předoperační odběr vlastní krve pacienta s sebou přináší mnohem méně rizik než podávání alogenní (cizí) krve. Mezi nejčastější rizika při podání cizí krve patří přenos infekcí, hemolytické komplikace a imunosupresivní účinky. Na urologickém sále jsme začali odebírat hemodiluci u pacientů, u kterých se předpokládalo, že krevní ztráta při operaci bude větší než 1000 ml, tzn. u radikálních prostatektomií a radikálních cystektomií.

SUMMARY

Retransfusion of own blood that had been removed from the patient before surgery poses much less risks than transfusion of allogenic blood. The most common risks when administering other person’s blood are infections, hemolysis and immuno-suppression. In the urology operating room we started removing blood from patients who were going to undergo radical prostatectomy or radical cystectomy, because the blood loss during these surgeries may be more than 1000 ml.


O autorovi: Šárka Holásková, MUDr. Marek Fencl, MUDr. Pavel Nohel, Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN u sv. Anny, Brno (sarka.holaskova@fnusa.cz)

Akutní normovolemická hemodiluce u urologických operací
Ohodnoťte tento článek!