Akutní normovolemická hemodiluce v praxi

10. 12. 2008 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Tzv. beztransfuzní perioperační medicína je soubor postupů, jejichž cílem je snížit spotřebu homologní krve a tím omezit rizika plynoucí z její aplikace. Mezi tyto postupy patří mimo jiné užití erytropoetinu ke korekci předoperační anemie, plánované autotransfuzní dárcovství, užití neuroaxiálních blokád k anestezii, užití cell saveru nebo rekuperace, řízené hypotenze a v neposlední řadě také použití akutní normovolemické hemodiluce.


SUMMARY

The goal of no transfusion perioperative medicine is to decrease the need for homologous blood and thus limit the risks associated with transfusions. The methods are using erythropoietin to correct preoperation anemia, planned autotransfusion, using neuroaxial blocks for anesthesia, using the cell saver or recuperation, controlled hypotension and normovolemic hemodilution.

Akutní normovolemická hemodiluce (ANH) je metoda autologního dárcovství, při níž je krev operovaného odebrána těsně před operací a je nahrazena náhradními roztoky koloidů anebo krystaloidů k udržení normovolemie. Takto získaná autotransfuze je retransfundována optimálně po zastavení největšího chirurgického krvácení.Podstatou této metody je fakt, že při postupném snižování hematokritu (HTC) za normovolemie dodávka kyslíku do tkání nejprve mírně stoupá, dosahuje vrcholu při asi 30 % HTC a zůstává ve fyziologických mezích do 20 % HTC.

Současně klesá viskozita krve, dochází k vazodilataci, koronarodilataci, redukci afterloadu a vzestupu srdečního výdeje. Tímto mechanismem je za předpokladu udržení normovolemie zachována dostatečná dodávka kyslíku do tkání. Tato metoda je finančně nenákladná (asi 150 Kč na jeden odběrový vak) s minimální časovou potřebou, bez nebezpečí spojených s homologním podáním krve (rizika infekční, imunologická, fyzikální a chemická) a bez nebezpečí administrativních chyb. Akutní normovolemická hemodiluce (ANH) je indikována při předpokládané ztrátě nad 20 % celkového objemu krve (tj. 1000 až 1500 ml) během operačního zákroku.

Kontraindikace ANH

ANH je kontraindikována, pokud je předoperační hladina Hb pod 120 g/l za normovolemie, jsou-li abnormality v EKG (ischemie, změny v ST úseku, ejekční frakce pod 50 %, nestabilní AP), při stenóze karotid či aortální chlopně III. a IV. typu, při zjevné levostranné nedostatečnosti, těžké restrikční nebo obstrukční plicní chorobě, poruchách funkce ledvin, neléčené hypertenzi, těžkých jaterních poruchách, koagulačních poruchách (prodloužení APTT, Quickova testu, trombocyty

U zdravých pacientů se neočekávají žádné komplikace ani při velmi nízkých hodnotách Hb, pokud je udržena normovolemie. V některých případech se objeví tachykardie, ischemie myokardu nebo mozku, poruchy koagulace nebo infekční komplikace.

Praktické provedení ANH

Základním předpokladem je kvalitní žilní přístup, dostatečné personální a přístrojové možnosti monitorace. ANH je zahájena před nebo bezprostředně po úvodu do anestezie v době do vzniku znatelných krevních ztrát z operačního pole po předchozím bed side vyšetření hladiny Hb. Krev je odebrána do standardních odběrových vaků s přídavkem antikoagulancia a konzervačního roztoku. Jehlu transfuzního vaku napojíme přes zakončovací zátku s gumovou částí (Combi stopper) a pomalým spádem odebereme vypočtené množství krve, množství sledujeme pomocí digitální váhy. Objem jednoho vzorku/vaku by měl dosáhnout 450 mg (+/- 10 %). Vak se zasvorkuje pomocí speciálních kleští a svorek.

Cílový Hb při izovolemickém odběru je 100 g/l, jeho koncentrace klesá asi o 10 g/l na jednu odebranou jednotku. Retransfuzní hodnota Hb je 70 až 80 g/l. Vaky je nutné označit identifikačním štítkem pacienta a eventuálně pořadovým číslem odběru. Odběr je proveden za dodržování podmínek sterility. Je možné ho provést z centrální nebo periferní kanyly (G 14-18) a po propláchnutí lze žilní vstup znovu použít.

Odebraná krev je skladována při pokojové teplotě za občasného promíchání (zachování funkce destiček). Takto odebraná krev může být uchována maximálně 6 hodin, poté musí být buď retransfundována nebo zlikvidována. Při odběru více jednotek je první odebraná jednotka nejbohatší na erytrocyty, trombocyty, bílkoviny a koagulační faktory, a proto je podána jako poslední. Všechny konzervy z ANH jsou optimálně odebrány a retransfundovány stejným lékařem. Po výkonu pacientovi standardně monitorujeme EKG, TK, SpO2, hodinovou diurézu, intermitentně CVP, bed side Hb. U rizikových pacientů měříme ještě intraarteriální tlak, S-G katétr, provádíme ST analýzu EKG a odebíráme krev na KO, celkovou bílkovinu, albumin, laktát a ABR.

Závěr

Metoda akutní normovolemické hemodiluce nachází v současné praxi široké využití v řadě operačních oborů. Poskytuje totiž možnost vyhnout se podání alogenní krevní transfuze a tím eliminovat rizika z ní vyplývající. Současně je tato metoda výrazně finančně levnější a její přínos je tak i ekonomický.

Literatura
Anestezie. Larsen, R. Praha, Grada 2004.
British Committee For Standards in Hematology Blood Transfusion Task Force Naper J. A. F. et al. Guidelines for autologous transfusion II. Perioperative haemodilution and cell salvage.

Bc. Blanka Kvasnicová, Magda Křížová, MUDr. Petr Kříž, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, VFN Praha (BlankaR@seznam.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?