Akutní selhání transplantované ledviny

V článku pojednáváme o případu pacientky, u které došlo 28 let po transplantaci ledviny během několika dní k selhání funkce transplantované ledviny.

SUMMARY

The article is about a patient who 28 years after kidney transplant suffered failure of the transplanted kidney.

První úspěšná transplantace ledviny v Československu byla provedena v roce 1966 v nynějším IKEM v Praze. Dnes s rozvojem výzkumu v imunologii a léků na potlačení imunity je transplantace ledviny již standardní léčbou.

Komplikace u transplantované ledviny mohou vzniknout kdykoli po dobu funkce ledviny. Všichni transplantovaní pacienti jsou pravidelně sledováni v nefrologické ambulanci a jsou poučeni, že mají v případě zdravotních problémů kontaktovat koordinátorku lůžkového oddělení Kliniky nefrologie.

Kazuistika

61letá pacientka s chronickou hepatitidou B, která byla 28 let po transplantaci ledviny, telefonicky kontaktovala koordinátorku lůžkového oddělení Kliniky nefrologie kvůli přetrvávajícím průjmům, jiné potíže neuváděla. Od praktického lékaře dostala symptomatickou medikaci, nefrolog nedoporučil vysazovat imunosupresi. Pacientka byla poučena, že má volat za dva dny a v případě zhoršení stavu dříve. Za dva dny volal manžel, že se paní přitížilo, byla dušná, měla otoky DK a víček, nemočila a zvracela. Po telefonické domluvě se pacientka dostavila k vyšetření na ambulanci a lékař se ji rozhodl hospitalizovat.

Lékařská anamnéza

Pacientka byla přijata na Kliniku nefrologie IKEM pro anurii, průjmovité stolice, nechutenství, hmotnostní přírůstek 11 kg, otoky po kolena, klidově dušná. Výška 170 cm, váha 96,5 kg, TK 140/100 mmHg, P 61/min. Biochemické vyšetření odhalilo selhání štěpu: sérový kreatinin 1004 µmol/l, urea 38,9 mmol/l, K 5,4 mmol/l.

Sonografické vyšetření břicha a transplantované ledviny prokázalo hydronefrózu a hepatopatii. Echokardiografie byla bez významného nálezu. Nemocná byla léčena imunosupresivy (Imuran, Prednison), antihypertenzivy (Enap), nesteroidními antirevmatiky (Anopyrin), hypolipidemiky (Sortis), hepatoprotektivy (Essentiale) a virostatiky (Zeffix, Hespera).

Ošetřovatelská anamnéza při příjmu

Pacientku jsme přijali na standardní lůžko, spolupracuje, nedoslýchavá, používá naslouchátko, somnolentní, odpovídá jednoslovně, orientovaná, chodící s doprovodem, bez bolesti. Stěžuje si na nechutenství a průjem, má potíže s močením (již několik dní nemočí), má otoky DK, je klidově dušná.

Průběh hospitalizace

1. den byla pacientka poučena lékařem o nutnosti zavedení hemodialyzační kanyly a provedení hemodialýzy pro vysoké hladiny odpadních látek v krvi. Zavedli jsme PMK, který odváděl minimální množství moče, odebrali jsme krevní vzorky, výtěr z rekta, provedli rtg srdce a plic, sonografii břicha a štěpu s nálezem hydronefrózy a echokardiografii. Ve 20.00 hodin jsme provedli hemodialýzu.

2. den je naplánovaná perkutánní pyelografie s cílem zobrazit vývodní cesty močové a zavedení zevně-vnitřní drenáže (ZVD) do transplantované ledviny. Výkon se provádí na radiologickém pracovišti pod sonograkontrolou v místním znecitlivění. Perkutánní cestou se punktuje ledvinná pánvička štěpu a zavede se drén do močovodu, drén je vyveden na povrch kůže a fixován.

Po výkonu je pacientka uložena na pokoj intenzivní péče, kde je monitorována. Spolupracuje, je orientovaná, spavá, klidový režim na lůžku, oběhově stabilní, TK 110/70 mmHg, P 80/min, saturace kyslíkem 97 až 99 % na vzduchu, bez zvýšené TT. ZVD je napojena na sběrný sáček, pacientka okamžitě začíná močit 200 až 300 ml/hod. Pozorujeme hematurii s koaguly, proto proplachujeme drenáž každé 2 hodiny 5 ml FR.

Medikace: ATB Tazocin 4,5 g a 8 h i. v., Hydrocortison 100 mg a 8 h i. v., Helicid 20 mg a 12 h i. v., Hylak gtt. 3krát denně p. o., imunosuprese dočasně vysazena, parenterální výživa Aminomix 1500 ml, Intralipid 250 ml, 1 amp. Multibionta, 1 amp. Adamel, Actrapid 50 j. v 50 ml FR i. v.kontinuálně podle glykemií. Dieta šetřící s omezením cukrů. Diuréza u pacientky za 18 hodin po zavedení ZVD je 4360 ml. Další dialýza proto není indikována.

5. den klesá sérový kreatinin na 118 µmol/l, urea 11,8 mmol/l, pacientka má stále zavedenu dialyzační kanylu, odstraněn PMK, nemočí přirozenou cestou, moč odchází ZVD, rehabilituje, chodí, soběstačná, dopomoc vyžaduje pouze při provádění hygieny.

Medikace: zpět perorální chronická medikace, ATB Tazocin 4,5g a 8 h i. v., pro trvající průjem Hylak gtt. 3krát denně, Imodium, inzulin podle glykemie s. c., dieta s omezením cukrů a bílkovinné přídavky pro nízkou hodnotu sérového albuminu.

6. den je pacientka přeložena na standardní pokoj, je soběstačná. Z medikace má stále ATB i. v., ZVD, sérový kreatinin klesá na 104 µmol/l. 10. den se provádí nástřik ZVD a pyelografie s nálezem stenózy mezi ledvinnou pánvičkou a ureterem. V plánu je postupné uzavírání drenáže. 18. den je provedeno kontrolní sonografické vyšetření s nálezem dobře prokrveného štěpu, s mírně naplněným dutým systémem, bez dilatace při zavřené ZVD.

19. den pacientku propouštíme do domácího ošetřování. Koordinátorka seznámila pacientku s možnými komplikacemi a poučila ji, jak doma pečovat o ZVD. Současně ji vybavila pomůckami (sterilní čtverce, zátky, náplasti, aqua pro injectione, stříkačky, jehly, dezinfekce, trojcestný kohout, spojka, močový sáček). Pacientka močí přirozenou cestou, ZVD je uzavřena. Za měsíc po propuštění se pacientka dostaví k provedení kontrolního nástřiku ZVD.

1 měsíc po propuštění je pacientce proveden kontrolní nástřik ZVD, kde se zobrazila stenóza distálního neoureteru a pelviureterálního přechodu a je provedena balonková dilatace. Je ponechána pojistná ZVD a naplánována další kontrola s nástřikem za 2 měsíce. Pacientka močí přirozenou cestou, hodnoty sérového kreatininu jsou 83 µmol/l.

4 měsíce po zavedení ZVD je pacientce proveden kontrolní zobrazovací nástřik s nálezem dobře průchodného ureteru a drén je odstraněn.

Ošetřovatelské diagnózy

1. Hyperhydratace z důvodu selhání transplantované ledviny projevující se dušností a otoky. 2. Porucha vědomí z důvodu urémie projevující se somnolencí. 3. Dušnost z důvodu hyperhydratace projevující se nutností zvýšené polohy. 4. Snížená soběstačnost z důvodu poruchy vědomí projevující se nutností dopomoci při sebeobsluze. 5. Ztížená komunikace z důvodu nedoslýchavosti projevující se opakovanými dotazy. 6. Porucha vyprazdňování moči z důvodu selhání transplantované ledviny projevující se anurií. 7. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedených invazivních vstupů. 8. Strach z důvodu nejistoty vývoje zdravotního stavu. 9. Průjem z důvodu metabolické poruchy. 10. Nechutenství z důvodu metabolické poruchy. 11. Porucha přijetí vlastního vzhledu z důvodu přechodného zavedení ZVD projevující se slovně.

Závěr Pozdní stenóza močovodu transplantované ledviny představuje vzácnou komplikaci, na kterou je třeba pomýšlet při jinak nevysvětlitelném náhlém zhroucení funkce štěpu. Ultrazvukové vyšetření významně pomůže diagnostice, perkutánní pyelografie diagnózu potvrdí a ZVD nebo vnitřní stent představují terapeutické řešení.

Literatura
zdravotnická dokumentace pacientky;
Nefrologie-minimum pro praxi. 1. vydání Teplan, V. Praha, Triton, 2001
Kapesní průvodce zdravotní, sestry Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. Praha,Grada Publishing, 1996.
www.transplant.cz, www.transplantace.eu, www.kst.cz

Bc. Alena Halajová Klinika nefrologie Transplantačního centra, IKEM, Praha Hana Maňásková Klinika nefrologie Transplantačního centra, IKEM, Praha (halajova.alena@seznam.cz) (hana.manaskova@ikem.cz)

Ohodnoťte tento článek!